Anda di halaman 1dari 17

3.4.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KASUS


SPRAIN
3.4.1 Definisi Sprain dan Strain
Sprain atau keseleo merupakan keadaan ruptura total atau parsial
pada ligamen penyangga yang mengelilingi sebuah sendi. Biasanya
kondisi ini terjadi sesudah gerakan memuntuir yang tajam (Kowalak,
2011).
Strain adalah robekan mikroskopis tidak komplit dengan
perdarahan ke dalam jaringan.(Smeltzer Suzame, KMB Brunner dan
Suddarth)
Strain merupakan keadaan cedera pada otot atau pelekatan tendon
yang biasanya terlihat pascacedera traumatik atau cedera olahraga
( Kowalak. 2011, Buku Ajar Patofisiologi. EGC. Jakarta).
Jadi dapat ditarik kesimpulan, Strain merupakan salah satu cedera
yang terjadi pada otot atau tendon akibat penggunaan yang berlebihan atau
stres yang berlebihan ataupun pascacedera traumatik atau cedera olahraga.

3.4.2 Prevalensi
Di Amerika Serikat terdapat lebih dari 23.000 orang per hari, baik
atlet maupun non atlet, yang cedera ankle. Insiden tersebut diestimasi 1
dari 10.000 perhari. Atlet perempuan 25% memiliki angka kejadian lebih
banyak dibandingkan atletb laki- laki. Beberapa penelitian, insiden ankle
sprain meningkat pada pemain sepak bola, bola tangan dan basket pada
jenjang SMA. Penelitian dari Cadet Illness and Injury Tracking
System (CITTS) dari tahun 2005-2009, penelitian kohort ini menganalisis
adanya cedera ankle. Hasilnya ankle sprain sindesmotik memliki insiden
lebih tinggi pada kompetisi atlet, dan atlet laki-laki memiliki resiko 3 kali
lipat cedera ligamen medial dibanding atlet perempuan.
Di Indonesia.
Ankle sprain merupakan salah satu cedera yang umum terjadi pada atlet.
Data dari Poliklinik KONI Jakarta antara tahun 2009-2012 menunjukkan
bahwa ankle sprain merupakan keluhan yang paling umum ditemui
mencapai 41,1% dari seluruh kasus cedera.

3.4.3 Klasifikasi
1. Sprain dapat diklasifikasikan dalam derajat I, II, III.
a. Derajat I/Mild Strain (Ringan)
Yaitu adanya cidera akibat penggunaan yang berlebihan pada penguluran
unit muskulotendinous yang ringan berupa stretching/kerobekan ringan
pada otot/ligament
b. Derajat II/Medorate Strain (Ringan)
Yaitu adanya cidera pada unit muskulotendinous akibat
kontraksi/pengukur yang berlebihan.
c. Derajat III/Strain Severe (Berat)
Yaitu adanya tekanan/penguluran mendadak yang cukup berat. Berupa
robekan penuh pada otot dan ligament yang menghasilkan
ketidakstabilan sendi.
2. Strain diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu bersifat akut dan kronis:
a. Strain akut disebabkan oleh trauma atau cedera, seperti benturan pada
tubuh. Selain itu strain yang disebabkan karena mengangkat benda berat
secara tidak aman atau regangan berlebihan pada otot merupakan
masalah khusus dalam beragam pekerjaan, termasuk keperawatan.
b. Strain kronis biasanya disebabkan oleh penggunaan secara berlebihan,
misalnya pergerakan yang lama dan berulang pada otot atau tendon.

3.4.4 Patofisologi
a) Etiologi
Sprain :
- Pemuntiran mendadak dengan tenaga yang lebih kuat dari pada kekuatan
ligamen dengan menimbulkan gerakan sendiri diluar kisaran gerak (RPS)
normal.
- Fraktur atau dislokasi yang terjadi secara bersamaan.

