CAP adalah penyakit menular yang heterogen dengan berbagai penyebab (bakteri, virus,

jamur dan parasit), Keparahan dan pola respon imunologis [1] . Beberapa proinflamasi dan
antiinflamasi Sitokin lebih disintesis dan disekresikan ke sirkulasi sistemik selama infeksi
berat. Itu Profil sitokin pasien CAP bervariasi sesuai dengan penyebab, tingkat keparahan dan
pola respons imunologis Dari penyakit [5 ], dan kematian tertinggi ketika kedua sitokin pro-
inflamasi dan anti-inflamasi Tingkat tinggi [5 ]. Beberapa studi klinis melaporkan
bahwaprognosis CAP dapat berbeda sesuai dengan Kondisi yang mendasari pasien [ 1, 3] .
Penggunaan kortikosteroid dilaporkan bermanfaat pada pasien HIV Dengan pneumonia P.
jiroveci [31 ], namun tidak pada pasien dengan pneumonia influenza A / H1N1 berat [32].
Penggunaan kortikosteroid mungkin memiliki efek menguntungkan pada mortalitas pada
pasien dengan CAP berat dan / atau akut Gangguan pernafasan [13, 21, 22 ], tapi tidak pada
pasien dengan CAP ringan [21]. Karena itu, kami mempertimbangkan itu Evaluasi
keampuhan penggunaan kortikosteroid untuk CAP harus membandingkan kelompok pasien
yang Homogen mungkin Namun, tidak mudah untuk mengevaluasi populasi homogen yang
cukup besar Pasien dengan CAP dalam uji coba prospektif atau studi pengamatan satu pusat.
Studi nasional saat ini Menganalisis data klinis dari 6900 pasien di 983 rumah sakit yang
sakit kritis dengan CAP dan diterima Ventilasi mekanik, dengan atau tanpa katekolamin.
Salah satu kekuatan dari penelitian saat ini adalah penggunaan Kriteria inklusi dan
pengecualian yang ketat, memungkinkan sejumlah besar pasien homogen dengan CAP berat
Untuk ditinjau. Selain itu, kami melakukan analisis stratifikasi pasien dengan dan tanpa
kejutan. Kita Percaya bahwa stratifikasi ini penting saat menyelidiki pasien dengan CAP
berat yang menerima Kortikosteroid, karena syok merupakan faktor penting bagi kematian 28
hari, dan mungkinakan meresponsnya Penggunaan kortikosteroid [10, 23, 26 ]. Pendekatan
kecocokan skor kecenderungan adalahalat ampuh yang mencoba Buatlah situasi seperti
eksperimen acak dengan membandingkan kelompok dengan pengamatan serupa
Karakteristik, tanpa menentukan hubungan antara pembaur dan hasil. Meski dianalisis
Karakteristik pasien pada kelompok yang tidak sesuai menunjukkan penggunaan
kortikosteroid lebih banyak pada pa
Dengan penyakit yang lebih parah, skor kecenderungan satu lawan satu berhasil seimbang
dengan karakteristiknya Antara kelompok pasien dengan dan tanpa penggunaan
kortikosteroid, termasuk faktor yang berpotensi Mempengaruhi kematian atau diketahui
mempengaruhi kematian pada pasien dengan pneumonia, seperti yang dijelaskan dalam
metode Bagian [1, 3, 30, 35-39 ]. Hasil kami menunjukkan bahwa pasien dengan CAP berat
dan syok yang diterima Kortikosteroid cenderung tidak mati dibandingkan pasien serupa
yang tidak menerima kortikosteroid. Temuan ini Kuat terhadap hasil yang diperoleh dengan
menggunakan variabel instruksional tertimbang, instrumental, dan Beberapa analisis regresi
logistik. Namun, hubungan ini tidak diobservasi pada pasien dengan CAP
Tanpa shock
Pada pasien dengan CAP berat, hubungan antara penggunaan kortikosteroid dan kematian
berbeda antara
