Anda di halaman 1dari 23

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Case
dengan judul “Tinea Unguium”. Case ini diajukan dalam rangka melaksanakan tugas
intership dan juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi penulis serta pembaca
mengenai gastroenteritis dan dehidrasi. Dalam kesempatan ini penulis ingin
menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telah diberikan
selama penyusunan Case ini, kepada dr. Eva Lestari, M.Kes selaku pembimbing
intership di Puskesmas Air Itam.
Penulis menyadari Case ini masih jauh dari sempurna, sehingga penulis
mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun dari semua pihak agar Case ini
dapat menjadi lebih baik dan berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penulis
memohon maaf sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan
dalam Case ini.

Pangkal Pinang, Februari 2018

Penulis
DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................................I
Kata Pengantar...........................................................................................................2
Daftar Isi.....................................................................................................................3
Bab I Pendahuluan.....................................................................................................4
Bab II Laporan Kasus.................................................................................................5
2.1 Identitas................................................................................................................5
2.2 Anamnesis............................................................................................................6
2.3 Pemeriksaan Fisik................................................................................................9
2.4 Diagnosis kerja.....................................................................................................13
2.5 Pemeriksaan anjuran............................................................................................13
2.6 Penatalaksanaan...................................................................................................13
2.7 Prognosis..............................................................................................................13
Bab III Tinjauan Pustaka............................................................................................14
Bab III Pembahasan...................................................................................................42
Daftar pustaka............................................................................................................44

BAB I
PENDAHULUAN

Tinea Unguium atau Onikomikosis merupakan infeksi kuku yang disebabkan


oleh jamur. Khusus untuk infeksi kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita dikenal
dengan istilah tinea unguium (Monero dan Arenas, 2010).
Onikomikosis diperkirakan mencakup lebih dari 50% kelainan kuku dan
merupakan kelainan kuku paling sering (Welsh et al, 2010). di Asia Tenggara relatif
rendah sesuai dengan survei skala besar yang dilakukan di Asia pada akhir tahun 1990.

2
Namun demikian, prevalensinya meningkat diseluruh dunia termasuk di Asia Tenggara
(Kaur et al, 2008). Di Indonesia, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Kusmarinah dan Unandar pada tahun 2004, insiden rerata dari onikomikosis yaitu 3,2%
dari semua penyakit kulit karena jamur atau skin fungal diseases. (Bramono dan
Budimulja, 2005).
Pada penderita Onikomikosis ditemukan penebalan dan perubahan warna pada
lempeng kuku (Rafiq et al, 2013). Temuan klinis onikomikosis biasanya tidak spesifik
dan banyak kelainan kuku yang memperlihatkan gambaran distrofik yang sama seperti
trauma pada kuku, psoriasis dan bahkan beberapa kanker kulit. Untuk menghindari
terapi anti jamur yang tidak dibutuhkan, maka diagnosis onikomikosis harus
dikonfirmasi sebelum dimulainya pemberian terapi (Pharaon et al, 2014).
Diagnosis onikomikosis perlu melihat adanya hifa jamur pada nail plate.
Dengan penentuan spesies jamur penyebab infeksi, maka dokter dapat memberikan
terapi yang tepat. Untuk memenuhi kriteria viabilitas dan identifikasi spesies jamur
maka diperlukan minimal dua pemeriksaan diagnostik konvensional pada kuku yang
memiliki gambaran klinis dengan kecurigaan onikomikosis (Gupta dan Simpson, 2013).
Pemeriksaan penunjang utama pada onikomikosi adalah pemeriksaan mikroskopis dan
pemeriksaan kultur.

BAB II
LAPORAN KASUS PUSKESMAS AIR ITAM
STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa : Nur Ulfa Ramadhani Primadali


Pembimbing : dr. Eva Lestari, M.Kes
Tanda tangan :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. RR
Umur : 41 tahun
Tempat / tanggal lahir : 02 September 1997
Alamat : Jalan Depati Hamzah Kelurahan Air Mawar Kec. Bukit Intan.
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : Buruh
Rekam Medis : 0265

3
I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis
Lokasi : Poli
Hari, Tanggal : Sabtu, 15 Februari 2018
Pukul : 10.00
Keluhan utama : Kuku rusak
Keluhan tambahan : gatal

a. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Puskesmas Air Itam dengan keluhan kuku kaki rusak
seperti habis sejak 6 bulan yang lalu. Kuku yang rusak terjadi di seluruh jari- jari kaki
tanpa melibatkan kuku jari tangan. Awal keluhan pasien merasa gatal gatal di area kaki,
setelah kurang lebih 2 minggu dari gatal gatal yang dirasakan kuku kaki perlahan
berwarna kekuningan, lama kelamaan kuku kaki terlihat rusak, menebal dan bentuknya
menjadi tidak beraturan seperti hilang dimakan kuman. Tidak terdapat hal tertentu yang
memperparah kerusakan ataupun rasa gatal. Serta pasien tidak merasakan ada sesuatu
yang memperingan keluhan pasien. Selama kuku terlihat rusak, pasien pernah
menggunakan obat kalpanax, hanya berkurang sedikit gatalnya, namun timbul lagi dan
kuku tetap terlihat semakin rusak. Pasien juga sebelumnya pernah mencoba merendam
kaki di air sirih namun tidak merasakan perubahan.
Gatal pertama kali dirasakan setelah beberapa bulan bekerja di parit 6, pasien
bekerja di area pembuangan sampah, kaki sering terendam air kotor. Tidak ada riwayat
pasien digigit oleh serangga. Keluhan Lain disangkal.

b. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita


Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Penyakit jantung (-)
Psoriasis (-) Penyakit ginjal (-)
Tinea (-) Radang paru (-)
(-) DM (-)
HIV (-) Atopi (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien tidak memiliki


riwayat keluhan serupa sebelumnya, pasien tidak pernah menderita penyakit kulit lain
sebelumnya, tidak pernah dirawat inap di rumah sakit dan tidak ada riwayat gigitan
serangga.

4
c. Riwayat Keluarga

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien
di dalam keluarga. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, penyakit paru,
penyakit ginjal dan penyakit jantung disangkal.

d. Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anak, dan mertua di rumah. Ukuran
rumah kecil dengan lingkungan padat penduduk. Riwayat keluarga mengalami keluhan
srupa disangkal pasien. Namun, Riwayat orang sekitar yang mengalami keluhan yang
sama dibenarkan oleh pasien, yaitu teman – teman di tempat pasien bekerja. Pasien
bekerja di parit 6 dan kaki sering terendam air kotor. Pasien biasanya mandi 2 x dalam
sehari, mengganti pakaiannya 2 x dalam sehari dan menggunakan handuk sendiri.
Kesimpulan keadaan lingkungan: Keadaan lingkungan penkerjaan kurang baik

e. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku selalu menggunakan alas kaki saat bekerja, namun sesekali
ketika harus masuk ke air, pasien tidak menggunakan alas kaki. Pasien juga jarang
membersihkan kaki setelah bekerja. Biasanya hanya dicuci dengan air saja.

f. Riwayat Sosial dan Ekonomi


Keluarga pasien masih tinggal bersama mertuanya selain itu pasien memiliki
penghasilannya tidak menentu setiap bulan.
Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : tampak sakit sedang,
Kesadaran : compos mentis
Kesan Gizi : baik
Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang :50 kg

5
Tinggi Badan : 168 cm
Status Gizi
BMI = 20
Tanda Vital
- Nadi : 88 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular.
- Napas : 20 x / menit, tipe thorakoabdominal, inspirasi:ekspirasi
=1:2
- Suhu : 36,8 °C, axilla

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali.
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut,
cukup tebal.
Wajah : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae, luka atau
jaringan parut.
Mata
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : -/- Cekung : +/+
Ptosis : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ ,
tidak langsung +/+
Telinga
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : perforasi -/-
Serumen : -/- Refleks cahaya : +(jam 5)/+(jam 7)
Cairan : -/-
Hidung
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : - / -
Sekret : -/- Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-
Bibir : Simetris, kering (+), anemis (-), sianosis (-).
Mulut : Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah
muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia,
ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

Tenggorokan : Uvula ditengah tidak hiperemis, arcus faring simetris, tonsil T1-
T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring
tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-).

6
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak deviasi trakea,
tidak teraba kelenjar tiroid maupun KGB, trakea teraba di
tengah
Thorax
 Pulmo
- Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis,
tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan
abdominotorakal, pada sela iga tidak terlihat adanya
retraksi.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan
dan kiri, vocal fremitus simetris kanan dan kiri.
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-
 Cor
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V medial linea
midklavikularis sinistra.
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V medial linea
midklavikularis sinistra.
- Perkusi :
o Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
o Batas kanan jantung : ICS III – V linea sternalis dextra
o Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
- Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut
maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)
- Palpasi : Datar, supel, NT (-), hepar tidak teraba, lien: Schuffner 0.
Turgor <2 detik
- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
- Auskultasi : Bising usus meningkat, frekuensi >3 x / menit
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-),
fissura ani (-).

