Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la menopausia

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Revisión de literatura actual hasta: enero 2018. | Este tema fue actualizado por última vez: 20 de octubre de 2017.

INTRODUCCIÓN - La menopausia natural se define como el cese permanente de los períodos menstruales, determinado
retrospectivamente después de que una mujer haya experimentado 12 meses de amenorrea sin ninguna otra causa patológica o
fisiológica obvia. Ocurre a una edad mediana de 51,4 años en mujeres normales y es reflejo de una depleción folicular ovárica
completa o casi completa, con hipoestrogenemia resultante y altas concentraciones de hormona folículo estimulante (FSH) ( figura
1).) La menopausia antes de los 40 años se considera anormal y se conoce como insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica
prematura). La transición a la menopausia, o perimenopausia, ocurre después de los años reproductivos, pero antes de la
menopausia, y se caracteriza por ciclos menstruales irregulares, cambios endocrinos y síntomas tales como bochornos.

Este tema revisará las características clínicas y el diagnóstico de la transición a la menopausia y la menopausia. La fisiología y la
epidemiología de la menopausia, la terapia hormonal posmenopáusica y la insuficiencia ovárica primaria se revisan por
separado. (Consulte "Desarrollo y fracaso ovárico (menopausia) en mujeres normales" y "Terapia hormonal para la menopausia:
beneficios y riesgos" y "Patogénesis y causas de insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" ).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS : la transición menopáusica, o perimenopausia, comienza en promedio cuatro años antes del último
período menstrual (PMF) e incluye varios cambios fisiológicos que pueden afectar la calidad de vida de una mujer. Se caracteriza
por ciclos menstruales irregulares y marcadas fluctuaciones hormonales, a menudo acompañadas de sofocos, trastornos del sueño,
síntomas del estado de ánimo y sequedad vaginal [ 1-6 ] (ver "Síntomas" a continuación). Además, comienzan a ocurrir cambios en
los lípidos y la pérdida ósea, los cuales tienen implicaciones para la salud a largo plazo.

Prácticamente todas las mujeres experimentan la irregularidad menstrual y las fluctuaciones hormonales antes de la menopausia
clínica; hasta el 80 por ciento desarrolla sofocos (el síntoma de la menopausia más común), pero solo del 20 al 30 por ciento busca
atención médica para el tratamiento. (Consulte 'Hot flashes' a continuación).

Gran parte de la información disponible sobre las manifestaciones endocrinas y clínicas de la transición menopáusica proviene de
varios estudios longitudinales de cohortes de mujeres de mediana edad [ 7-19 ], el más grande de los cuales, el Estudio de salud de
la mujer en toda la nación (SWAN) siguió a una cohorte multiétnica, basada en la comunidad, de más de 3000 mujeres de entre 42
y 52 años durante 15 años [ 7,12-14,16,17,20-29 ]. Con base en los datos de los estudios de cohortes, se desarrolló un sistema de
estadificación que ahora se considera como el estándar de oro para caracterizar el envejecimiento reproductivo desde los años
reproductivos hasta la menopausia ( figura 2 ). (Ver 'El sistema de clasificación STRAW' a continuación).

Ciclo menstrual y cambios endocrinos : el ciclo menstrual típico y los cambios hormonales que experimentan las mujeres al pasar
de los años premenopáusicos o reproductivos a los posmenopáusicos incluyen los siguientes ( figura 2 ):

Años reproductivos tardíos : en los últimos años reproductivos antes del inicio de la transición menopáusica, la inhibina B sérica
comienza a disminuir [ 30 ], la hormona estimulante del folículo (FSH) aumenta levemente, los niveles de estradiol se preservan,
pero los niveles de progesterona en la fase lútea disminuyen el potencial de fertilidad comienza a disminuir ( figura 3 ). Los ciclos
menstruales son ovulatorios, pero la fase folicular (la primera mitad del ciclo menstrual antes de que ocurra la ovulación) comienza
a acortarse (por ejemplo, 10 versus 14 días) ( figura 4 ) [ 31]] Las mujeres que tienen dificultades para concebir a menudo buscan
consejo sobre su estado de menopausia durante esta etapa. Aunque existe una variabilidad en la edad en cualquier etapa del
envejecimiento reproductivo, las mujeres generalmente tienen 40 años cuando los ciclos comienzan a
acortarse. (Consulte "Evaluación de la infertilidad femenina", sección "Evaluación de la reserva ovárica" ).

Transición menopáusica / perimenopausia : a medida que el proceso de depleción folicular ovárica continúa en la mitad de la vida
( figura 1 ), las mujeres eventualmente experimentan un cambio en el intervalo intermenstrual. El cambio en el patrón de sangrado,
que se acompaña de fluctuaciones hormonales y una variedad de síntomas, se denomina transición menopáusica, o
perimenopausia, y ocurre en promedio a la edad de 47 años [ 32 ].

Las mujeres generalmente notan primero un alargamiento en el intervalo intermenstrual (en contraste con el acortamiento que
ocurre en los últimos años de la reproducción). El intervalo intermenstrual normal durante los años reproductivos es de 25 a 35
días; durante la transición a la menopausia, esto puede aumentar de 40 a 50 días. Los niveles de FSH en la fase folicular temprana
son altos pero variables ( figura 5 ). La etapa inicial de la transición a la menopausia se conoce como la "transición temprana" en el
sistema de etapas del Taller de Envejecimiento Reproductivo (STRAW), que se describe a continuación ( figura 2 ). (Ver 'El sistema
de clasificación STRAW' a continuación).