Pasien dengan dan tanpa syok Studi ini jelas menunjukkan untuk pertama kalinya bahwa
manfaat dari dosis rendah
Kortikosteroid pada pasien dengan CAP berat berhubungan dengan efek positif dari obat ini
pada syok septik
Bukan pada CAP. Hasil kami menawarkan bukti kuat untuk menahan pemberian
kortikosteroid dosis rendah
Pasien dengan CAP berat saat syok septik tidak ada. Sebuah percobaan prospektif diperlukan
untuk mengkonfirmasi hasil kami.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, walaupun penelitian ini
menggunakan database nasional, penelitian ini bersifat retrospektif
Dan observasional, tanpa randomisasi. Meskipun kecocokan skor kecenderungan digunakan
untuk menyesuaikan diri
Perbedaan karakteristik dasar dan tingkat keparahan penyakit, mungkin masih ada bias dalam
bentuk pembaur
Itu tidak diukur Contoh penting dari pembaur semacam itu adalah variabel sistemik dan
pernafasan
Yang mewakili patofisiologi pneumonia berat dan berhubungan dengan prognosis, seperti
Akut
Skor Evaluasi Fisiologi dan Kesehatan Kronik (APACHE), Penilaian Gagal Organ Sequential
(SOFA)
Skor, tekanan oksigen arterial / fraksi oksigen inspirasi, pengaturan ventilator, ekspirasi
ekspirasi positif
Tingkat tekanan, dan air paru-paru ekstravaskular. Sayangnya, data ini tidak tersedia dari
DPC
Database. Oleh karena itu, hasil kami juga divalidasi dengan menggunakan analisis variabel
instrumental
Mengkompensasi pembaur yang tidak terukur ini. Kedua, penelitian ini hanya dievaluasi
lebih awal dan
Penggunaan kortikosteroid dosis rendah yang berkepanjangan, karena hasil penelitian
sebelumnya menyarankan bahwa durasi pendek,
Akhir fase, dan penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak menguntungkan pada pasien
dengan CAP berat [ 12, 13, 18, 21] .
Ketiga, potensi efek samping penggunaan kortikosteroid, seperti superinfeksi, hiperglikemia
Dan miopati, tidak dapat dievaluasi [ 18]. Keempat, database DPC tidak menyertakan data
mengenai
Etiologi mikroba. Kami mencoba untuk mengkompensasi keterbatasan ini dengan
mengevaluasi semua antibiotik adminis-
Tereduh pada pasien. Namun, proporsi pasien yang tinggi menerima dua atau lebih antibiotik,
karbapenem,
Piperacillin-tazobactam, obat Staphylococcus aureus anti-methicillin, fluoroquinolone dan
keempat
Generasi sefalosporin Meski antibiotik ini sering digunakan untuk pengobatan yang didapat
di rumah sakit
Pneumonia, hanya pasien dengan diagnosis utama CAP saat masuk termasuk dalam arus
belajar. Kami menduga bahwa antibiotik ini mungkin telah digunakan sebagai terapi empiris
pada pasien dengan berat
CAP, seperti yang direkomendasikan oleh pedoman pengobatan CAP saat ini dan pedoman
sepsis [29 , 30]. Akhirnya,
Meskipun pasien yang dirawat di rumah sakit yang sama dalam 90 hari sebelumnya
Dikecualikan, kita tidak bisa sepenuhnya mengesampingkan kemungkinan bahwa beberapa
pasien dengan perawatan kesehatan terkait
Pneumonia dimasukkan
Kesimpulannya, penelitian ini menggunakan skor kecenderungan dan analisis variabel
instrumental dengan menggunakan data
Dari database nasional yang besar, dan menemukan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis
rendah dapat menyebabkan peningkatan 28-
Hari prognosis pada pasien dengan CAP berat dan syok, tapi tidak pada pasien dengan CAP
berat tanpa syok.