Strain:
- Penggunaan atau tekana berlebihan pada otot sehingga otot tersebut
teregang diluar kapasitas normalnya khususnya ketika otot belum
teregang dengan baik sebelum aktivitas dilakukan (strain akut)
- Luka tusuk atau luka tembak yang menyebabkan ruptur traumatik (strain
akut).
- Penggunaan otot secara berlebihan yang dilakukan berkali-kali (strain
kronis).

b) Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang mungkin timbul karena keseleo (sprain) meliputi :
-Nyeri lokal (Khususnya pada saat menggerakkan sendi)
-Pembengkakan dan rasa hangat akibat inflamasi
-Gangguan mobilitas akibat rasa nyeri (yang baru terjadi beberapa jam
setelah cedera)
-Perubahan warna kulit akibat ekstravasasi darah kedalam jaringan
sekitarnya.
Tanda dan gejala strain yang akut meliputi :
-Nyeri yang akut dan sepintas (mialgia)
-Bunyi menyentak (klek)
-Pembengkakan yang cepat dan dapat berlanjut selama 72 jam.
-Fungsi yang terbatas
-Otot yang terasa nyeri ketika ditekan (ketika rasa nyeri yang hebat sudah
mereda)
-Ekimosis (sesudah beberapa hari kemudian)
Tanda dan gejala starin yang kronis meliputi :
-Kekakuan
-Rasa pegal
-Nyeri tekan yang menyeluruh
Strain adalah kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact)
atau tidak langsung (overloading). Cidera ini terjadi akibat otot tertarik pada
arah yang salah,kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi
otot belum siap terjadi pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha),
hamstring (otot paha bagian bawah) dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot
yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera memar dan membengkak.
Muscle strain atau tarikan otot atau robekan otot yang dapat menyebabkan
kerusakan otot atau tendo bisa disebabkan aktivitas harian, Wujud kerusakan
otot dapat berupa robekan sebagian atau keseluruhan otot atau tendo serta
kerusakan pada pembuluh darah kecil,akan menyebabkan perdarahan
lokal(memar)dan rasa nyeri akibat ujung saraf di lokasi trauma.

3.4.5 Komplikasi
Komplikasi pada Sprain meliputi :
a. Plica Syndrom
Sindrom plica disebabkan oleh adanya penebalan pada lapisan
persediaan lutut. Biasanya terjadi pada bagian dalam tepat pada
perbatasan patella bagian atas.Lapisan-lapisan persendian tersebut
tersebut tersusun dari jaringan yang dinamakan synovium. Jaringan
synovium ini memproduksi cairan pelumas yang disebut cairan
synovial. Jika terjadi penebalan pada lapisan ini lapisan akan
menggesek pada bagian-bagian lutut lainnya, khususnya bagian
dalam femural condyle (ujung bagian bawah dari tulang paha) sehingga
menimbulkan rasa sakit dan iritasi.
b. Compartment Syndrom
Para atlet pada umumnya sering mengalami permasalahan (gangguan
rasa nyeri atau sakit) yang terjadi pada kaki bawah (meliputi daerah
antara lutut dan pergelangan kaki). Terkadang rasa sakit/nyeri tersebut
terjadi karena adanya suatu sindrom kompartemen. Diagnosa terhadap
sindrom tersebut dilakukan dengan cara perkiraan, karena pola
karakteristik (gejala) dan rasa sakit tersebut dan ukuran tekanan
kompartemennya. Diantara beberapa penyakit yang menyertai sindrom
ini dapat diatasi dengan pembedahan (operasi).

