ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

P DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN PADA KASUS DIABETES MELLITUS
DI KELURAHAN CIGENDING KECAMATAN UJUNGBERUNG

A. Identitas klien
Nama : Ny. P Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun Suku : Sunda
Alamat : Jl. Haruman II No. 38 Agama : Islam
Pendidikan: : SMEA Status perkawinan : Menikah
Tgl Pengkajian : 26-01-2018

B. Status kesehatan saat ini

Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat. Klien
menggunakan tongkat saat berjalan. Saat dikaji, klien tidak ada keluhan fisik selain kesulitan
berjalan.
C. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit menular
seperti TBC, hepatitis dan lain-lain. Klien menderita DM karena faktor keturunan dari
ayahnya.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya ada yang mempunyai penyakit keturunan, keturunan
penyakit DM dari ayahnya, dan penyakit Hipertensi dari ibunya.
E. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi system-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
 Keadaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital : TD 150/90, Nadi 96x/menit, Respirasi 15x/menit, Suhu 36o C
 Sistem Kardiovaskuler
TD 150/90, Nadi 96x/menit CRT : >3 detik, warna kulit sama dengan sekitar, temperatur
hangat, tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak terdapat edema, klien
mengatakan kepalanya terasa pusing saat berdiri, setelah duduk lama.
 Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan parut,
tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 15 x/menit. Batas paru normal,
tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan
suara nafas tambahan lainnya.
 Sistem integument
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan pigmentasi
pada anggota tubuh, tesktur kulit tipis dan kering, warna rambut klien sebagian beruban,
kuku klien lebih keras.
 Sistem sensori
-Penglihatan : pandangan berkurang pada jarak 6 meter.
-Pendengaran : agak berkurang dengan frekuensi yang rendah.
-Pengecapan : sensitivitas pengecapan baik, terjadi perubahan nafsu makan.
-Penciuman : dapat membedakan bau dengan jelas.
 Sistem saraf
1. Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orientasi terhadap orang, waktu, tempat dan lingkungan
baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat bergerak sesuai
perintah); V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2. Test fungsi Nervus (Cranialis)
a. Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa
b. Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu membaca
tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat bantu.
c. Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen)
 Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan okuler ke arah
lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d. Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++).
e. Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien dapat
menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat tersenyum secara
simetris.
f. Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar dan tepat.
g. Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat.
h. Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas.
i. Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping.
j. Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan
bebas.
 Sistem reproduksi
Klien mempunya 4 orang anak.
 Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot berkurang, kelemahan ada, posisi tubuh normal, tidak bungkuk, Kifosis (-).
F. Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang: klien menjalankan fungsi sosialnya
dengan baik dan mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan. Hal tersebut terbukti
dengan interaksi klien dengan perawat dan anggota keluarga di rumah dikatakan baik dan
mereka saling mengenal dengan baik. Klien juga berbaur dengan tetangga di sekitar
 rumah, hanya saja pada waktu tertentu, karena tetangga disekitar rumah klien sebagian
jarang ada di rumah, dan klien menggunakan tongkat jalan.

2. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengalami sukar tidur ketika penyakitnya kambuh
 Apakah klien merasa gelisah ?
Klien merasa gelisah ketika belum meminum obat
 Apakah klien murung atau menangis sendiri?
Klien menangis ketika sakitnya kambuh
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien merasa khawatir
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”

Pertanyan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
Nyeri, DM, Hipertensi
 Ada masalah atau banyak pikiran?
Klien banyak pikiran
 Adanya gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Tidak ada
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Tidak ada
 Cenderung mengurung diri?
Tidak ada
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

3. Spiritual
- Klien mengatakan beragama islam. Klien adalah orang yang taat beribadah, dan
menjalankan shalat wajib di rumah.
- Klien tidak bisa mengikuti kegiatan keagamaan yang diselenggarakan dekat rumah,
karena keterbatasan gerak.
- Dalam menyelesaikan masalah, klien hanya berdoa dan sholat.
- Dalam menjalani kehidupannya klien sangat optimis dan klien berharap diakhir
hidupnya klien tetap bahagia.
4. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
Termasuk katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi yang lain
E. Mandiri, mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain
Keterangan :
Klien termasuk dalam kategori C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi
yang lain.
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan dan bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :3x1
Jumlah :6
sendok nasi
Jenis :Nasi,
sayur;, lauk,
Nilai : 10
2. Minum 5 10 Frekuensi : 2
gelas
Jumlah :
setengah gelas
Jenis : air
putih
Nilai : 10
3. Berpindah dari kursi roda ketempat tidur, 5 – 10 15 Tidak
sebaliknya memakai kursi
roda
Nilai : 15
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi : 2x
rambut, gosok gigi) per hari
Nilai : 5
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10 Frekuensi 5x
menyeka tubuh, menyiram) per hari
Nilai : 5
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 1x
per hari
Nilai : 5
7. Jalan dipermukaan datar 0 15 Menggunakan
tongkat
Nilai : 15
8. Naik turun tangga 5 10 Nilai : 5
9. Mengenakan pakaian 5 10 Nilai : 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :2x
per hari
Nilai : 5
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
12x per hari
Nilai : 10
12. Olah raga /latihan 5 10 Peregangan
Nilai : 10
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Rekreasi
Nilai : 10
 Keterangan ;
 130 : Mandiri
 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
 60 : Ketergantungan total
Interprestasi hasil : skor kumulatif klien adalah 125, yang berarti klien
ketergantungan sebagian.

5. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Potable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01. Tanggal berapa hari ini ?
√ 02. Hari apa sekarang ?
√ 03. Apa nama tempat ini ?
√ 04. Dimana alamat anda ?
√ 05. Berapa umur anda ?
√ 06. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09. Siapa nama ibu anda ?
√ 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari tiap
angka baru semua secara menurun.
∑ = 10 ∑=0

Interprestasi data
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Score total : 10 (sepuluh)
Interprestasi hasil : fungsi intelektual utuh
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )
Orientasi Kalkulasi
Registrasi Mengingat kembali
Perhatian Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Profinsi Jawa Barat
 Kota ....
 PSTW ...
 Wisma ...
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi
(untuk disebutkan)
 Objek
 Objek
 Objek
4. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada No. 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1point untuk masing-masing
objek.
 NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
6. Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 (Misal jam tangan)
 (Misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut “ Tak ada jika, tetapi. Bila
benar 1 point.
 Pertanyaan 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
” Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai’.
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
point 1)
 ”Tutup mata anda”.
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Interpretasi hasil : 30 yang berarti, aspek kognitif dari fungsi mental baik.
Keterangan
 > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

6. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali.
Nilai : 1
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
Nilai : 1
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan
sebanyak 3 kali.
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Nilai : 0
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata
Nilai : 0
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Nilai : 0
 Gerakan menggapai sesuatu menggapai
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan.
Nilai : 0
  Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun.
Nilai : 1

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
(satu) jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.
Nilai : 1
 Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
Nilai : 1
 Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Nilai :1
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 0
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai : 0
 Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan ; bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Nilai : 1
 Interpretasi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat di interpretasikan sebagai
berikut :
 0- 5 : Resiko jatuh rendah
 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Klien memiliki skor 7, yang bearti resiko jatuh sedang

I. Analisa Data

No Simptom Etiologi Problem

1 Ds : Kekakuan sendi Gangguan mobilisasi

- Klien mengeluh sendinya terasa kaku ↓ fisik

Do : Pergerakan terbatas

- Kekuatan otot menurun ↓

- Pergerakan sendi tampak terbatas Gangguan mobilitas

fisik

2 Ds : Penurunan insulin Gangguan Nutrisi

- Klien mengatakan badannya lemas tubuh

Do : Glukosa darah tidak

BB menurun, sebelumnya BB : 65 kg dapat mengalir ke

saat menderita DM BB : 55 kg. jaringan

Glukosa otot

menurun
 ↓

Stravasi (kelaparan

sel)

Pemecahan lemak

dan protein

Penurunan BB

Nutrisi tubuh tidak

adekuat

II. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi ditandai dengan klien

mengeluh sendinya terasa kaku, kekuatan otot menurun, pergerakan sendi terbatas,

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan perubahan metabolisme

lemak dan protein akibat penurunan insulin ditandai dengan klien tampat lemas.
III. Intervensi
Perencanaan
No Tgl. DX
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 29-01- 1 Tupan : Kaji tingkat Untuk
2018 Setelah dilakukan mobilitas fisik. mengidentifikasi
tindakan keperawatan Anjurkan adanya sendi atau
3x24 jam diharapkan untuk ganti tidak.
gangguan mobilitas posisi setiap 2 Untuk melancarkan
fisik dapat teratasi. jam sirkulasi darah
Tupen : Lakukan sehingga mengurangi
Setelah dilakukan latihan aktif kekakuan sendi
tindakan keperawatan ex: pada waktu Untuk mencegah
selama 1x24 jam istirahat/pada terjadinya
gangguan mobilitas waktu-waktu osteoporosis
fisik dapat teratasi tertentu
sebagian dengan
kriteria:
klien dapat
beraktifitas
kekakuan sendi
menurun
2 29-01- 2 Tupan : Kaji penyebab Dengan mengetahui
2018 Setelah dilakukan BB menurun. penyebab menurunnya
tindakan keperawatan BB bisa menentukan
3x24 jam diharapkan intervensi yang akan
gangguan pemenuhan dilakukan
kebutuhan nutrisi Berikan nutrisi Untuk meningkatkan
dapat teratasi. yang cukup BB
Tupen : Berikan
Setelah dilakukan therapy Untuk meningkatkan
tindakan keperawatan vitamin B nafsu makan.
selama 1x24 jam complek
gangguan pemenuhan Pantau BB di
kebutuhan nutrisi puskesmas Dengan memantau
20
 teratasi sebagian terdekat. BB, apakah ada/tidak
dengan kriteria: ada perubahan setelah
- BB tetap. di berikan therapy dan
untuk merencanakan
tindakan selanjutnya.

IV. Implementasi

Diagnosa
No Tanggal Implementasi Paraf
Keperawatan

1 30-01- Gangguan mobilitas T1 : - mengkaji tingkat mobilitas fisik Asri

fisik sehubungan klien tampak berjalan dan duduk
2018 dengan kekakuan dengan hati-hati
sendi ditandai dengan: - menganjurkan untuk ganti posisi
Ds : setiap 2 jam sekali
klien mengeluh klien tampak berpindah dari
sendinya terasa kaku tempat duduknya
Do : - melakukan latihan aktif pada
kekuatan otot waktu istirahat
menurun klien tampak sedang menyapu
pergerakan sendi lantai rumahnya
tampak terbatas - menganjurkan keluarga klien
untuk memandirikan klien
keluarga mengatakan sangat
memperhatikan hubungan klien
2 30-01- Ds : - Mengkaji penyebab BB menurun. Asri
Klien mengatakan Klien menceritakan penyebab BB
2018 badannya lemas nya menurun.
- Memberikan nutrisi yang cukup.
Do : Klien makan dengan porsi habis.
BB menurun, - Berikan therapy vitamin B
sebelumnya BB : 65 complek
kg saat menderita Nafsu makan klien meningkat.
DM BB : 55 - Pantau BB di puskesmas terdekat.
kg. Klien mau menimbang BB rutin di
puskesmas terdekat.

21