TABEL 4 Analisis regresi logistik untuk mortalitas 28 hari untuk pasien pada kelompok
kortikosteroid
Dibandingkan dengan kelompok kontrol
Odds ratio (95% CI)
Nilai p
CAP pasien dengan shock
Kelompok tak tertandingi
0,72 (0,57-0,91)
0.005
Kelompok yang cocok dengan kecenderungan
0,68 (0,50-0,92)
0,01
Kelompok tertimbang probabilitas terbalik
0,68 (0,60-0,77)
, 0,001
CAP pasien tanpa shock
Kelompok tak tertandingi
1.1 (0.87-1.3)
0,51
Kelompok yang cocok dengan kecenderungan
1.2 (0,92-1,5)
0,18
Kelompok tertimbang probabilitas terbalik
1,0 (0,92-1,2)
0,58
Analisis regresi logistik mencakup variabel pembaur potensial yang tercantum dalam tabel 1
dan 2. CAP:
Pneumonia yang didapat masyarakat.
INFEKSI PULMONARI | T. TAGAMI ET AL.
DOI: 10.1183 / 09031936.00081514
8

Halaman 9
Referensi
1
Wunderink RG, Waterer GW. Praktek klinis Pneumonia yang didapat masyarakat. N Engl J
Med 2014; 370: 543-551.
2
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, dkk. Epidemiologi sepsis berat di Amerika
Serikat: analisis
Kejadian, hasil, dan biaya perawatan terkait. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
3
Baik MJ, Smith MA, Carson CA, dkk. Prognosis dan hasil pasien dengan pneumonia yang
didapat oleh masyarakat.
Sebuah meta-analisis JAMA 1996; 275: 134-141.
4
Marik P, Kraus P, Sribante J, et al. Hidrokortison dan tumor necrosis factor di parah
diperoleh masyarakat
pneumonia. Sebuah studi terkontrol secara acak. Dada 1993; 104: 389-392.
5
Kellum JA, Kong L, Fink MP, et al. Memahami respon sitokin inflamasi di pneumonia dan
sepsis:
Hasil Penanda genetik dan inflamasi dari Sepsis (GenIMS) Study. Arch Intern Med 2007;
167: 1655-1663.
6
Headley AS, Tolley E, meduri GU. Infeksi dan respon inflamasi dalam gangguan pernapasan
akut
sindroma. Dada 1997; 111: 1306-1321.
7
Puren AJ, Feldman C, Savage N, et al. Pola ekspresi sitokin dalam komunitas-pneumonia.
Dada
1995; 107: 1342-1349.
8
Salluh JI, Shinotsuka CR, Soares M, et al. kadar kortisol dan respon adrenal dalam yang
parah diperoleh masyarakat
pneumonia: review sistematis literatur. J Crit Perawatan 2010; 25: 541.
9
Marik PE. Kritis penyakit yang berhubungan dengan insufisiensi kortikosteroid. Dada 2009;
135: 181-193.
10
Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al. Rekomendasi untuk diagnosis dan manajemen dari
kortikosteroid
insufisiensi pada pasien dewasa yang sakit kritis: pernyataan konsensus dari satuan tugas
internasional oleh Amerika
College of Critical Care Medicine. Crit Perawatan Med 2008; 36: 1937-1949.
11
Salluh JI, Bozza FA, Soares M, et al. respon adrenal pada komunitas-pneumonia berat:
dampak pada
hasil dan tingkat keparahan penyakit. Dada 2008; 134: 947-954.
12
Bernard GR, Luce JM, bermunculan CL, et al. kortikosteroid dosis tinggi pada pasien dengan
gangguan pernapasan dewasa
sindroma. N Engl J Med 1987; 317: 1565-1570.
13
Cheng M, Pan ZY, Yang J, et al. terapi kortikosteroid untuk komunitas-pneumonia parah: a
meta
analisis. Respir Perawatan 2014; 59: 557-563.
14
Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hidrokortison infus untuk komunitas-pneumonia
berat:
penelitian secara acak awal. Am J Respir Crit Perawatan Med 2005; 171: 242-248.
15
Garcia-Vidal C, Calbo E, Pascual V, et al. Efek steroid sistemik pada pasien dengan berat
diperoleh masyarakat
pneumonia. Eur Respir J 2007; 30: 951-956.
16
Lamontagne F, Briel M, Guyatt GH, et al. terapi kortikosteroid untuk cedera paru akut,
gangguan pernapasan akut
sindrom, dan pneumonia berat: meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. J Crit
Perawatan 2010; 25: 420-435.
