Anda di halaman 1dari 19

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Panduan Pelayanan Ruang
Tindakan Puskesmas Grabagan. Panduan ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan pelayanan di Ruang
Tindakan Puskesmas Prambontergayang.
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas salah satunya terdiri
dari Pelayanan Ruang Tindakan di Puskesmas, dimana dalam proses
pelaksanaannya membutuhkan perencanan dan persiapan yang baik mulai data dari
survey yang dilakukan pada masyarakat untuk melihat permasalahan di wilayah kerja
dan tindak lanjut dari hasil survey tersebut.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih
dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Panduan
Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah dalam pelaksanaan Pelayanan di
Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang.

Pambontergayang,03April2017
KepalaPuskesmas Prambontergayang

dr.ALVI CHOMARIYATI

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page i


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i


DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii
BAB I DEFINISI .................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................... 2
BAB III TATA LAKSANA ...................................................................................... 3
BAB IV DOKUMENTASI....................................................................................... 4

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page ii


BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan
penyakit serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan
standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan gawat darurat di ruang tindakan merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar
dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar,
sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,
selama perjalanan ke fasilitas pelayanan kesehatan maupun di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Ruang Tindakan perlu dibuat standar
pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien Ruang Tindakan
Puskesmas Prambontergayang.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka, dalam melakukan pelayanan gawat
darurat di Ruang Tindakan harus berdasarkan standar pelayanan Ruang Tindakan
Puskesmas Prambontergayang.
Pelayanan Ruang Tindakan harus dikemas dalam bentuk informasi yang jelas,
lengkap dan mudah dipahami bagi semua yang terlibat dalam kegiatan (pimpinan
sampai staf pelaksana/ pendukung) sehingga dapat dipakai untuk melakukan koreksi
(bila diperlukan) atau penyesuaian kegiatan atau bahkan juga replaning. Hasil
Pelayanan dipakai sebagai dasar tindakan manajemen, mulai dari penjaminan kegiatan
tetap pada tracknya sampai pada tindakan koreksi dan/ atau penyesuaian.

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 3


B. LANDASAN HUKUM

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan


Masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02./MENKES/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Buku Standart Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Tahun 2013

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 4


BAB II
RUANG LINGKUP
A. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan Ruang Tindakan meliputi :
1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat) bila tidak
mendapat pertolonngan secepatnya
2. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
- Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
- Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Ruang Tindakan
Adalah unit pelayanan di Puskesmas Prambontergayang yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin.

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 5


2. Triase
Adalah pengelompokan korban yang berdasarkan atas berat ringannya trauma /
penyakit serta kecepatan penanganan / pemindahannya.
3. Prioritas
Adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.
4. Survey Primer
Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam
jiwa.
5. Survey Sekunder
Adalah melengkapi survei primer dengan mencari perubahan – perubahan
anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat perubahan
fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak segera diatasi.
6. Pasien Gawat darurat
Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan
terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.

7. Pasien Gawat Tidak Darurat


Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
misalnya kanker stadium lanjut
8. Pasien Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak mengancam nyawa
dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal.
9. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Misalnya pasien dengan ulcus tropium , TBC kulit , dan sebagainya
10. Kecelakaan ( Accident )
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya
mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulkan cedera fisik, mental dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
1. Tempat kejadian :
 Kecelakaan lalu lintas
 Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
 Kecelakaan di lingkungan pekerjaan
 Kecelakaan di sekolah
 Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya : tempat rekreasi,
perbelanjaan, di area olah raga, dan lain – lain.

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 6


2. Mekanisme kejadian
Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik karena
efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi.
3. Waktu kejadian
a. Waktu perjalanan ( travelling / transport time )
b. Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain.

11. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan.
12. Bencana
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia
yang mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia, kerugian harta benda,
kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan
gangguan terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang
memerlukan pertolongan dan bantuan.
Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah
satu system / organ di bawah ini, yaitu :
1. Susunan saraf pusat
2. Pernafasan
3. Kardiovaskuler
4. Hati
5. Ginjal
6. Pancreas
Kegagalan ( kerusakan ) System / organ tersebut dapat disebabkan oleh :
1. Trauma / cedera
2. Infeksi
3. Keracunan ( poisoning )
4. Degerenerasi ( failure)
5. Asfiksi
6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of water and
electrolit)
7. Dan lain-lain.