Después del alargamiento inicial del intervalo intermenstrual, las mujeres desarrollan cambios más dramáticos en el ciclo menstrual
con ciclos omitidos, episodios de amenorrea y una frecuencia creciente de ciclos anovulatorios ( figura 5 ). Esta etapa se conoce
como la "transición tardía" en el sistema de estadificación STRAW y, por lo general, dura de uno a tres años antes del FMP ( figura
2 ) [ 3 ] (ver "El sistema de clasificación STRAW" a continuación). Es de destacar que no todas las mujeres siguen un patrón de
sangrado "típico". Algunos tendrán episodios de amenorrea intercalados con ciclos ovulatorios cortos que se asemejan a los de la
etapa reproductiva tardía.

Los ciclos más irregulares van acompañados por fluctuaciones más dramáticas en las concentraciones séricas de FSH y estradiol
( figura 5 ). Una muestra de suero al azar puede demostrar niveles altos de FSH y estradiol consistentes con la menopausia, pero
poco después, la FSH y el estradiol pueden regresar al rango premenopáusico normal ( figura 5 ) [ 33 ]. Un estudio informó que una
FSH sérica aleatoria> 25 unidadesinternacionales / L es característica de la transición menopáusica tardía [ 4 ], pero las mediciones
de la FSH sérica durante la transición tardía a la menopausia no se recomiendan de forma rutinaria debido a su
variabilidad. (Ver 'Evaluación' a continuación).

Otros cambios endocrinos en la transición menopáusica incluyen una disminución progresiva de la inhibina B en suero, así como una
disminución en la hormona anti-mülleriana (AMH), otro producto de la célula de la granulosa. Además, el recuento de folículos
antrales ováricos (AFC), definido como folículos que miden de 2 a 10 mm de diámetro en la ecografía transvaginal, disminuye
constantemente a partir de los años reproductivos a través de la posmenopausia. La inhibina B, la AMH y la AFC se han usado para
evaluar la reserva ovárica en el contexto de técnicas de reproducción asistida, pero ninguna está validada para la evaluación del
estado de la menopausia [ 3 ]. (Consulte "Evaluación de la infertilidad femenina", sección "Evaluación de la reserva ovárica" ).

En general, la transición se caracteriza por una disminución gradual del sangrado menstrual [ 20 ]. Sin embargo, algunas mujeres
experimentan sangrado abundante o prolongado, que siempre se ha supuesto que se debe a ciclos anovulatorios y exposición
prolongada al estrógeno sin oposición. Sin embargo, en un informe, la mayor hemorragia ocurrió en mujeres en la última transición
durante los ciclos ovulatorios, que fueron más propensas que los ciclos anovulatorios a asociarse con concentraciones séricas altas
de estradiol [ 34 ]. Las mujeres con obesidad y fibromas uterinos también son más propensas a experimentar sangrado abundante
[ 20 ]. La evaluación y el manejo de hemorragias intensas (> 80 ml) y prolongadas (> 7 días) se revisan por
separado. (Consulte "Manejo del sangrado uterino anormal" ).

Menopausia : después de los años de irregularidad menstrual, las mujeres eventualmente experimentan un cese permanente de
la menstruación. Doce meses de amenorrea se considera que representa la menopausia clínica y se denomina "postmenopausia"
en el sistema STRAW. El FMP se determina retrospectivamente. Aunque la edad media de la menopausia natural es de 51,4 años, el
momento de la menopausia se ve afectado por una serie de factores, incluidos la genética y el tabaquismo, que se revisan por
separado. (Consulte "Desarrollo y fracaso ovárico (menopausia) en mujeres normales", sección sobre "Epidemiología" ).

El aumento de la FSH sérica se mantiene cerca del FMP, luego aumenta durante varios años a niveles en el rango de 70 a
100 unidadesinternacionales / L , seguido de una disminución con el aumento de la edad [ 35,36 ].

Predecir el período menstrual final : poder estimar el momento del FMP tiene mayor importancia que simplemente permitir que
las mujeres sepan cuándo alcanzarán la menopausia, ya que la aceleración de la pérdida ósea y el aumento de los factores de riesgo
cardiovascular ocurren en el año previo al FMP (ver 'Consecuencias a largo plazo de la deficiencia de estrógeno'
a continuación). Datos previos sugirieron que las mujeres que habían experimentado al menos tres meses de amenorrea podrían
esperar su FMP dentro de los próximos cuatro años [ 12 ]. Los investigadores del estudio SWAN ahora han desarrollado un modelo
basado en un nivel sérico actual y uno previo de estradiol y FSH que calcula si una mujer está dentro de uno o dos años de su FMP
o más allá de su FMP [ 37] El modelo deberá ser validado en otra cohorte antes de ser considerado para uso clínico.