Kelenjar getah bening


- Preaurikuler : tidak teraba
- Postaurikuler : tidak teraba
- Submandibula : tidak teraba
- Supraclavicula : tidak teraba
- Axilla : tidak teraba
- Inguinal : tidak teraba
Anggota gerak
Ekstremitas : akral hangat +/+

7
Tangan Kanan Kiri
Tonus otot normotonus normotonus
Sendi aktif aktif
Refleks fisiologis (+) (+)
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Hoffman-Tromner (-) (-)
Lain-lain eflorosensi (-) eflorosensi (-)
Kaki Kanan Kiri
Tonus otot normotonus normotonus
Sendi aktif aktif
Refleks fisiologis (+) (+)
Patella (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Grasping (-) (-)
Moro (-) (-)
Sucking (-) (-)
Rooting (-) (-)
Tonic neck (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Lain-lain eflorosensi (-) eflorosensi (-)
Kulit : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak
sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 2 detik.
Tulang belakang : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-).

B. Status Dermatologis
Distribusi : Regional
Ad Regio : kuku pada seluruh jari kaki
Lesi : Pada kuku kaki terdapat distrofi, hiperkeratiosis dan perubahan warna,
di aere sekitar kaki, terpat banyak bekas garukan, papul (-), pustul (-),
makula (-)

8
V. DIAGNOSIS
- Diagnosis kerja: Tinea Unguium atau Onkomikosis
- Diagnosis banding: Kandidiosis kuku, Onikolisis, trachyonychia,

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN


Pemeriksaan Mikroskopik --- tidak dilakukan
Pemeriksaan Kultur----------- tidak dilakukan

VII. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi higenitas
2. Edukasi pengobatan tinea unguium paling cepat 3 bulan
3. Loratadin 1x5mg
4. Griseofulvin 2x500 mg

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia
Ad Fungtionam : dubia ad bonam

9
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
TINEA UNGIUM ATAU ONKOMIKOSIS
3.1 Definisi
Onkomikosis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur dermatofita (tinea
unguium), kapang nondermatofita pada kuku kaki dan atau kuku tangan. Onikomikosis
berasal dari bahasa Yunani yaitu onyx artinya kuku dan mykes artinya jamur. Jamurnya
mengenai bagian kuku yaitu lempeng kuku, dasar kuku (nail bed) dan matriks kuku.1
90% kasus disebabkan dermatofit antropophilik yaitu Trichophyton rubrum dan
Trichophyton mentagrophytes disebut Tinea unguium.2

Penyakit ini dapat terjadi pada matriks, nail bed, atau nail plate. Onikomikosis
dapat mengakibatkan rasa nyeri, tidak nyaman, dan terutama tampilan kurang baik.
Kejadian onikomikosis meningkat seiring bertambahnya usia, dikaitkan dengan
menurunnya sirkulasi perifer, diabetes, traumaberulang pada kuku, pajanan lebih lama
terhadap jamur, imunitas yang menurun, serta menurunnya kemampuan merawat kuku.

3.2 Epidemiologi

10
Onikomikosis diperkirakan mencakup lebih dari 50% kelainan kuku dan
merupakan kelainan kuku paling sering (Welsh et al, 2010). Prevalensi onikomikosis
mengalami peningkatan dari 2% menjadi 14% dalam 20 tahun terakhir (Queller dan
Bathia, 2015).
Onikomikosis mewakili sekitar 30% dari semua mikosis superfisial (Monero dan
Arenas, 2010). Kejadian mikosis superfisial banyak terjadi di seluruh dunia.
Diperkirakan mikosis superfisial mengenai 20% sampai 25% populasi di dunia dan
prevalensinya terus meningkat (Ameen, 2010). Berbeda dengan negara-negara barat,
prevalensi onikomikosis di Asia Tenggara relatif rendah sesuai dengan survei skala
besar yang dilakukan di Asia pada akhir tahun 1990. Namun demikian, prevalensinya
meningkat diseluruh dunia termasuk di Asia Tenggara (Kaur et al, 2008). Di Indonesia,
berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kusmarinah dan Unandar pada tahun 2004,
insiden rerata dari onikomikosis yaitu 3,2% dari semua penyakit kulit karena jamur atau
skin fungal diseases. (Bramono dan Budimulja, 2005).
Dibandingkan dengan semua penyakit kulit insidennya sekitar 0,5%, angka ini
terbilang rendah sehingga mengesankan onikomikosis merupakan penyakit yang under-
reported. Hal ini didapatkan dari studi retrospektif yang dilakukan dengan pengumpulan
data rekam medik pasien di sepuluh rumah sakit pendidikan yang berada di kota
Bandung, Denpasar, Jakarta, Makassar, Manado, Semarang, Surakarta, Surabaya,
Yogyakarta, dan Medan dari tahun 1997 sampai 1998 (Bramono dan Budimulja, 2005).
Penelitian yang sama oleh Bramono dan Budimulja pada tahun 2003, insiden
onikomikosis meningkat menjadi 4,7%. Data diambil dari empat rumah sakit
pendidikan di empat kota besar di pulau Jawa yaitu Bandung, Jakarta, Yogyakarta, dan
Surabaya (Bramono dan Budimulja, 2005).
Berdasarkan usia, Prevalensi onikomikosis berkisar 2,6% pada anak di bawah
usia 18 tahun, mencapai 90% pada usia lanjut. pada anak-anak < 0,5% atau 30x lebih
sedikit dibandingkan dewasa karena kurangnya faktor resiko, pemeriksaan kukunya
lebih kecil dan pertumbuhan kulitnya lebih cepat
Berdasarkan penyebabnya, Sebanyak 70% infeksi jamur pada kuku disebabkan
oleh Trichophyton rubrum dan 20% oleh Trichophyton mentagrophytes. Berdasarkan
lokasi terjadinya, Infeksi jamur ini lebih sering terjadi pada kuku kaki dibandingkan
kuku tangan. Sebanyak 30% pasien infeksi jamur pada kulit, juga mengalami infeksi
jamur pada kuku.