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 7


Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan
hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat, sedangkan kegagalan
sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lama.
Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
(PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh :
1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2. Kecepatan meminta pertolongan
3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan
a. Ditempat kejadian
b. Dalam perjalanan ke rumah sakit
c. Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit

C. KUALIFIKASI SUMBERDAYA MANUSIA


Pola ketenagaan dan kualifikasi Sumberdaya Manusia Ruang Tindakan adalah :
Nomor Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan
Formal
1 Kepala Puskesmas / Dokter Dokter Umum Bersertifikat
Ruang Tindakan BLS/ACLS/PPGD/Kursus
Dasar Elektrokardiografi
2 Penanggung Jawab UKP D III APN/CTU/ Manajemen
Kefarmasian dan Keperawatan Asfeksi/ABPK
Laboratorium
3 Koordinator Pelayanan D III Bersertifikat BLS/BCLS
Ruang Tindakan Keperawatan
4 Pelaksana Pelayanan D III Bersertifikat BLS/BCLS
Ruang Tindakan Keperawatan

D. Distribusi Ketenagaan

Pola pengaturan ketenagaan Ruang Tindakan yaitu :


a. Untuk Dinas Hari kerja :
yang bertugas sejumlah 3 ( Tiga ) orang dengan standar minimal bersertifikat BLS
Kategori :
1 orang Dokter
1 orang Koordinator pelayanan
1 orang Pelaksana pelayanan

E. STANDART FASILITAS

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 8


1. Fasilitas
Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang berlokasi di gedung utama yang
terdiri dari ruangan Triase sekaligus ruang tindakan bedah atau non bedah dan ruangan
observasi jadi satu ruangan.
Ruang Tindakan terdiri dari 1 ( satu ) tempat tidur tindakan bedah, Tindakan
observasi terdiri dari 1 ( satu ) tempat tidur

2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Ruang tindakan mengacu kepada Buku Standart
Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Tahun 2013 untuk penunjang kegiatan pelayanan terhadap pasien di Ruang Tindakan .
a. Alat – alat untuk Ruang Tidakan :
1. Resusitator ( 1 set )
2. Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 2 set )
3. Spuit semua ukuran ( masing – masing 10 buah )
4. Infus set anak/dewasa ( 5 / 5 buah )
5. Brandcard fungsional diatur posisi trendelenberg, ( 1 buah )
6. Brandcard, ada gantungan infus & penghalang ( 1 buah )
7. Gunting besar (1 buah )
8. Monitor EKG ( 1 buah )
9. Stetoskop ( 3 buah )
10. Tensi meter ( 1 buah )
11. Thermometer ( 1 buah )
12. Tiang Infus ( 1 buah )
13. Nebuliser Set ( 1 Buah )
14. Kursi roda ( 1 Buah )
15. Almari alat ( 1 Buah )

b. Alat – alat untuk ruang tindakan bedah


1. Bidai segala ukuran untuk tungkai, lengan, ( set )
2. Verban segala ukuran :
- 4 x 5 cm ( 5 buah )
- 4 x10 cm ( 5 buah )
3. Hecting set ( 2 set )
4. Benang – benang / jarum segala jenis dan ukuran:
- Cat gut 3/0 ( 3 buah )
- Silk Black 3/0 ( 1 buah )
- Jarum ( 1 set )
5. Lampu sorot ( 1 buah )
6. Kassa ( 1 tromel )

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 9


7. Cirkumsisi set ( 1 set )
8. Ganti verban set ( 1 set)
9. Neck colarset (1set)
10. Spekulum hidung ( 2 buah )
11. Spuit sesuai kebutuhan
- 5 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
12. Infus set ( 5 buah )
13. Dower Catheter segala ukuran
- Nomer 18 ( 1 buah )
14. Emergency lamp ( 1 buah )
15. Stetoskop ( 1 buah )
16. Tensimeter ( 1 buah )
17. Thermometer ( 1 buah )
18. Tiang infus ( 1 buah )

c. Alat – alat untuk ruang tindakan non bedah :