También se ha sugerido que el rango de edad en el que eventualmente ocurrirá la menopausia puede calcularse sobre la base de la
edad actual de un individuo y la concentración sérica de AMH [ 38 ]. La adición del índice de masa corporal (IMC) y el tabaquismo
como variables adicionales pueden mejorar la predicción de la edad en la menopausia basada en AMH [ 39 ].

Síntomas : el síntoma característico de la transición a la menopausia / perimenopausia y los años posmenopáusicos tempranos es
el bochorno. Las mujeres pueden experimentar una serie de otros síntomas cuya asociación con la transición menopáusica está bien
establecida, incluida la sequedad vaginal, los trastornos del sueño y la depresión de nueva aparición [ 40 ]. Para otros síntomas,
como dolor en las articulaciones y pérdida de memoria, la asociación con la menopausia es menos clara.

Sofocos - El síntoma más común durante la transición menopáusica y la menopausia son los sofocos (también conocidos como
síntomas vasomotores o sofocos), que ocurren en hasta el 80 por ciento de las mujeres en algunas culturas [ 21,40-42 ]. Sin embargo,
solo aproximadamente del 20 al 30 por ciento de las mujeres buscan atención médica para el tratamiento [ 22,43,44 ]. Algunas
mujeres primero desarrollan sofocos que se agrupan alrededor de la menstruación durante sus últimos años reproductivos, pero
los síntomas son generalmente leves y no requieren tratamiento. Los síntomas se vuelven mucho más comunes durante la transición
menopáusica, con una frecuencia de aproximadamente 40 por ciento en la transición temprana, aumentando a 60 a 80 por ciento
en la transición menopáusica tardía y en los períodos postmenopáusicos tempranos ( figura 2 yfigura 6 ) [ 22,23,32,41,45 ]. Cuando
los sofocos ocurren por la noche, las mujeres generalmente los describen como "sudores nocturnos".

Los bochornos generalmente comienzan cuando la sensación repentina de calor se centra en el tórax superior y la cara que
rápidamente se generaliza. La sensación de calor dura de dos a cuatro minutos, a menudo se asocia con sudoración profusa y,
ocasionalmente, palpitaciones, y algunas veces se acompaña de escalofríos y escalofríos, y una sensación de ansiedad. Los
bochornos usualmente ocurren varias veces al día, aunque el rango puede ser de uno o dos por día hasta uno por hora durante el
día y la noche. Los sofocos son particularmente comunes en la noche. (Ver "sofocos menopáusicos" ).

Más del 80 por ciento de las mujeres que tienen bochornos continuarán usándolas por más de un año. Sin tratamiento, los sofocos
se detienen espontáneamente dentro de los cuatro a cinco años de aparición en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, algunas
mujeres tienen sofocos que persisten durante muchos años, y el 9 por ciento informa síntomas persistentes después de los 70 años.

Una discusión más detallada de la fisiopatología, los factores de riesgo y el tratamiento de los sofocos se encuentra en otros
lugares. (Ver "sofocos menopáusicos" ).

Alteración del sueño : una característica preocupante de los sofocos es que son más comunes por la noche que durante el día y
están asociados con la activación del sueño. Sin embargo, las mujeres experimentan trastornos del sueño, incluso en ausencia de
sofocos. La prevalencia estimada de dificultad para dormir basada en dos estudios de cohortes longitudinales fue de 32 a 40 por
ciento en la transición menopáusica temprana, aumentando a 38 a 46 por ciento en la transición tardía [ 42,46 ].

Los síntomas de ansiedad y depresión también pueden contribuir a las alteraciones del sueño; en un estudio, fueron predictivos de
alteraciones subjetivas del sueño [ 47 ]. Además, las mujeres perimenopáusicas con bochornos tienen más probabilidades de estar
deprimidas [ 48,49 ]. Los trastornos primarios del sueño también son comunes en esta población. En un informe de 102 mujeres de
entre 44 y 56 años que informaron alteraciones del sueño, 54 (53 por ciento) tenían apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas
o ambas [ 47 ].

Por lo tanto, en mujeres peri o posmenopáusicas que informan trastornos del sueño, el tratamiento de los síntomas vasomotores
puede disminuir las alteraciones del sueño, pero esto puede no resolver todos los problemas del sueño, ya que hay muchas otras
cosas que pueden perturbar el sueño, como trastornos del sueño primario, ansiedad y depresión [ 47 ]. (Consulte "Descripción
general del insomnio en adultos" ).

Depresión : varios informes indican que existe un riesgo significativamente mayor de depresión de nueva aparición en las mujeres
durante la transición a la menopausia en comparación con sus años premenopáusicos [ 24,50-56 ]. El riesgo luego disminuye en la
posmenopausia temprana. En un estudio longitudinal dentro de la mujer de ocho años para determinar los factores de riesgo de los
trastornos depresivos, el diagnóstico de depresión tenía 2,5 veces más probabilidad de ocurrir en la transición menopáusica en
comparación con cuando la mujer era premenopáusica (odds ratio [OR] 2,50; IC del 95%: 1,25 a 5,02) [ 54 ].

El papel del estrógeno en el tratamiento de la depresión en mujeres perimenopáusicas se analiza por

separado. (Consulte "Depresión mayor unipolar en adultos: elección del tratamiento inicial" y "Tratamiento de los síntomas de la
menopausia con terapia hormonal", sección sobre "Depresión en mujeres perimenopáusicas" ).