11
3.3 Etiologi
Secara umum, Terdapat tiga genus penyebab dermatofitosis, yaitu Trichophyton,
Microsporum, dan Epidermophyton, yang dikelompokkan dalam kelas Deuteromycetes.
Dari ketiga genus tersebut telah ditemukan 41 spesies, terdiri dari 17 spesies
Microsporum, 22 spesies Trichophyton, 2 spesies Epidermophyton. Dari 41 spesies
yang telah dikenal, 17 spesies diisolasi dari infeksi jamur pada manusia, 5 spesies
Microsporum menginfeksi kulit dan rambut, 11 spesies Trichophyton meninfeksi kulit,
rambut dan kuku, 1 spesies Epidermophyton menginfeksi hanya pada kulit dan jarang
pada kuku.
Spesies terbanyak yang menjadi penyebab dermatofitosis di Indonesia adalah:
Trichophyton rubrum (T. rubrum), berdasarkan penelitian di RS Dr. Cipto Mangun
Kusumo Jakarta tahun 1980. 1 Pada penelitian yang dilakukan di Surabaya pada 2006–
2007 ditemukan spesies terbanyak yang berhasil dikultur adalah M. audiouinii (14,6%),
T. rubrum (12,2%), T. mentagrophytes (7,3%).
Patogen kausatif dari onychomycosis adalah semua di kingdom fungus dan
termasuk dermatofit, Candida (ragi), dan jamur nondermatophytic. Dermatofitadalah
jamur yang biasanya bertanggung jawab terhadap onikomikosis di negara beriklim
sedang, sedangkan candida dan jamur nondermatofit biasanya lebih banyak terlibat di
iklim tropis/sub tropis dengan kelembaban dan suhu udara tinggi.[11]
Trichophyton rubrum adalah dermatofit paling umum yang terlibat dalam
onychomycosis. Dermatophytes lain yang mungkin terlibat adalah T. interdigitale,
Epidermophyton floccosum, T. violaceum, Microsporum gypseum, T. tonsurans, T.
soudanense . Nama kuno umum yang mungkin masih kadang dilaporkan oleh
laboratorium medis adalah Trichophyton mentagrophytes untuk T. interdigitale. Nama
T. mentagrophytes semdiri sekarang terbatas pada agen infeksi favus skin pada tikus;
Meskipun jamur ini memiliki kemungkinan untuk ditularkan oleh tikus ke manusia,
namun biasanya akan menginfeksi kulit, bukan kuku.
Patogen kausatif yang lain termasuk Candida dan nondermatophytic molds, dalam
member kusus dari mold jenis Scytalidium (nama belum lama ini berganti menjadi
Neoscytalidium), Scopulariopsis, dan Aspergillus. Spesies Candida terutama
menyebabkan onychomycosis kuku jari pada manusia yang tangannya sering terendam
dalam air. Scytalidium terutama mempengaruhi manusia di iklim tropis, meskipun akan
tetap bertahan jika mereka lalu berpindah ke iklim sedang.

12
Molds yang lain biasanya lebih umum mempengaruhi manusia berumur lebih dari
60 tahun, dan keberadaan mereka pada kuku jari merefleksikan pelemahan pada
kemampuan kuku untuk melindungi diri sendiri terhadap invasi jamur.

3.4 Faktor Resiko

Usia lanjut merupakan salah satu faktor resiko yang umum ditemukan pada
onikomikosis.Onikomikosis juga cenderung menyerang pria dibandingkan wanita dan
berkaitan pula dengan riwayat infeksi pada keluarga.Faktor resiko lain termasuk sering
berkeringat dalam jumlah banya, tinggal di daerah dan lingkungan yang lembab, sering
menggunakan kaus kaki dan sepatu yang mengurangi ventilasi sehingga keringat juga
tidak menyerap. Selain itu, sering tidak menggunakan alas kaki pada lingkungan yang
kotor.