1. Urine bag ( 1 buah )
2. Otoscope ( 1 buah )
3. Nebulizer ( 1 buah )
4. Mesin EKG ( 1 buah )
5. Infus set ( 1 buah )
6. IV catheter semua nomer ( 1 set )
7. Spuit sesuai kebutuhan :
- 1 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
- 5 cc ( 5 buah )
- 10 cc ( 5 buah )
8. Tensimeter ( 1 buah )
9. Stetoskop ( 1 buah )
10. Thermometer ( 1 buah )
11. Tiang infus ( 1 buah )

d. Alat – alat untuk ruang observasi


1. Tensi meter ( 1 buah )
2. Oxygen lengkap dengan flow meter ( 1 buah )
3. Termometer ( 1 buah )
4. Stetoskop ( 1 buah )
5. Standar infus ( 1 buah )
6. Infus set ( 1 set )

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 10


7. IV catheter segala ukuran ( 1 set )
8. Spuit sesuai kebutuhan
- 1 cc ( 5 buah )
- 2.5 cc ( 5 buah )
- 5 cc ( 5 buah )
- 10 cc ( 5 buah )

e. Alat – alat dalam Kotak emergency / anaphilaktik syock


1. Obat Life saving terlampir pada standar obat UGD RSSS
1.Epineprin 2 ampul
2.Dexamethason 2 ampul
3.Dippenhidramin 2 ampul
4.Aminopilin 2 ampul
5.Sulfasantropin 2 ampul

2. Alat – alat kesehatan


Spuit sesuai kebutuhan :
1. - 1 cc ( 2 buah )
2. - 2.5 cc ( 2 buah )
3. - 5 cc ( 2 buah )

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 11


III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN


I. Petugas Penanggung Jawab
 Petugas Loket
 Petugas Ruang Tindakan
II. Perangkat Kerja
 Status Medis pasien
III. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Ruang Tindakan
1. Pasien yang masuk Ruang Tindakan adalah pasien datang sendiri atau pasien rujukan
2. Petugas Ruang Tindakan menerima pasien yang datang dan melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada pasien.
3. Keluarga pasien melakukan pendaftaran ke loket pendaftaran untuk mendapatkan kartu
status pasien jika datang pada jam dinas
4. Sebagai bukti pasien sudah mendaftar di bagian administrasion akan memberikan
status untuk diisi oleh petugas Ruang Tindakan yang bertugas.
5. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan pertolongan
di Ruang tindakan , sementara keluarga / penanggung jawab melakukan pendaftaran di
bagian loket
B. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE
Petugas Penanggung Jawab
- Dokter jaga dan Petugas Ruang Tindakan
Perangkat Kerja
- Stetoscope
- Tensimeter
- Status medis
I. Tata Laksana Pelayanan Triase Ruang Tindakan
Kategori triase
Kegawatan pasien berdasarkan skala triase :
a. Segera - Immediate (Warna Merah)
b. Tunda - Delayed (Warna Kuning)
c. Minimal (Warna Hijau)
d. Expectant (Warna Hitam)

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 12


Segera - Immediate

Pasien mengalami cedera mengancam kiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera.

Tunda - Delayed
Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera.

Minimal
Pasien mendapat edera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari
pertolongan.

Expectant
Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meskipun mendapat
pertolongan.

Alur proses triase


a. Pasien datang diterima petugas UGD
b. Di ruang triase dilakukan anamneses dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat dan mencatat
waktu datang pasien.
c. Bila jumlah penderita/ korban melebihi kapasitas ruangan UGD, maka triase
dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan UGD)
d. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dan mendapatkan prioritas
pelayanan dengan urutan warna merah, kuning, hijau, hitam:
e. Pasien kategori triage merah dapat langsung diberikan pengobatan di ruang
tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut pasien dapat
dirujuk ke rumah sakit setelah dilakukan stabilisasi.
f. Pasien kategori triage kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien kategori
triage merah selesai ditangani.
g. Pasien kategori triage hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan atau bila
memungkinkan dapat dipulangkan.
h. Pasien kategori triage hitam jika sudah dinyatakan meninggal dikembalikan
keluarga.

