Anda di halaman 1dari 4

Selamat pagi dr.

Femiko, saya Marsella dan Noversly co-ass interna yang bertugas jaga pada hari
selasa, 7 juli 2016 ingin melaporkan pasien baru :

Ruang NUSA INDAH

1. Nama : Sri Mulyani (59 th)


S: OS kiriman dari IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari, demam naik turun (tinggi pada
sore hari), nyeri tulang dan sendi, mual dan muntah, nyeri ulu hati, lemas, susah BAB.
Riwayat HT -, DM -,

O: CM, TSS
TD: 70/60, S: 36,3®C, HR: 80x/m, RR: 24x/m
Mata: CA -/-, SI-/-
Thorax:
- pulmo: suara nafas vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-
- cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop-

Abdomen: supel, nyeri tekan pada region epigastrium, BU +

Ekstremitas: Akral hangat pada eks. Atas dan bawah, oedema –

A: DHF

Hasil Lab. Saat ini:

- Trombosit: 41.000
- Leukosit: 9.8
- Hb: 12,3
- Hematokrit: 2,8
- Albumin: 2,01
- Bilirubin direct: 0,75
- Kalium: 3,2

Terapi dari IGD:

- RL 16 tpm
- Omeprazole 1x1
- H2TL (diulang)
- Paracetamol 3x500

2. Ny. Hertip Capah (40 thn)


S: OS datang dengan keluhan demam menggigil sejak 3 hari SMRS, pusing sempoyongan,
nyeri sendi dan pegal-pegal, nyeri ulu hati, mual +, muntah -, sejak 2 hari SMRS BAB cair
sedikit hitam, nafsu makan menurun.

O: CM, TSS
TD: 120/80, S: 36,3®C, HR: 60x/m, RR: 20x/m
Mata: CA -/-, SI-/-
Leher: tidak ada pembesaran KGB maupun tiroid
Thorax:
- pulmo: suara nafas vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-
- cor: BJ I-II irreg, murmur -, gallop-

Abdomen: supel, nyeri tekan pada regio epigastrium, BU +

Ekstremitas: Akral hangat pada eks. Atas dan bawah, oedema –, ptekie -

A: typhoid susp. DHF

Hasil Lab. Saat ini:

- Trombosit: 140.000
- Leukosit: 8300
- Hb: 9,2
- Hematokrit: 28
- Typhi O: + 1/160
- Typhi H: + 1/320
- Paratyphi AO: 1/80

3. Ny. Midah (57 thn)


S: OS kiriman dari IGD dengan keluhan diare ± 5x/hari sejak 3 hari SMRS, konsistensi cair,
ada ampas dan sedikit darah, disertai mual dan muntah, isi muntahan air, tidak bisa makan
dan minum. OS juga mengeluh badan terasa lemas.
Riwayat HT -, DM -, punya kebiasaan suka minum jamu-jamuan.

O: CM, TSS
TD: 130/80, S: 36,3®C, HR: 68x/m, RR: 24x/m
Mata: CA -/-, SI-/-
Thorax:
- pulmo: suara nafas vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-
- cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop-

Abdomen: supel, datar nyeri tekan -, BU meningkat

Ekstremitas: Akral hangat pada eks. Atas dan bawah, oedema –

A: GEA dengan dehidrasi ringan

Terapi dari IGD:

- IUVD RL 16 tpm
- Omeprazole 1x1 mg
- Ondancentron 1x1
- NB 5000 drip 1x1
- Observasi dilanjutkan
4. Ny. Christina (67 thn)
S: OS datang dengan keluhan lemas dan pegal-pegal seluruh badan, mual +, muntah -, BAB
hitam, nafsu makan menurun.
OS riwayat post op (fraktur 1/3 distal radius sinistra)
Riwayat HT +, DM -

O: CM, TSB
TD: 170/80, S: 36,5®C, HR: 80x/m, RR: 28x/m
Mata: CA -/-, SI-/-
Thorax:
- pulmo: suara nafas vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-
- cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop-

Abdomen: supel, nyeri tekan -, BU +

Ekstremitas: Akral hangat pada eks. Atas dan bawah, oedema –

A: dyspepsia, melena, susp. CKD, hipertensi

Ruang TERATAI

5. Tn. Herry Manurung (36 thn)


S: OS kiriman dari IGD dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS, demam terus-menerus
dan OS tidak minum obat penurun panas. Mual +, nyeri ulu hati, nyeri sendi, lemas +,
pusing+.
Riwayat HT -, DM -

O: CM, TSB
TD: 110/70, S: 39,1®C, HR: 92x/m, RR: 24x/m
Mata: tampak hiperemis dan berair
Thorax:
- pulmo: suara nafas vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-
- cor: BJ I-II reg, murmur -, gallop-

Abdomen: supel, datar nyeri tekan pada region epigastrium, BU +

Ekstremitas: Akral hangat pada eks. Atas dan bawah, oedema –, ptekie +

A: febris sups. DHF, Typhoid

Hasil Lab. Dari klinik:

- Trombosit: 90.000
- Leukosit: 5,6
- Hematokrit: 53
- S. typhi O : + 1/320
- S. paratyphi BO : + 1/80
Terapi dari IGD:

- IUVD RL/6 jam


- PCT 3x1
- Rawat IPD
- Cek SDHF