Anda di halaman 1dari 8

CHECKLIST HARIAN AP 5 : LABORATORIUM

Elemen penilaian AP 5 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada regulasi tentang √
pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan
laboratorium secara
terintregrasi.
2. Ada pelaksaan pelayanan √
Laboratorium tersedia 24
jam.
3. Ada daftar spesialis dalam √
bidang diagnostic khusus
yang bisa dihubungi jika
dibutuhkan.
4. Ada bukti pemilihan √
Laboratorium diluar RS
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan
sertifikat mutu dan diikuti
perjanjian kerjasama sesuai
praturan perundang –
undangan.
5. Ada bukti pelaksanaan √ selama ini masih
rujukan laboratorium keluar menggunakan form
RS (pihak ketiga) harus permintaan dari RSWK.
melalui Lboratorium RS.

Elemen penilaian AP 5.1

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. RS menetapkan seseorang √
(atau lebih) tenaga
professional untuk
memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi
disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan
Tujuan.
2. Ada bukti pelaksanaan √ belum ada bukti
penyusunan dan evaluasi penyusunan dan evaluasi
regulasi. regulasi
3. Ada bukti pelaksanaan √
pelayanan laboratorium
sesuai regulasi.
4. Ada bukti pengawasan √
pelaksanaan administrasi.
5. Ada bukti pelaksanaan √
program kendali mutu.
6. Ada bukti pelaksanaan √
monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan
Laboratorium.

ELemen penilaian AP 5.2 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. RS melakukan analisis pada √
ketenagaan staf
Laboratorium yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Staf laboratorium yang √ semua analis belum
membuat interpretasi, memiliki kredensial
memenuhi persyaratan
kredensial.
3. Staf laboratorium dan staf √ semua analis belum
lain yang melaksanakan tes memiliki kredensial
termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR /
Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
4. Ada pelaksanaan supervise √ belum ada bukti
pelayanan laboratorium di pelaksanaan supervisi
RS. pelayanan laboratorium

Elemen penilaian AP 5.3

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada program manajemen √
risiko menangani potensi
risiko di Laboratorium, sesuai
regulasi RS.
2. Ada bukti pelaksaan program √
manajemen risiko sebagai
bagian dari manajemen
risiko RS dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi.
3. Ada bukti laporan kepada √
pimpinan RS paling sedikit
satu tahun sekali dan bila
ada kejadian.
4. Ada pelaksanaan orientasi √ belum ada program
dan pelatihan berkelanjutan manajemen resiko di
(ongoing) bagi staf laboratorium
laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mrngurangi
risisko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya.

Elemen penilaian AP 5.3.1 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada bukti Laboratorium √ belum melakukan
melaksanakan manajemen koordinasi dengan pokja PPI
risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di RS.
2. Ada bukti pelaporan dan √ daftar staf terpapar belum
penanganan staf yang bentuk pelaporan
terpapar di unit laboratorium
dicatat sesuai dengan
regulasi PPI RS dan peraturan
perundang – undangan.
3. Ada bukti unit laboratorium √ masih belum ada bukti
menjalankan ketentuan pengendalian paparan
sesuai dengan butir s) s/d g) aerosol
dalam maksud dan tujuan.
4. Ada bukti dilakukan tindakan √
koreksi, dicatat, dievaluasi,
dan dilaporkan kepada
penanggungjawab/koordinat
or K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan.

Elemen penilain 5.3.2 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada regulasi yang disusun √
secara kolaboratif tentang
hasil laboratorium yang
kritis, pelaporan oleh siapa
dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya.
2. Hasil laboratorium yang kritis √
dicatat didalam rekam medis
pasien.
3. Ada bukti tindak lanjut dari √
pelaporan hasil laboratorium
yang kritis secara kolaboratif.
4. Ada bukti pelaksaan evaluasi √ ada beberapa nilai kritis
dan tindak lanjut terhadap yang tidak dicatat
seluruh proses, agar
memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai
kebutuhan.

Elemen penilaian ap 5.4 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. RS menetapkan kerangka √
waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium.
2. Ada bukti pencatatan dan √
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan Laboratorium.
3. Ada bukti pencatatan dan √
evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.