17
Snijders D, Daniels JM, de Graaff CS, et al. Khasiat kortikosteroid dalam komunitas-
pneumonia: a
acak buta ganda percobaan klinis. Am J Respir Crit Perawatan Med 2010; 181: 975-982.
18
Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, et al. Deksametason dan panjang tinggal di rumah
sakit pada pasien dengan
pneumonia: secara acak, double-blind, kontrol plasebo. Lancet 2011; 377: 2023-2030.
19
Mikami K, Suzuki M, Kitagawa H, et al. Khasiat kortikosteroid dalam pengobatan diperoleh
masyarakat
pneumonia yang membutuhkan rawat inap. Paru-paru 2007; 185: 249-255.
20
Fernandez-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C, et al. Pengaruh kortikosteroid pada perjalanan
klinis komunitas
pneumonia: uji coba terkontrol secara acak. Crit Perawatan 2011; 15: R96.
21
Nie W, Zhang Y, Cheng J, et al. Kortikosteroid dalam pengobatan pneumonia pada orang
dewasa: a
Meta-analisis PLoS One 2012; 7: e47926.
22
Tang BM, Craig JC, Eslick GD, et al. Penggunaan kortikosteroid cedera paru akut dan
gangguan pernapasan akut
Sindrom: review sistematis dan meta-analisis. Crit Perawatan Med 2009; 37: 1594-1603.
23
Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, et al. pengobatan steroid dalam ARDS: penilaian kritis
dari jaringan ARDS
percobaan dan literatur terbaru. Intensive Care Med 2008; 34: 61-69.
24
Ugajin M, Yamaki K, Hirasawa N, et al. Dampak dan indikasi kortikosteroid sistemik awal
untuk sangat parah
Pneumonia yang didapat masyarakat. Int J Gen Med 2013; 6: 693-701.
25
Salluh JI, Soares M, Coelho LM, et al. Dampak kortikosteroid sistemik di lapangan klinis dan
hasil
pasien dengan masyarakat yang didapat parah pneumonia: studi kohort. J Crit Perawatan
2011; 26: 193-200.
26
Chon GR, Lim CM, Koh Y, et al. Analisis penggunaan kortikosteroid sistemik dan
kelangsungan hidup pada pasien yang membutuhkan
ventilasi mekanis untuk komunitas-pneumonia berat. J Menginfeksi Chemother 2011; 17:
449-455.
27
Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Antitrombin dan mortalitas pada pasien pneumonia
berat dengan sepsis-
terkait DIC: sebuah studi nasional observasional. J Thromb Haemost 2014; 12:
1470-1479.
28
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Pedoman pengelolaan
dewasa dengan
didapat di rumah sakit, ventilator-terkait, dan kesehatan terkait pneumonia. Am J Respir Crit
Perawatan Med 2005;
171: 388-416.
29
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America /
American Thoracic Society
pedoman konsensus tentang pengelolaan komunitas-pneumonia pada orang dewasa. Clin
Infect Dis 2007; 44:
Suppl. 2, S27-S72.
30
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Bertahan kampanye sepsis: pedoman internasional
untuk pengelolaan
sepsis berat dan syok septik: 2012. Crit Perawatan Med 2013; 41: 580-637.
31
Briel M, Bucher HC, Boscacci R, et al. kortikosteroid tambahan untuk pneumonia jiroveci
pneumonia pada pasien
dengan infeksi HIV. Cochrane database Syst Rev 2006; 3: CD006150.
32
Kim SH, Hong SB, Yun SC, et al. pengobatan kortikosteroid pada pasien sakit kritis dengan
pandemi influenza A /
H1N1 2009 infeksi: strategi analitik dengan skor kecenderungan. Am J Respir Crit Perawatan
Med 2011; 183: 1207-1214.
33
Rosenbaum PR, Rubin DB. Membangun kontrol-kelompok menggunakan multivariat cocok
metode pengambilan sampel yang
menggabungkan skor kecenderungan. Am Stat 1985; 39: 33-38.