Sequedad vaginal : el revestimiento epitelial de la vagina y la uretra son tejidos dependientes de estrógenos y la deficiencia de
estrógenos provoca el adelgazamiento del epitelio vaginal. Esto resulta en atrofia vaginal (vaginitis atrófica), que causa síntomas de
sequedad vaginal, picazón y, a menudo, dispareunia. La prevalencia de sequedad vaginal en un estudio longitudinal fue de 3, 4, 21
y 47 por ciento de mujeres en la transición reproductiva, menopáusica temprana, transición menopáusica tardía y tres años
postmenopáusicas, respectivamente [ 40,42 ]. Los síntomas de la atrofia vaginal generalmente son progresivos y empeoran a
medida que pasa el tiempo y el hipoestrogenismo continúa.

Al principio de la transición de la menopausia, las mujeres pueden notar una ligera disminución en la lubricación vaginal al despertar
sexual, que a menudo es uno de los primeros signos de insuficiencia de estrógenos. A medida que el estado hipoestrogénico se
vuelve crónico, la mujer puede informar síntomas adicionales, incluida una sensación de sequedad vaginal durante las actividades
diarias, no necesariamente durante la actividad sexual. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome
genitourinario de la menopausia (atrofia vulvovaginal)", sección sobre "Epidemiología" ).

En el examen, la vagina típicamente parece pálida, con falta de la ruga normal. Los genitales externos pueden mostrar escaso vello
púbico, disminución de la elasticidad y turgencia de la piel vulvar, estrechamiento introito o disminución de la humedad y fusión o
reabsorción de los labios menores. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome genitourinario de la menopausia
(atrofia vulvovaginal)" ).

Función sexual : la deficiencia de estrógenos conduce a una disminución del flujo sanguíneo a la vagina y la vulva. Esta disminución
es una causa importante de la disminución de la lubricación vaginal y la disfunción sexual en mujeres menopáusicas [ 57 ]. La
sequedad vaginal y la dispareunia, como se describió anteriormente, también pueden contribuir a una función sexual reducida. El
cuello uterino también puede atrofiarse y enrojecerse con la parte superior de la bóveda vaginal. La elasticidad de la pared vaginal
puede disminuir y toda la vagina puede acortarse o estrecharse. La actividad sexual continua puede prevenir estos cambios en el
tamaño y la forma de la vagina, incluso en ausencia de la terapia con estrógenos [ 58 ]. (Ver "Acercamiento a la mujer con dolor
sexual" y"Disfunción sexual en mujeres: epidemiología, factores de riesgo y evaluación" ).

Los síntomas relacionados con la atrofia genitourinaria responden exquisitamente a la terapia con estrógenos, en particular, la
terapia de estrógenos vaginales. (Consulte "Preparaciones para la terapia hormonal en la menopausia", sección sobre "Estrógenos
vaginales" ).

Cambios cognitivos : las mujeres a menudo describen problemas de pérdida de memoria y dificultad para concentrarse durante la
transición menopáusica y la menopausia, y la evidencia biológica sustancial respalda la importancia del estrógeno para la función
cognitiva. No se observó una disminución en la función cognitiva en el estudio SWAN, pero los aumentos en la ansiedad y la
depresión tuvieron efectos independientes y desfavorables sobre el rendimiento cognitivo [ 25 ]. (Ver "Estrógeno y función
cognitiva" ).

El dolor articular - dolores articulaciones y el dolor son un síntoma comúnmente reportado entre las mujeres en la mediana edad
[ 59-62], con una prevalencia tan alta como 50 a 60 por ciento en estudios transversales [ 59,61 ]. Mientras que las mujeres que son
obesas o deprimidas tienen más probabilidades de experimentar dolor en las articulaciones, también parece haber una asociación
con el estado de la menopausia, con las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas que experimentan más dolor en las
articulaciones que las mujeres premenopáusicas [ 63 ]. No está claro si el dolor está relacionado con la deficiencia de estrógenos o
un trastorno reumatológico, pero en Women's Health Initiative (WHI), las mujeres con dolor articular o rigidez al inicio tenían más
probabilidades de obtener alivio con el tratamiento combinado de estrógeno y progestina [ 64 ] o estrógeno sin oposición [65 ] que
con placebo.

Otro
 ●Dolor en el seno: el dolor y la sensibilidad en el seno son comunes en la transición menopáusica temprana, pero comienzan
a disminuir en la transición menopáusica tardía [ 42 ]. Esto probablemente se deba a las fluctuaciones en las concentraciones
séricas de estradiol. (Ver "Dolor en los senos" )

●Migrañas menstruales: las migrañas menstruales son migrañas que se agrupan alrededor del inicio de cada período
menstrual. En muchas mujeres, estos dolores de cabeza empeoran en frecuencia e intensidad durante la transición
menopáusica [ 66 ]. (Consulte "Migraña asociada a estrógenos" ).

Consecuencias a largo plazo de la deficiencia de estrógenos : la producción y secreción de estradiol ovárico disminuye y se detiene
por completo después de la menopausia como resultado del agotamiento folicular ovárico. Sin embargo, el ovario continúa
secretando testosterona (ver "Visión general de la deficiencia de andrógenos y la terapia en mujeres", sección sobre "Efecto de la
edad y la menopausia" ). Hay una serie de efectos a largo plazo de la deficiencia de estrógenos, incluida la osteoporosis, las
enfermedades cardiovasculares y la demencia. Cada uno de estos se discute en detalle por separado.

