Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 1

KUESIONER
GAMBARAN PENGETAHUAN IBU-IBU YANG
MEMILIKI BALITA TERHADAP PENYAKIT DIARE DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS AIR ITAM
TAHUN 2018
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Alamat Responden :
3. Umur Responden :
4. Pendidikan formal terakhir :
5. Pekerjaan Responden :
6. Banyaknya anggota keluarga dalam 1 rumah:
PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diare/mencret?
a). Ya (1) b). Tidak (0)
2. Apakah Anda mengetahui penyebab penyait diare?
a). Ya, sebutkan b). Tidak (0)
 Kuman Penyakit (1)
 Tidak cuci tangan sebelum makan (1)
 Air yang kotor (1)
 Makanan yang mengandung kuman penyakit (1)
3. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagai
penderita diare?
a). 1-3 kali (0)
b). Lebih dari 3 kali (1)
c). Berapa kali asalkan tinjanya encer (1)
d). Tidak tahu / salah (0)
4. Apa yang pertama kali harus dilakukan kepada penderita diare?
a). Beri Oralit (1) c). Obat anti diare (0) d). Lain-lain (0) e). Tidak tahu (0)
5. Apakah Anda mengetahui cara pembuatan Larutan gula garam?
a). Ya b). Tidak (0)
 Gula 1 sendok makan (1)
 Garam ¼ sendok teh (1)
6. Apakah Anda mengetahui tanda-tanda dehidrasi
a). Ya b). Tidak (0)
 Anak rewel (1)
 Ubun-ubun cekung (1)
 Mata cekung (1)
 Minum dengan lahap(1)
 Lemas (1)

7. Apakah Anda bersedia diberi penyuluhan tentang diare?


a). Ya
b). Tidak, alasannya...............................................................................

Skor 12-15 = Baik


Skor 9-11 = Cukup
Skor <9 = kurang