34
Stukel TA, Fisher ES, Wennberg DE, et al. Analisis studi observasional di hadapan seleksi
pengobatan
Bias: efek dari manajemen jantung invasif pada kelangsungan hidup AMI menggunakan skor
kecenderungan dan variabel berperan
Metode. JAMA 2007; 297: 278-285

CAP adalah penyakit menular yang heterogen dengan berbagai penyebab (bakteri, virus, jamur dan
parasit),Keparahan dan pola respon imunologis [1]. Beberapa proinflamasi dan antiinflamasi
Sitokin lebih disintesis dan disekresikan ke sirkulasi sistemik selama infeksi berat. Itu
Profil sitokin pasien CAP bervariasi sesuai dengan penyebab, tingkat keparahan dan pola respons
imunologis Dari penyakit [5], dan kematian tertinggi ketika kedua sitokin pro-inflamasi dan anti-
inflamasiTingkat tinggi [5]. Beberapa studi klinis melaporkan bahwa prognosis CAP dapat berbeda
sesuai denganKondisi yang mendasari pasien [1, 3]. Penggunaan kortikosteroid dilaporkan
bermanfaat pada pasien HIVDengan pneumonia P. jiroveci [31], namun tidak pada pasien dengan
pneumonia influenza A / H1N1 berat [32]. Penggunaan kortikosteroid mungkin memiliki efek
menguntungkan pada mortalitas pada pasien dengan CAP berat dan / atau akut
Gangguan pernafasan [13, 21, 22], tapi tidak pada pasien dengan CAP ringan [21]. Karena itu, kami
mempertimbangkan itu Evaluasi keampuhan penggunaan kortikosteroid untuk CAP harus
membandingkan kelompok pasien yang Homogen mungkin Namun, tidak mudah untuk
mengevaluasi populasi homogen yang cukup besar Pasien dengan CAP dalam uji coba prospektif
atau studi pengamatan satu pusat. Studi nasional saat ini Menganalisis data klinis dari 6900 pasien di
983 rumah sakit yang sakit kritis dengan CAP dan diterima Ventilasi mekanik, dengan atau tanpa
katekolamin. Salah satu kekuatan dari penelitian saat ini adalah penggunaan Kriteria inklusi dan
pengecualian yang ketat, memungkinkan sejumlah besar pasien homogen dengan CAP berat
Untuk ditinjau. Selain itu, kami melakukan analisis stratifikasi pasien dengan dan tanpa kejutan. Kita
Percaya bahwa stratifikasi ini penting saat menyelidiki pasien dengan CAP berat yang menerima
Kortikosteroid, karena syok merupakan faktor penting bagi kematian 28 hari, dan mungkin akan
meresponsnya Penggunaan kortikosteroid [10, 23, 26]. Pendekatan kecocokan skor kecenderungan
adalah alat ampuh yang mencoba. Buatlah situasi seperti eksperimen acak dengan membandingkan
kelompok dengan pengamatan serupa Karakteristik, tanpa menentukan hubungan antara pembaur
dan hasil. Meski dianalisis Karakteristik pasien pada kelompok yang tidak sesuai menunjukkan
penggunaan kortikosteroid lebih banyak pada pasien.
GAMBAR 2 Kurva ketahanan hidup Kaplan-Meier untuk skor kecenderungan pasien yang sesuai
dengan syok, diobati dengan atau tanpa lowdose. Kortikosteroid Pada pasien dengan syok yang
menerima katekolamin, ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup Antara mereka
yang menerima kortikosteroid dan mereka yang tidak (log-rank Chi-squared56.99, p50.008).