●Pérdida ósea: la pérdida ósea comienza durante la transición a la menopausia. Las tasas anuales de pérdida de densidad
mineral ósea parecen ser más altas durante el año anterior al FMP hasta dos años después. Este problema y la osteoporosis
posmenopáusica se analizan por separado. (Consulte "Epidemiología y etiología de la osteoporosis premenopáusica",
sección sobre "Perdida ósea perimenopáusica" y "Descripción general del tratamiento de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas" ).

●Enfermedad cardiovascular: el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta después de la menopausia, que se cree que
se debe, al menos en parte, a la deficiencia de estrógenos. Esto puede estar mediado en parte por los cambios en los factores
de riesgo cardiovascular, como los perfiles de lípidos que comienzan a cambiar durante la perimenopausia. Esto fue ilustrado
por datos longitudinales de más de 2500 sujetos en el estudio SWAN [ 26 ]. Después de ajustar la edad del sujeto, hubo un
pequeño aumento en la lipoproteína de baja densidad (LDL) durante la transición menopáusica (un aumento del 6 por ciento
en la LDL media de 116 mg / dL en los años premenopáusicos a 123 mg / dLen los primeros años posmenopáusicos). No hubo
cambios en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) en suero, pero los datos de un estudio posterior de SWAN sugirieron
que el efecto protector del HDL puede disminuir a medida que las mujeres pasan a la menopausia
[ 27 ]. (Consulte "Descripción general de los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres", sección sobre "Menopausia" ).

●Demencia: existe un apoyo epidemiológico limitado para la hipótesis de que el estrógeno preserva la función cognitiva
general en mujeres no dementes. Sin embargo, en el WHI, tanto el estrógeno sin oposición como el tratamiento combinado
de estrógeno y progestina no tuvieron beneficios cognitivos globales en las mujeres posmenopáusicas mayores, sin
demencia. (Consulte "Estrógeno y función cognitiva", sección sobre "Evidencia epidemiológica" ).

●Osteoartritis: la deficiencia de estrógenos después de la menopausia puede contribuir al desarrollo de la osteoartritis, pero
los datos son limitados. (Consulte "Patogénesis de la osteoartritis", sección sobre "Factores de riesgo" ).

●Composición corporal: en los primeros años de la posmenopausia, las mujeres que no toman terapia de estrógenos
generalmente ganan masa grasa y pierden masa magra. Algunos, pero no todos, estudios sugieren que la terapia hormonal
posmenopáusica se asocia con una disminución en la distribución central de grasa. Aunque las mujeres generalmente
aumentan de peso durante la mediana edad, no parece ser debido al estado o estadio de la menopausia
[ 28 ]. (Consulte "Terapia hormonal para la menopausia: beneficios y riesgos", sección sobre "Peso" ).

●Cambios en la piel: el contenido de colágeno de la piel y los huesos se reduce por la deficiencia de estrógenos. Disminución
del colágeno cutáneo puede conducir a un mayor envejecimiento y arrugas de la piel. Los datos limitados sugieren que los
cambios de colágeno se pueden minimizar con el estrógeno. (Consulte "Terapia hormonal para la menopausia: beneficios y
riesgos", sección sobre "Piel" ).

●Equilibrio: el equilibrio alterado en las mujeres posmenopáusicas puede ser un efecto central de la deficiencia de
estrógenos. Los problemas con el equilibrio pueden desempeñar un papel en la incidencia de fracturas de antebrazo en las
mujeres. El papel de la terapia de estrógenos en las caídas se discute en otra parte. (Consulte "Terapia hormonal para la
menopausia: beneficios y riesgos", sección sobre "Caídas" ).

EVALUACIÓN : en nuestra experiencia, entre las mujeres que se presentan en la mediana edad para evaluar una posible transición
menopáusica o la menopausia, muchas están interesadas en la terapia hormonal posmenopáusica, mientras que otras simplemente
quieren saber qué esperar en los próximos años: patrones de sangrado, síntomas o potencial consecuencias a largo plazo de la
deficiencia de estrógenos (p. ej., osteoporosis, enfermedad coronaria o demencia).

El sistema de estadificación STRAW : como se indicó anteriormente, el sistema de estadificación del Taller de etapas de
envejecimiento reproductivo (STRAW) se desarrolló sobre la base de datos de múltiples estudios de cohortes longitudinales [ 3 ]. Se
considera el estándar de oro para caracterizar el envejecimiento reproductivo desde los años reproductivos hasta la menopausia e
incluye criterios para los años reproductivos, la transición menopáusica, la perimenopausia, el período menstrual final (FMP) y la
posmenopausia basados en patrones hemorrágicos, hallazgos endocrinos y síntomas ( figura 2 ). La transición a la menopausia y la
posmenopausia se subdividen en etapas "tempranas" y "tardías".