Elemen penilaian AP 5.5 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada regulasi dan program √
untuk pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi
butir a) s/d h) dalam maksud
dan tujuan.
2. Ada bukti staf yang terlatih √
melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan.
3. Ada staf yang terlatih √
melaksanakan inspeksi
berkala dan
didokumentasikan.
4. Ada bukti staf yang terlatih √
melaksanakan pemeliharaan
berkala dan
didokumentasikan.
5. Ada bukti staf yang terlatih √
melaksanakan kalibrasi
berkala dan
didokumentasikan.
6. Ada dafatar inventaris √
peralatan laboratorium.
7. Ada bukti pelaksanaan √
monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan.
8. Ada bukti pelaksanaan bila √ tidak ada bukti
terjadi proses penarikan pelaksanaanbila terjadi
(recall) dan proses penarikan kembali
didokumentasikan.
9. Terhadap kegiatan a) s/d g) √
dalam maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut.

Elemen penilaian AP 5.6 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Rs menetapkan pengelolaan √ masih belum ada regulasi
logistic laboratorium, apabila terjadi kekosongan
reagensia esensial, bahan logistik maupun reagensia
lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang – undangan.
2. Ada bukti pelaksanaan √
semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
pedoman dari
pembuatannya atau instruksi
pada kemasanya.
3. Ada bukti pelaksanaan √
evaluasi/audit semua reagen.

Elemen penilaian AP 5.7 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada regulasi tentang √
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan
specimen.
2. Ada bukti pelaksanaan
permintaan pemeriksaan
oleh PPA kompeten yang
berwenang.
3. Ada bukti pelaksanaan √
pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi specimen
sesuai dengan regulasi.
4. Ada bukti pelaksanaan √
pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan
specimen sesuai dengan
regulasi.
5. Ada bukti pelaksanaan √
pengiriman, penyimpanan,
telusur specimen (tracking)
sesuai dengan regulasi.
6. Ada bukti pengelolaan √
pemeriksaan jaringan/cairan
sesuai dengan regulasi.
7. Ditetapkan prosedur bila √
menggunakan laboratorium
rujukan.

Elemen penilaian AP 5.8 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada regulasi tentang √
penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk
representasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
2. Pemeriksaan laboratorium √
harus dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dengan
ringkasan klinis.
3. Setiap hasil pemeriksaan √
laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal.

Elemen penilaian AP 5.9 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. RS menetapkan program √
mutu laboratorium klinik
meliputi a) s/d e) di maksud
dan tujuan.
2. Ada bukti pelaksanaan √ belum ada bukti validasi
validasi metode tes. metode tes
3. Ad bukti pelaksanaan √
survellans harian dan
pencatatan hasil
pemeriksaan.
4. Ada bukti pelaksanaan tes √
reagen.
5. Ada bukti pelaksanaan √ belum ada pelaksanaan
tidakan koreksi cepat dan tindakan koreksi cepat
dokumentasinya terhadap
masalah yang timbul.
Elemen penilaian AP 5.9.1 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada bukti pelaksanaan PME. √
2. Ada bukti lanjut dari hasil √
PME.

Elemen penilaian AP 5.10 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada bukti ijin dan atau √
sertifikasi laboratorium
rujukan.
2. Ada bukti pelaksanaan PME √
Laboratorium rujukan.
3. Ada staff yang bertanggung √ belum ada petugas yang
jawab me review dan bertanggung jawab
menindak lanjuti hasil mereview dan menindak
pemeriksaan laboratorium lanjuti hasil pemeriksaan
yang diberikan. laboratorium rujukan
4. Laporan tahunan PME √
laboratorium rujukan
diserahkan kepada
pemimpin RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan.

Elemen penilaian AP 5.11 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ada regulasi tentang √ belum ada pelayanan bank
penyediaan dan pelayanan darah rumah sakit
darah meliputi a) s/d d) pada
maksud dan tujuan sesuai
dengan peraturan perundang
– undangan.
2. Pemberian darah harus √ belum ada pelayanan bank
mendapatkan persetujuan darah rumah sakit
dari pasien atau keluarga,
yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat,
resiko dan komplikasi
pemberian tranfusi darah
dan produk darah.
3. Ada bukti dilaksanakan √ belum ada pelayanan bank
monitoring dan evaluasi darah rumah sakit
pembelian tranfusi darah
dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi rekasi
tranfusi.

Elemen penilaian AP 5.11.1 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Seorang professional yang √ belum ada pelayanan bank
kompeten dan berwenang, darah rumah sakit
ditetapkan bertanggung
jawab untuk pelayanan
darah dan tranfusi.
2. Ad supervisi meliputi a) s/d √ belum ada pelayanan bank
d) di maksud dan tujuan. darah rumah sakit

Elemen penilaian AP 5.11.2 :

NO ELEMEN PENILAIAN SUDAH KURANG BELUM KETERANGAN


1. Ditetapkan program kendali √
mutu.
2. Ada bukti pelaksanaan √
program pengendali mutu.