Penyakit seperti diaebetes, athlete’s foot disease, infeksi dan penyakit lain yang
berkaitan dengan turunnya sistem imun, serta masalah pada sirkulasi yang dapat
menyebebakan suhu perifer yang lebih rendah pada tangan dan kaki.

Onikomikosis pada pasien usia lanjut dipengaruhi oleh berkurangnya sirkulasi


darah, paparan yang lebih lama terhadap jamur dan kuku yang tumbuh lebih lama dan
menebal. Selain itu, pada usia lanjut juga terjadi peningkatan suseptibilitas terhadap

13
infeksi. Selain itu, onikomikosi pada lansia sering dipersulit dengan arthritis dan
penglihatan yang telah menrun sehingga mencegah perawatan yang optimal.

Pada pasien onikomikosis yang imunokompromis berkaitan dengan keparahan, lesi


bisa muncul secara atipikal dan membutuhkan pengobatan yang lebih agresif
dibandingkan populasi sehat. Proximal Subungual Onychomycosis lebih sering terjadi
pada pasien HIV. Pada pasien HIV, onikomikosis superfisial lebih sering disebabkan
oleh T. Rubrum daripada T. Mentagrophytes.

Pada penderita kaki diabetes, onikomikosis dapat menyebabkan komplikasi yang


serius. Neuropati perifer dan hilangya sensori dapat menyebabkan terjadinya trauma
tanpa nyeri pada pasien diabetes. Kolonisasi bakteri dan insufisiensi vaskular dapat
menyebabkan eksaserbasi penyakit yang berujung pada sekuel yang serius.

3.5 Patofisiologi
Secara umum, Tinea merupakan penyakit infeksi jamur superfisial yang disebabkan
oleh berbagai jamur. Dalam penelitian yang dilakukan kelompok dermatofita yang
paling sering terlibat adalah Trichophyton sp., Epidermophyton sp. dan Microsporum
sp. Organisme tersebut dikenal sebagai organisme keratofilik, dengan kata lain,
organisme tersebut menginvasi jaringan yang mengandung keratin termasuk stratum
corneum, rambut dan kuku.
Patogenesis dari onikomikosis bergantung terhadap subtipe klinisnya. Pda
Onikomikosis yang terjadi di distal lateral subungual, yaitu onikomikosis yang paling
sering terjadi, jamuur menyebar dari kulit plantar dan mengin vasi nail bed melalui
hiponikum. Inflamasi terjadi di area jalan masuk jamur menyebabkan tanda dan gejala
fisik pada onikomikosis yang terjadi di distal lateral. Pada onikomikosis subungual
proksimal, jamur melakukan penetrasi ke nail matrix melalui lipatan kuku proksimal
dan berkolonisasi di lempeng kuku proksimal bagian dalam. Endonyx onikomikosis,
merupakan subtipe onikomikosis distal lateral dimana jamur meng infeksi kuku melalui
kulit dan invasi langsu pada lempeng kuku. Sedangkan, ikomikosis distrofik total
melibatkan seluruh bagian kuku.
Invasi kuku oleh kandida tidak sering terjadi, karena ragi lebih sering melakukan
penetrasi kuku pada populaso dengan respon imun yang terganggu sebagai faktor
predisposisinya. Namun kolonisasi candida pada lipatan kuku proksimal sering

14
ditemukan pada pasien dengan paronkia kronik atau onikolisis sebagai kolonisasi yang
terjadi secara sekunder. Pada pasien candidisasis mukokutaneus kronis, ragi
menginfeksi lempeng kuku dan secara bertahap menuju lipatan kuku proksimal dan
lateral.

3.6 Manifestasi Klinis


Onikomikosis biasanya asimptomatic, biasanya pasien pertama kali datang
dengan keluhan kosmetik tanpa kelhan fisik lainnya. Namun, seiring berjalannya
progresi penyakit, pasien dapat merasakan nyeri, parastesia, tidak nyaman. Pasien juga
dapat mengeluhkan hilangnya percara diri dalam interaksi sosial.
Sebelumnya, terdapat 5 bentuk klinis yang dapat ditemukan pada onikomikosis,
yaitu:
1. Onikomikosis subungual Proksimal (OSP)
2. Onikomikosis subungual distal lateral (OSDL)
3. Onikomikosis superfisial putih (OSP)
4. Onikomikosis Endoniks (OE)
5. Onikomiskosis Distrofik Totalis (ODT)

Namun, berdasarkan Perkembangan terbaru Onikomikosis yang dituliskan oleh


Sunaryoso, dkk dari Fakultas Universitas Airlangga, Terdapat tujuh subtipe pola klinis
Onikomikosis (sebelumnya ada 5 subtipe), yaitu :
1. DLSO - Distal Lateral Subungual Onychomycosis
2. SO - Superficial Onychomycosis (white or black)
3. EO - Endonyx Onychomycosis
4. PSO- Proximal Subungual Onychomycosis
5. MPO - Mixed Pattern Onychomycosis
6. TDO- Total Dystrophic Onychomycosis
7. SO- Secondary Onychomycosis

Secara singkat, dapat dijelaskan sebagai berikut:


1. Distal Lteral Subungual Onychomycosis (DSLO)

15
Paling umum dijumpai, paling sering karena T.rubrum, kadang-kadang ada garis
kuning hanya ada di pojok kuku berlanjut ke proksimal (Dermatophytoma), bagian ini
sangat sukar hilang sewaktu diobati perlu debridement kimia atau fisik.