Dengan penyakit yang lebih parah, skor kecenderungan satu lawan satu berhasil seimbang dengan
karakteristiknya
Antara kelompok pasien dengan dan tanpa penggunaan kortikosteroid, termasuk faktor yang
berpotensi
Mempengaruhi kematian atau diketahui mempengaruhi kematian pada pasien dengan pneumonia,
seperti yang dijelaskan dalam metode
Bagian [1, 3, 30, 35-39]. Hasil kami menunjukkan bahwa pasien dengan CAP berat dan syok yang
diterima
Kortikosteroid cenderung tidak mati dibandingkan pasien serupa yang tidak menerima
kortikosteroid. Temuan ini
Kuat terhadap hasil yang diperoleh dengan menggunakan variabel instruksional tertimbang,
instrumental, dan
Beberapa analisis regresi logistik. Namun, hubungan ini tidak diobservasi pada pasien dengan CAP
Tanpa shock
Pada pasien dengan CAP berat, hubungan antara penggunaan kortikosteroid dan kematian berbeda
antara
Pasien dengan dan tanpa syok Studi ini jelas menunjukkan untuk pertama kalinya bahwa manfaat
dari dosis rendah
Kortikosteroid pada pasien dengan CAP berat berhubungan dengan efek positif dari obat ini pada
syok septik
Bukan pada CAP. Hasil kami menawarkan bukti kuat untuk menahan pemberian kortikosteroid dosis
rendah
Pasien dengan CAP berat saat syok septik tidak ada. Sebuah percobaan prospektif diperlukan untuk
mengkonfirmasi hasil pencarian Anda.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, walaupun penelitian ini menggunakan
database nasional, penelitian ini bersifat retrospektif
Dan observasional, tanpa randomisasi. Meskipun kecocokan skor kecenderungan digunakan untuk
menyesuaikan diri
Perbedaan karakteristik dasar dan tingkat keparahan penyakit, mungkin masih ada bias dalam
bentuk pembaur
Itu tidak diukur Contoh penting dari pembaur semacam itu adalah variabel sistemik dan pernafasan
Yang mewakili patofisiologi pneumonia berat dan berhubungan dengan prognosis, seperti Akut
Skor Evaluasi Fisiologi dan Kesehatan Kronik (APACHE), Penilaian Gagal Organ Sequential (SOFA)
Skor, tekanan oksigen arterial / fraksi oksigen inspirasi, pengaturan ventilator, ekspirasi ekspirasi
positif
Tingkat tekanan, dan air paru-paru ekstravaskular. Sayangnya, data ini tidak tersedia dari DPC
Database. Oleh karena itu, hasil kami juga divalidasi dengan menggunakan analisis variabel
instrumental
Mengkompensasi pembaur yang tidak terukur ini. Kedua, penelitian ini hanya dievaluasi lebih awal
dan
Penggunaan kortikosteroid dosis rendah yang berkepanjangan, karena hasil penelitian sebelumnya
menyarankan bahwa durasi pendek,
Akhir fase, dan penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak menguntungkan pada pasien dengan
CAP berat [12, 13, 18, 21].
Ketiga, potensi efek samping penggunaan kortikosteroid, seperti superinfeksi, hiperglikemia
Dan miopati, tidak dapat dievaluasi [18]. Keempat, database DPC tidak menyertakan data mengenai
Etiologi mikroba. Kami mencoba untuk mengkompensasi keterbatasan ini dengan mengevaluasi
semua antibiotik yang diberikan
Untuk pasien Namun, proporsi pasien yang tinggi menerima dua atau lebih antibiotik, karbapenem,
Piperacillin-tazobactam, obat Staphylococcus aureus anti-methicillin, fluoroquinolone dan keempat
Generasi sefalosporin Meski antibiotik ini sering digunakan untuk pengobatan yang didapat di rumah
sakit
Pneumonia, hanya pasien dengan diagnosis utama CAP saat masuk termasuk dalam arus
belajar. Kami menduga bahwa antibiotik ini mungkin telah digunakan sebagai terapi empiris pada
pasien dengan berat
CAP, seperti yang direkomendasikan oleh pedoman pengobatan CAP saat ini dan pedoman sepsis
[29, 30]. Akhirnya,
Meskipun pasien yang dirawat di rumah sakit yang sama dalam 90 hari sebelumnya
Dikecualikan, kita tidak bisa sepenuhnya mengesampingkan kemungkinan bahwa beberapa pasien
dengan perawatan kesehatan terkait
Pneumonia dimasukkan
Kesimpulannya, penelitian ini menggunakan skor kecenderungan dan analisis variabel instrumental
dengan menggunakan data
Dari database nasional yang besar, dan menemukan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis rendah
dapat menyebabkan peningkatan 28-
Hari prognosis pada pasien dengan CAP berat dan syok, tapi tidak pada pasien dengan CAP berat
tanpa syok