Aunque el sistema STRAW se ha utilizado principalmente para la investigación de la salud de la mujer, puede ser útil en el entorno
clínico para pacientes y médicos evaluar el potencial de fertilidad, las necesidades anticonceptivas y la posible necesidad de terapia
hormonal. Encontramos que los criterios de sangrado y síntomas de STRAW son útiles cuando se aconseja a los pacientes sobre qué
esperar en los próximos años ( figura 2 ).
Es de destacar que los criterios de estadificación STRAW no se consideran criterios diagnósticos para la menopausia o la menopausia,
principalmente porque incluyen datos endocrinos (hormona foliculoestimulante [FSH], inhibina B, hormona antimülleriana [AMH])
y ultrasonido pélvico. (conteo de folículos antrales [AFC]) como criterios de apoyo para determinar la etapa reproductiva. Los cuatro
criterios se han utilizado para evaluar la reserva ovárica en el contexto de las tecnologías de reproducción asistida, pero ninguno ha
sido validado para su uso en la evaluación del estado de la menopausia. (Consulte "Evaluación de la infertilidad femenina", sección
"Evaluación de la reserva ovárica" y "Fecundación in vitro", sección sobre "Reserva ovárica adecuada" ).

Enfoque general : la evaluación para mujeres de todas las edades debe comenzar con una evaluación del historial del ciclo
menstrual de la mujer (idealmente con un calendario menstrual) y un historial detallado de los síntomas de la menopausia (sofocos,
trastornos del sueño, depresión, sequedad vaginal). Todas las mujeres con síntomas de sequedad vaginal, dispareunia o disfunción
sexual deben someterse a un examen pélvico para evaluar la atrofia vaginal.

Mujeres mayores de 45 años : aunque la transición menopáusica comienza en promedio a la edad de 47 años [ 32 ], la edad de
inicio de la transición menopáusica es variable, y las mujeres mayores de 45 años que presentan signos y síntomas menopáusicos
característicos tienen más probabilidades de estar en la transición menopáusica que tener un nuevo trastorno endocrino. Por lo
tanto, para mujeres mayores de 45 años que presentan ciclos menstruales irregulares con síntomas de menopausia como sofocos,
cambios de humor o trastornos del sueño, sugerimos que no se realicen más evaluaciones de diagnóstico, ya que es muy probable
que estén en la transición menopáusica.

Aunque a menudo se mide la FSH en suero, no es necesario hacer el diagnóstico y, si es normal, puede ser engañoso. En el estudio
de cohorte longitudinal del Estudio de salud de la mujer en toda la nación (SWAN) descrito anteriormente, los cambios en los
patrones de sangrado menstrual fueron un mejor predictor de la etapa de la menopausia o FMP que las concentraciones séricas de
FSH [ 29 ].

Siempre se debe considerar la posibilidad de embarazo y se debe extraer una gonadotropina coriónica humana sérica (hCG) en
mujeres sexualmente activas que no estén usando anticonceptivos confiables.

Recomendamos pruebas endocrinas adicionales (p. Ej., Prolactina y hormona estimulante de la tiroides [TSH]) en este grupo si
existen características sugestivas de hiperprolactinemia o enfermedad tiroidea (galactorrea, bocio, taquicardia, proptosis,
etc.). (Consulte "Manifestaciones clínicas y evaluación de la hiperprolactinemia" y "Descripción general de las manifestaciones
clínicas del hipertiroidismo en adultos" y "Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo" ).

Ocasionalmente, las mujeres mayores de 45 años tendrán ciclos irregulares y ningún otro síntoma que sugiera la transición a la
menopausia. Para estas mujeres asintomáticas con períodos irregulares, una FSH sérica> 15 a 25 unidades internacionales / L sería
tranquilizador de que esto es simplemente la transición a la menopausia y nada más [ 3 , 4 ]. Es de destacar que las concentraciones
séricas de FSH varían ampliamente durante la transición, por lo que un valor en el rango premenopáusico normal no descarta la
perimenopausia como la causa de sus síntomas. (Ver "transición menopáusica / perimenopausia" más arriba).

De 40 a 45 años : para mujeres entre 40 y 45 años que presentan ciclos menstruales irregulares, con o sin síntomas de menopausia,
sugerimos la misma evaluación endocrina que para cualquier mujer con oligo / amenorrea . Esto incluiría pruebas de laboratorio
para excluir lo siguiente:

●Embarazo - Suero hCG

●Hiperprolactinemia: prolactina sérica

●Hipertiroidismo - TSH en suero

Aunque la presencia de sofocos con menstruación irregular sugiere fuertemente la transición a la menopausia, preferimos pecar de
cautelosos y buscar otras posibles causas de oligo / amenorrea . (Consulte "Evaluación y tratamiento de la amenorrea secundaria",
sección "Enfoque de la evaluación" ).

Menores de 40 años : para mujeres menores de 40 años con menstruación irregular y síntomas de menopausia, sugerimos una
evaluación completa de menstruación irregular. Si se confirma la insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura), se
debe realizar una evaluación adicional de este trastorno. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la amenorrea secundaria", sección
sobre "Método de evaluación" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia
ovárica prematura)" ).

Bochornos atípicos : para mujeres de cualquier edad con bochornos atípicos o sudores nocturnos, está indicada la evaluación de
otros trastornos como carcinoide, feocromocitoma o malignidad subyacente. Este problema se discute en detalle en otra
parte. (Consulte "Sofocos"arriba y "Acercamiento al paciente con sudores nocturnos" ).