2. Superficial Onychomycosis (white or black)


a. SWO : Superficialis White Onychomycosis
biasanya di kuku kaki walau di kuku tangan dapat terkena, tersering karena
T.mentagrophytes var interdigitalis (90%)
b. SBO : Superficialis Black Onychomycosis
lempeng kuku berwarna hitam karena T.rubrum var. nigricans atau kapang
(mold) Scytalidium dimidatum.

3. Endonyx Onchomycosis (EO)


Endonyx Onychomycosis adalah suatu varian DLSO dan jarang. Khas invasi
lempeng kuku yang masif dengan tanpa terkena dasar kuku, lempeng kuku opak dan
putih, tidak ada gambaran klasik Onikomikosis dan hiperkeratosis subungual.
Penyebabnya Trichophyton soudanense dan T.violaceum.

4. Proximal Subungual Onychomycosis (PSO)


Sebagai bercak atau pola strie transversa. Dimuka lipatan kuku proksimal dan
berlanjut ke distal. Penyebab tersering T.rubrum dan Fusarium.

5. Mixed Pattern Onychomycosis (MPO)


Kombinasi dari subtipe diatas pada pasien yang sama atau bahkan pada kuku
yang sama misalkan DLSO + SO dan DLSO + PSO.

6. Total Dystrophic Onychomycosis (TDO)


TDO adalah stadium akhir semua bentuk subtipe diatas. Semua kuku rusak dan
opak. Bentuk ini adalah bentuk sekunder. Sedang TDO primer adalah pasien
Kandidiasis mukokutaneus kronik atau pada pasien imunokompromais lainnya.
7. Secondary Onychomycosis
Invasi jamur ke kuku yang rusak, karena trauma atau penyakit seperti psoriasis.

3.7 Diagnosis

16
Pada tinea Unguium, diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaaan fisik
serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis perlu digali lebh lanjut ada tidaknya
faktor resiko seperti usia lanjut, penyakit immunocompromised, psoriasis, tinea pedis,
serta riwayat alergi. Selain itu, perlu pula digali lingkungan tempat tinggal dan
pekerjaan pasien.
Pada pemeriksaan fisik, lokasi onikomikosis akan bergantung pada tipe klinis yang
seusai dengan keluhan pasien. Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan distrofi,
hiperkeratosis, onikolisis, debris subungual, terlihat juga perubahan warna pada kuku.
Pemeriksaan penunjang utama yang dapat dilakukan Sebelum pengobatan, sebaiknya
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.
Dua pemeriksaan penunjang utama yaitu pemeriksaan mikroskopik dan kultur.
Pemeriksaan mikroskopik dapat menghasilkan 10% negatif palsu dan pemeriksaan
kultur dapat menghasilkan 30% negatif palsu. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan
dengan preparat KOH 20%. Sampel diambil dari kerokan jaringan dasar kuku yang
terinfeksi. Pada mikroskop akan tampak elemen jamur berupa hifa atau ragi, tetapi tidak
bisa membedakan spesies; untuk itu diperlukan pemeriksaan tambahan, yaitu kultur.

3.8 Pemeriksaan Penunjang


Merupakan langkah selanjutnya setelah memperkirakan Onikomikosis melalui
anamnesis dan pemeriksaan Fisik. Secara lebih jelas, pemeriksaan penunjang dilakukan
melalui pengambilan spesimen kuku tergantung jenis infeksinya4,6 :
DLSO : diambil dari bawah lempeng kuku dan dasar kuku dengan kuret atau bor
SO : diambil lempeng kuku bagian superficial atas dengan pisau skalpel no. 10 atau
15
PSO : diambil dari bagian subungual proksimal kuku dengan kuret, pisau skalpel no.
15 atau dibor.