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 13


1. Pasien / keluarga pasien mendaftar ke bagian loket
2. Dokter jaga dan petugas Ruang Tindakan melakukan pemeriksaan pada pasien
secara lengkap dan menentukan prioritas penanganan.
3. Prioritas pertama ( I, tertinggi, emergency ) yaitu mengancam jiwa / mengancam fungsi
vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi
4. Prioritas kedua ( II, medium, urgent ) yaitu potensial mengancam jiwa / fungsi vital, bila
tidak segera ditangani dalam waktu singkat akan membahayakan nyawa. Penanganan
dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah / non
bedah
5. Prioritas ketiga ( III, rendah, non emergency ) yaitu memerlukan pelayanan biasa, tidak
perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan
diruang non bedah

C. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT

I. Petugas Penangung Jawab


- Dokter jaga dan Petugas Ruang Tindakan
II. Perangkat Kerja
- Formulir Persetujuan atau penolakan Tindakan
III. Tata Laksana Informed Consent
1. Dokter jaga dan petugas Ruang tindakan yang sedang bertugas menjelaskan
tujuan dari pengisian informed consent pada pasien / keluarga pasien disaksikan oleh
perawat
2. pasien menyetujui, informed consent diisi dengan lengkap disaksikan oleh perawat.
3. Setelah diisi dimasukkan dalam status medik pasien.
D. TATA LAKSANA TRANSPORTASI PASIEN
I. Petugas Penanggung Jawab
- Perawat Ruang tindakan
- Supir Ambulance
II. Perangkat Kerja
- Ambulance
- Alat Tulis
III. Tata Laksana Transportasi Pasien ruang Tindakan
1. Bagi pasien yang memerlukan penggunaan ambulance Puskesmas Prambontergayang
sebagai transportasi, maka perawat unit terkait menghubungi Petugas
2. Perawat Ruang Tindakan menuliskan data-data / penggunaan ambulan (nama
pasien ruang tindakan, waktu penggunaan & tujuan penggunaan )

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 14


3. Perawat Ruang Tindakan menghubungi bagian / supir ambulance untuk menyiapkan
kendaraan
4. Perawat menyiapkan alat medis sesuai dengan kondisi pasien.
5. Perawat menghubungi IGD Rumah sakit yang bekerjasama dengan Puskesmas
Prambontergayang untuk melaporkan kondisi pasien yang akan dirujuk
6.
E. TATA LAKSANA PELAYANAN FALSE EMERGENCY
I. Petugas Penanggung Jawab
 Perawat Ruang Tindakan
 Dokter jaga
II. Perangkat Kerja
 Stetoscope
 Tensi meter
 Alat Tulis
III. Tata Laksana Pelayanan False Emergency
1. Pasien / keluarga pasien mendaftar dibagian loket
2. Dilakukan triase untuk penempatan pasien diruang non bedah
3. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga
4. Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada keluarga / penanggung jawab
5. Bila perlu dirawat / observasi pasien dianjurkan kebagian loket.
6. Bila tidak perlu dirawat pasien diberikan resep dan bisa langsung pulang
7. Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali sesuai dengan saran dokter

F.TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM


I. Petugas Penanggung Jawab
 Perawat Ruang Tindakan
 Petugas rekam medis
 Dokter jaga
II. Perangkat Kerja
 Formulir Visum Et Repertum
III. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum
1. Petugas menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak kepolisian
2. Surat permintaan visum et repertum diserahkan kebagian rekam medik
3. Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien kepada dokter jaga yang
menangani pasien terkait
4. Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka lembar yang asli
diberikan pada pihak kepolisian

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 15


G. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )

I. Petugas Penanggung Jawab


 Dokter jaga
II. Perangkat Kerja
 Senter
 Stetoscope
 EKG
 Surat Kematian
III. Tata Laksana Death On Arrival ( DOA )
1. Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga sudah menyatakan
meninggal, maka dilakukan perawatan jenazah
2. Dokter jaga membuat surat keterangan meninggal
3. Jenazah dipindahkan / diserah terimakan kepada keluarga

H. TATA LAKSANA SISTIM RUJUKAN


I. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter jaga
 Perawat Ruang Tindakan
II Perangkat Kerja
 Ambulance
 Formulir persetujuan tindakan
 Formulir rujukan
III Tata Laksana Sistim Rujukan Ruang Tindakan
1. Alih Rawat
 Perawat menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk
 Dokter jaga memberikan informasi pada dokter jaga rumah sakit rujukan mengenai
keadaan umum pasein
 Bila tempat telah tersedia di rumah sakit rujukan, perawat UGD menghubungi Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan Puskesmas Prambontergayang dan ambulan 118
sesuai kondisi pasien
2. Pemeriksaan Diagnostik
 Pasien / keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan pemeriksaan
diagnostik, bila setuju maka keluarga pasien harus mengisi informed consent
 Perawat menghubungi rumah sakit rujukan
3. Spesimen
 Pasien / keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan specimen
 Bila keluarga setuju maka harus mengisi inform consent
 Dokter jaga mengisi formulir pemeriksan, dan diserahkan kepetugas laboratorium
 Petugas laboratorium melakukan rujukan ke laboratorium yang dituju