Sangrado abundante : las mujeres con sangrado abundante (> 80 ml) o prolongado (> 7 días) deben someterse a la misma
evaluación que cualquier mujer premenopáusica, por ejemplo, una prueba de embarazo, determinar si la hemorragia es ovulatoria
o anovulatoria, descartar anormalidades estructurales con pélvica ultrasonido, y realizar una biopsia endometrial si está
indicado. Este problema se revisa en detalle por separado. (Consulte "Manejo del sangrado uterino anormal" ).

DIAGNÓSTICO

Las mujeres normales - En las mujeres normales, sanos mayores de 45 años:

 ●Hacemos el diagnóstico de la transición menopáusica o "perimenopausia" en base a un cambio en el intervalo
intermenstrual con o sin síntomas menopáusicos (sofocos, trastornos del sueño, depresión, sequedad vaginal o disfunción
sexual) ( figura 2 ) (consulte 'Ciclo menstrual y cambios endocrinos ' arriba). No se requiere una concentración alta de
hormona folículo estimulante (FSH) para realizar el diagnóstico.

Actualmente no hay un método confiable para predecir el período menstrual final (FMP) para las mujeres en la transición a
la menopausia. Sin embargo, es probable que las mujeres en la "transición tardía" definidas por los criterios del Taller de
Envejecimiento Reproductivo (STRAW) estén más cerca del PMF que las mujeres en la "transición temprana" ( figura 2 ) [ 3 ].

●Diagnosticamos la menopausia como 12 meses de amenorrea en ausencia de otras causas biológicas o fisiológicas. No se
requiere una FSH alta en suero para hacer el diagnóstico.

En mujeres entre las edades de 40 y 45 años:

●El diagnóstico de la transición menopáusica y la menopausia es el mismo que para las mujeres mayores de 45 años, excepto
que primero se deben descartar otras causas de disfunción del ciclo menstrual (p. Ej., La evaluación endocrina para causas
no menopáusicas de oligo / amenorrea debe ser normal, incluido el suero gonadotropina coriónica humana [hCG], prolactina
y hormona estimulante de la tiroides [TSH]).

Para mujeres menores de 40 años:

● Lasmujeres en este grupo de edad con un cambio en el intervalo intermenstrual y los síntomas de la menopausia no deben
ser diagnosticados con la transición menopáusica o la menopausia. Tienen insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia
ovárica prematura). La biología y la historia natural son diferentes y se revisan por separado. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" ).

Situaciones especiales

Mujeres con trastornos subyacentes del ciclo menstrual : el diagnóstico de la transición a la menopausia es más difícil, y el sistema
de estadificación STRAW no se aplica a mujeres con trastornos menstruales subyacentes como el síndrome de ovario poliquístico
(SOP) o amenorrea hipotalámica. Se dispone de poca información sobre el ciclo menstrual y los cambios endocrinos en cualquiera
de los trastornos, pero algunos datos sugieren que las mujeres con PCOS pueden desarrollar ciclos más regulares en sus años
reproductivos posteriores, por razones que no están claras [ 67,68 ]. Para las mujeres con cualquiera de los diagnósticos que
desarrollan síntomas de la menopausia, sugerimos medir la concentración de FSH para fines de diagnóstico.

Las mujeres que toman anticonceptivos orales - los anticonceptivos de estrógeno y progestina orales se consideran seguros en los
no fumadores hasta la edad de la menopausia (media de edad de 50 a 51 años) [ 69 ]. Las mujeres que los toman quieren asegurarse
de que son posmenopáusicas antes de dejar de fumar. Sin embargo, es difícil determinar si la menopausia se ha producido porque
estas mujeres no desarrollan el sangrado irregular o los síntomas vasomotores que son típicos de la transición a la
menopausia. Además, debido a que su eje hipotálamo-hipófisis es suprimido por la alta dosis de estrógeno exógeno, la medición del
nivel de FSH en suero no es confiable. Algunos clínicos medir la concentración de FSH en suero en el 7 º día del intervalo libre de
píldoras, pero no sugerimos este enfoque, porque la FSH normalmente todavía está suprimida y en el rango premenopáusico.

Sugerimos suspender la píldora y medir la FSH sérica de dos a cuatro semanas después. Un nivel ≥25 unidades internacionales /
L indica que el paciente probablemente ingresó en la transición menopáusica. Sin embargo, no hay ningún valor de FSH que
proporcione tranquilidad absoluta de que ella es posmenopáusica. Por lo general, suspendemos la píldora entre los 50 y los 51 años,
cuando la posibilidad de concebir es extremadamente baja. Si se presentan síntomas de la menopausia, se puede discutir la
posibilidad de la terapia hormonal a corto plazo para la menopausia para el alivio de los síntomas. (Consulte "Tratamiento de los
síntomas de la menopausia con terapia hormonal" ).