1. Pemeriksaan langsung
Dengan KOH 20% atau KOH 20% + DMSO (Dimetil Sulfoksid) 40% 4,6, sensitivity :
53-76%
2. Kultur : untuk menentukan spesimen jamur, perlu dua media :
1. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) + Klorampenikol + Sikloheksimide
(MycobioticR, MycocelR atau Dermatophyte Test MediumR/DTM)

17
2. SDA + antibiotik (Kloramphenikol + Gentamisin) (Littman Oxgall Agar)4,6.
Sensitivity 35-53%. Perlu 4-8 minggu.
3. Histo PA
Pengecatan PAS : sensitivity 75-80% dan memerlukan waktu 2-7 hari
Pengecatan GMS lebih baik/ lebih peka dari PAS7. Dermatophytoma akan tampak
masa padat hifa dermatofit7.
Indikasinya : bila dua kali pemeriksaan KOH dan kultur memberikan hasil negatif
dan klinis tetap curiga suatu onikomikosis, maka pemeriksaan histo PA perlu
dilakukan. Tampak jamur invasi ke lempeng kuku atau hanya sebagai kontaminan.
4. Kombinasi
KOH dan kultur, sensitivity 74 – 78 %
KOH dan Histo PA – PAS, sensitivity 89 – 97%
Kultur dan Histo PA – PAS, sensitivity 93 – 96%7
5. Dermoscopy
Akan tampak 3 gambaran khas pada onikomikosis, yaitu9 :
1. Tepi yang bergerigi dan tepi proksimal daerah onikolitik, dengan spektrum tajam
kearah lipatan proksimal
2. Striae longitudinal putih – kuning di dalam lempeng kuku onikolitik
3. Tampak keseluruhan lempeng kuku yang terkena dalam ikatan paralel dan
warna-warna yang berbeda seperti aurora borealis.

3.9 Penatalaksanaan
Pengobatan tergantung jenis klinis, jamur penyebab, jumlah kuku yang terinfeksi,
dan tingkat keparahan keterlibatan kuku. Pengobatan sistemik selalu diperlukan pada
pengobatan subtipe OSP (Onikomikosis Subungual Proksimal) dan subtipe OSD
(Onikomikosis Subungual Distal) yang melibatkan daerah lunula. OSPT (Onikomikosis
Superfisial Putih) dan OSD (Onikomikosis Subungual Distal) yang terbatas pada distal
kuku dapat diobati dengan agen topikal. Kombinasi pengobatan sistemik dan topikal
akan meningkatkan kesembuhan. Tingkat kekambuhan tetap tinggi, bahkan dengan
obat-obat baru, sehingga dibutuhkan kerjasama yang baik antara pasien dan tenaga
kesehatan.

18
3.9.1 Obat topikal
Obat topical dapat digunakan dengn indikasi:
1. Superficial Onychomycois, perlu dilakukan pengerokan jamur sebelumnya.
2. Distal Lteral Subungual Onychomycosis, yang terbatas < 2/3 bagian distal, terbaik
kurang 1/3 bagian distal dan yang terkena tidak lebih dari 3 kuku
3. Kombinasi dengan pengobatan oral untuk mempercepat kesembuhan
4. Pencegahan kambuh sesudah sembuh
Obat :
1. Ciclopirox 8% nail lacquer
Transungual Drug Delivery System (TUDDS)
Dioleskan 1 x/ minggu selama 6 bulan, dapat cara kedua :
Bulan I : dioleskan 3x/ minggu
Bulan II : dioleskan 2x/ minggu
Bulan III: dioleskan 1x/ minggu sampai 6 bulan
2. Amorolfin nail lacquer4,6
3. Tioconazole 28% nail lacquer4
4.Terbinafine nail lacquer4

3.9.2. Pengobatan Sistemik


Dilakukan dengan Indikasi:
1. Distal Lteral Subungual Onychomycosis yang sudah terjadi pada > 2/3 distal atau
lebih 3 kuku yang terkena
2. Mengenai lunula (PSO, TDO atau Candida onychia)
3. Oleh karena kapang (mold)

Pengobatan sistemik sebagai gold standard


1. Griseofulvin
Griseofulvin adalah obat fungistatik lemah, bertindak menghambat sintesis asam
nukleat dan menghambat sintesis dinding sel jamur. Dosis semua umur 10 mg/ Kg BB/
hari selama 12-24 bulan sampai pertumbuhan penuh dan seluruh lempeng kuku baru
Pada orang dewasa, dosis yang dianjurkan adalah 500-1000 mg per hari selama 6-9
bulan untuk infeksi kuku tangan dan 12-18 bulan untuk infeksi kuku kaki. Sebaiknya
dikonsumsi dengan makanan berlemak untuk meningkatkan penyerapan dan

19
bioavailabilitas. Tingkat kesembuhan mikologi untuk infeksi kuku hanya 30-40%. Efek
samping antara lain mual dan ruam kulit pada 8-15% pasien. Uji klinik yang
membandingkan terapi griseofulvin dengan terbinafine dan itraconazole menunjukkan
bahwa tingkat kesembuhan griseofulvin lebih rendah dari terbinafine dan itraconazole.
Griseofulvin memiliki beberapa keterbatasan termasuk kesembuhan lebih rendah,
durasi pengobatan panjang, risiko interaksi obat yang lebih besar dibandingkan obat
antijamur yang lebih baru. Oleh karena itu, griseofulvin tidak lagi menjadi pilihan
kecuali obat lain tidak tersedia atau kontraindikasi.