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 16


BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen-dokumen yang diperlukan dalam Ruang Tindakan berupa :


1. SK Jenis layanan
2. SK MOU Rujukan dengan Rumah Sakit
3. SK Triase
4. SK Uraian Tugas
5. SK Pendelagasian Wewenang di Puskesmas Prambontergayang
6. SK Peresepan , pemesanan dan pengelolaan obat
7. SK Penyimpanan Obat,alat dan bahan habis pakai
8. SK Penyediaan Obat Emergency di unit kerja
9. SK Penyimpanan Obat Emergency di unit kerja
10. SK Alur Pelayanan
11. SK Standart Pelayanan klinis
12. SK Pengkajian Awal Klinis
13. SK Penanganan Pasien Gawat Darurat
14. SK Pemberian Cairan Intra Vena
15. SK Penanganan Pasien Beresiko Tinggi
16. SK Informed Consent
17. SK Asuhan Keperawatan
18. SK Rujukan
19. SK Rujukan Pasien Emergency
20. SK Sterilisasi
21. SK Pemeliharaan Peralatan
22. SK Pengendalian dan Pembuangan Bahan Berbahaya
23. SK Menilai Kepuasan Pelanggan
24. SK KDT, KTC, KPC, KNC
25. SK.Manajemen Resiko
26. SK Indikator Mutu Layanan Klinis
27. SK Visum ER
28. KMK Nomor HK.02.02./MENKES/514/2015 Tentang panduan Praktik Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 17


31. Buku Standart Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Tahun 2013
32. Panduan Pelayanan Ruang Tindakan
33. Panduan Triase
34. SOP Tindakan di Ruang Tindakan
35. SOP Triase
36. SOP Alur Pelayanan
37. SOP Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan Obat
38. SOP Penyipanan Obat, Alat dan Bahan habis Pakai
39. SOP Penyediaan Obat Emergency di unit kerja
40. SOP Penyimpanan Obat Emergency di unit kerja
41. SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
42. SOP Pemberian cairan Intra Vena
43. SOP Informed Consent
44. SOP ASuhan Keperawatan
45. SOP Rujukan
46. SOP VET
47. SOP Sterilisasi
48. SOP Pemeliharaan Peralatan
49. SOP Pengendalian dan Pembuangan Bahan Berbahaya
50. SOP Kepuasan Pelanggan
51. SOP Manajemen Resiko
52. Form Kosong Rekam Medis Pasien Ruang Tindakan
53. Form Persetujuan dan Penolakan Tindakan
54. Form Register Kunjungan Ruang Tindakan
55. Form Rujukan
56. Form Persetujuan dan Penolakan Rujukan
57. Register Rujukan External
58. Form Rujukan Internal
59. Register Rujukan Internal
60. Form Rujukan Laborat
61. Register Laborat
62. Form Visum Et R
63. Register VET
64. Form Manajemen resiko Ruang Tindakan
65. Register manajemen Resiko
66. Form Indikator Mutu Ruang Tindakan
67. Register Indikator Mutu Ruang Tindakan
68. Form Laporan Bulanan
69. Register lapora bulanan

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 18


70. Form Permintaan, penerimaan dan pemakaian obat serta bahan habis pakai
71. Register Permintaan, penerimaan dan pemakaian obat serta bahan habis pakai
72. Form Penggunaan Oxygen
73. Register Penggunaan Oxygen
74. Form Sterilisasi Alat Medis
75. Register Sterilisasi Alat Medis
76. Form Kalibarasi Alat medis
77. Register kalibarasi alat medis
78. Daftar Inventaris Medis dan non Medis
79. Kartu Inventaris Ruang Tindakan
80. Form Pengolahan dan pembuangan limbah medis
81. Register pengolahan dan pembuangan limbah medis

Pedoman Pelayanan Ruang Tindakan Puskesmas Prambontergayang Page 19