Posthisterectomía o ablación endometrial : la menopausia en mujeres que se han sometido a histerectomía o ablación
endometrial no se puede determinar utilizando los criterios de sangrado menstrual. Por lo tanto, se necesitan criterios de apoyo,
incluida la evaluación de los síntomas de la menopausia y los datos bioquímicos. En este contexto, sugerimos la medición de las
concentraciones de FSH ( figura 5 ). Una FSH sérica> 25 unidades internacionales / L, particularmente en el contexto de sofocos, es
sugestiva de la transición tardía a la menopausia [ 4 ]. Para una mujer posmenopáusica, la FSH sería considerablemente más alta (en
el rango de 70 a 100 unidades internacionales / L ) [ 16 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : El hipertiroidismo siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial, ya que las
menstruaciones irregulares, los sudores (aunque son diferentes de los bochornos típicos) y los cambios de humor son todas las
manifestaciones clínicas potenciales del hipertiroidismo [ 70 ]. (Consulte "Descripción general de las manifestaciones clínicas del
hipertiroidismo en adultos" ).

Otras etiologías para los cambios del ciclo menstrual que deben considerarse incluyen embarazo, hiperprolactinemia y enfermedad
tiroidea. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la amenorrea secundaria", sección "Enfoque de la evaluación" ).

Los sofocos atípicos y los sudores nocturnos pueden deberse a otros trastornos, como medicamentos, carcinoides, feocromocitomas
o neoplasias subyacentes. Estos se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "Sofocos" arriba y "Acercamiento al paciente con
sudores nocturnos" ).
VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países
seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Menopausia" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y
que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico,
las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a
12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga
médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos
temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Menopausia (Lo básico)" )

●Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Menopausia (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●La transición menopáusica, o perimenopausia, comienza en promedio cuatro años antes del último período menstrual
(PMF) y está marcada por ciclos menstruales irregulares, fluctuaciones hormonales intensas, a menudo acompañadas de
trastornos vasomotores, alteraciones del sueño y cambios en la función sexual. (Consulte "Manifestaciones clínicas"
más arriba).

●La transición menopáusica temprana se caracteriza por un cambio en el intervalo intermenstrual, un aumento en la
hormona folículoestimulante (FSH) sérica y estradiol normal o alto. La última transición se caracteriza por cambios más
dramáticos en el ciclo menstrual y una mayor FSH y variabilidad del estradiol. Los sofocos son el síntoma más común en las
mujeres perimenopáusicas. Son más comunes en la transición menopáusica tardía y en la etapa posmenopáusica
temprana. Los sofocos a menudo se asocian con trastornos del sueño. (Ver 'Hot flashes' arriba).

● Lossíntomas de atrofia genitourinaria, que incluyen sequedad vaginal, dispareunia y, a veces, disfunción sexual, son más
prevalentes durante la transición tardía de la menopausia y los años posmenopáusicos. (Ver "Sequedad vaginal" arriba
y "Función sexual" arriba y "Disfunción sexual en mujeres: Epidemiología, factores de riesgo y evaluación" .)

● Lasmujeres durante la transición a la menopausia parecen tener una tasa más alta de síntomas del estado de ánimo que
las mujeres pre y posmenopáusicas. (Ver 'Depresión' arriba).

●El sistema de estadificación del Taller de Etapas del Envejecimiento Reproductivo (STRAW) se desarrolló en base a datos
de múltiples estudios de cohortes longitudinales. Se considera el estándar de oro para caracterizar el envejecimiento
reproductivo desde los años reproductivos hasta la menopausia e incluye criterios para los años reproductivos, la transición
menopáusica, la perimenopausia, FMP y la posmenopausia en base a patrones de sangrado, hallazgos endocrinos y síntomas
( figura 2 ). (Ver 'El sistema de clasificación STRAW' más arriba).

●El diagnóstico de la transición a la menopausia se realiza en mujeres mayores de 45 años según los ciclos menstruales
irregulares y los síntomas de la menopausia, como bochornos, cambios de humor o trastornos del sueño. Sugerimos que no
haya más evaluaciones de diagnóstico. Aunque la FSH sérica a menudo se mide, no ofrece información adicional y puede ser
engañosa. (Ver 'Evaluación' arriba).

● Lamenopausia puede diagnosticarse clínicamente como 12 meses de amenorrea en una mujer mayor de 45 años en
ausencia de otras causas biológicas o fisiológicas. No recomendamos una evaluación diagnóstica adicional para las mujeres
de este grupo. (Ver 'Diagnosis'arriba).

●Recomendamos una hormona estimulante de la tiroides (TSH) en suero en mujeres mayores de 45 años
con cualquier síntoma que sugiera hipertiroidismo. (Ver 'Evaluación' arriba).

● Lasmujeres entre las edades de 40 y 45 años que presentan ciclos menstruales irregulares y síntomas de la menopausia
pueden estar en la transición a la menopausia. Sin embargo, para las mujeres en este grupo de edad, con o sin síntomas de
menopausia, recomendamos la misma evaluación endocrina que para cualquier mujer con oligo / amenorrea: gonadotropina
coriónica humana en suero (hCG), prolactina, TSH, FSH. (Ver 'Edades de 40 a 45 años' arriba.)

●Para mujeres menores de 40 años con menstruación irregular y síntomas de menopausia, recomendamos una evaluación
completa de la insuficiencia ovárica prematura. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de insuficiencia ovárica
primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" y "Menor de 40 años" más arriba).