2. Ketokonazol
Terdapat opsional pengobatan lain seperti Itrakonazzol dan Terbinafin, Namun,
Kedua yang masih digunakan di Indonesia oleh karena ada bentuk generiknya dan
masuk formularium RS se - Indonesia untuk pasien BPJS ialah Griseofulvin dan
Ketokonazol. Seperti pada Griseofulvin, angka kesembuhan pada penggunaan
ketokonazol termasuk rendah, perlu waktu lama 12-18 bulan. Dosis yang biasa
digunakan yaitu 200 mg (1 tablet) per hari.

3.9.3 Laser
Onikomikosis banyak terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit sistemik
lain yang sulit diberi obat antijamur sistemik jangka panjang. Terapi laser merupakan
salah satu pilihan terapi. Terapi laser sejak tahun 2010 diteliti baik secara in vitro
maupun in vivo. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui beberapa jenis
laser untuk onikomikosis, di antaranya: PinPointeTM FootLaserTM (PinPointe USA,
Inc.), Cutera GenesisPlusTM (Cutera, Inc.).
Laser mempunyai efek bakterisidal. Energi yang disalurkan menyebabkan
hipertermia lokal, destruksi mikroorganisme patogen, dan stimulasi proses
penyembuhan. Energi laser bekerja melalui mekanisme denaturasi molekul, baik total
maupun parsial pada organisme patogen. Energi laser menghasilkan reaksi fotobiologi
atau fotokimia yang merusak sel patogen atau melalui meanisme yang memicu respons
imun yang menyerang organisme patogen. Mekanisme kerja laser pada onikomikosis
belum diketahui dengan pasti. Diduga berdasarkan prinsip fototermolisis selektif.
Absorpsi laser tidak sama antara infeksi jamur dan jaringan sekitarnya, menyebabkan

20
konversi energi tersebut menjadi energi panas atau mekanik. Hasil penelitian
menunjukkan laser dapat memberikan “perbaikan sementara pada kasus onikomikosis”.
Laser belum dikatakan sebagai terapi onikomikosis serta masih sedikit penelitian
mengenai peran laser pada onikomikosis

21
BAB III
KESIMPULAN

Seorang laki – laki, berusia 41 tahun yang bekerja sebagai buruh di area
kumuh parit 6, beragama Islam datang berobat ke poliklinik Puskesmas Air Itam pada
tanggal 15 Februari 2017 dengan keluhan pasien merasa gatal gatal di area kaki,
setelah kurang lebih 2 minggu dari gatal gatal yang dirasakan kuku kaki perlahan
berwarna kekuningan, lama kelamaan kuku kaki terlihat rusak, menebal dan bentuknya
menjadi tidak beraturan seperti hilang dimakan kuman.
Tidak terdapat hal tertentu yang memperparah kerusakan ataupun rasa gatal. Serta
pasien tidak merasakan ada sesuatu yang memperingan keluhan pasien. Selama kuku
terlihat rusak, pasien pernah menggunakan obat kalpanax, hanya berkurang sedikit
gatalnya, namun timbul lagi dan kuku tetap terlihat semakin rusak. Pasien juga
sebelumnya pernah mencoba merendam kaki di air sirih namun tidak merasakan
perubahan. Gatal pertama kali dirasakan setelah beberapa bulan bekerja di parit 6,
pasien bekerja di area pembuangan sampah, kaki sering terendam air kotor. Tidak ada
riwayat pasien digigit oleh serangga. Keluhan Lain disangkal. Tidak ada riwayat serupa
sebelumnya. Tidak ada riwayat serupa pada keluarga
Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada
pemeriksaan dermatologis didapatkan kuku kaki Pada kuku kaki terdapat distrofi,
hiperkeratiosis dan perubahan warna, di aere sekitar kaki, terpat banyak bekas garukan,
papul (-), pustul (-), makula (-)
Penatalaksanaan pada pasien ini, diberikan edukasi secara lengkap kepada
pasien tentang penyakit pasien. Pasien diberitahukan pula bahwa pengobatan dilakukan
dalam jangka waktu yang cukup panjang. Estimasi pengobatan kurang lebih 3 bulan.
Pasien juga dberikan edukasi mengenai higenitas kaki, pentingnya menggunakan alas
kaki dan mencuci kaki dengan sabun setelah pulang kerja. Pasien juga diberikan obat
Loratadi 10 mg sekali sehari untuk mengurasngi rasa gatal. Serta anti jamur yang
digunakan adalah Griseofulvin 500 mg dua kali dalam sehari.

22
23