c. Shin Splint
Istilah shin splints kadang-kadang digunakan untuk menggambarkan
adanya rasa sakit (cedera pada kaki bagian bawah yang seringkali
terjadi akibat melakukan berbagai aktivitas olahraga, termasuk olahraga
lari. Shin splints tersebut dibedakan menjadi dua jenis menurut lokasi
rasa sakitnya. Anterior Shin Splints, yaitu rasa sakit yang terjadi pada
bagian depan (anterior) dari tibia. Dan yang kedua adalah Posterior
Shin Splints, rasa sakit tersebut terasa pada bagian dalam (medial) kaki
pada tulang tibia. Shin splints disebabkan oleh adanya robekan sangat
kecil pada otot-otot kaki bagian bawah yang berhubungan erat
dengan tibia. Pertama-tama akan mengalami rasa sakit yang menarik-
narik setelah melakukan lari. Apabila keadaan ini dibiarkan dan terjadi
terus, maka akan semakin parah, bahkan dapat juga terasa sakit
meskipun pada saat kita berjalan kaki. Rasa sakit tersebut biasanya
terasa seperti adanya satu / beberapa benjolan kecil pada sepanjang sisi
tulang tibia.
Komplikasi strain yang mungkin terdapat meliputi:
a. Ruptura total otot yang memerlukan perbaikan melalui
pembedahan.
b. Miositis osifikan (inflamasi krnis dengan endapan
menyerupai tulang) akibat klasifikasi jaringan parut
(koplikasi lanjut).

3.4.5 Pathway

Pemberian rangsangan untuk bergerak

Rangsangan diteruskan melalui cordis spinalis


(memicu unit motorik 1,2 dan 3)

Otot dan tendon

Adanya gerakan di bagian persendian


Gerakan menjepit Gerakan memutar Gerakan Gerakan
oleh sendi oleh sendi memukul atau lainnya oleh
menendang sendi

Gerakan oleh sendi yang berlebihan


terjadi sobekan dan juga rupture pada ligament
(SPRAIN)

Terjadi inflamasi pada jaringan

Sensasi rasa nyeri pada sendi Pembengkakan pada daerah sendi


Ketika digerakkan
Nyeri Akut

Resiko infeksi
Hambatan
mobilitas
3.4.6 Pemeriksaan Penunjang fisik

Pemeriksaan penunjang sprain :


1. Foto Rontgen
Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur. Selain itu, dapat pula
dilihat kondisi fraktur, seperti adanya tulang yang tumpang-tindih, retak,
dan sebagainya.
2. X-Ray
Prosedur ini penting untuk mengevaluasi pasien dengan kelainan
musculoskeletal. Berikut beberapa jenis X – Ray :
a. X-Ray tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan
perubahan hubungan tulang.
b. X-Ray multiple diperlukan untuk pengkajian paripurna struktur
yang sedang diperiksa
c. X-Ray korteks tulang menunjukkan adanya pelebaran, penyempitan,
dan tanda iregularitas. X-Ray sendi dapat menunjukkan adanya
cairan, iregularitas, spur, penyempitan, dan perubahan struktur sendi.
3. CT-Scan
Menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat
memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cedera ligament atau
tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah
tulang di daerah yang sulit dievaluasi dengan cara menggambarkan
potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur
tulang yang rusak.
4. Artrografi
Penyuntikan bahan radiopaque atau udara ke dalam rongga sendi untuk
melihat struktur jaringan lunak dan kontur sendi. Sendi diletakkan dalam
kisaran pergerakannya sementara itu diambil gambar sinar-X serial.
Artrogram sangat berguna untuk mengidentifikasi adanya robekan akut
atau kronik kapsul sendi atau ligament penyangga lutut, bahu, tumit,
panggul, dan pergelangan tangan.

3.4.7 Tatalaksana Medis


A. Penanganannya dapat dilakukan dengan RICE :
1. R – Rest : diistirahatkan adalah pertolongan pertama yang penting
untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanju
2. I – Ice : terapi dingin, gunanya mengurangi pendarahan dan meredakan
rasa nyeri
3. C – Compression : membalut gunanya membantu mengurangi
pembengkakan jaringan dan pendarahan lebih lanjut
4. E – Elevasi : peninggian daerah cedera gunanya mengurangi oedema
(pembengkakan) dan rasa nyeri
B. Terapi dingin :
Cara pemberian terapi dingin sebagai berikut :
1. Kompres dingin
Teknik : potongan es dimasukkan dalam kantong yang tidak tembus air
lalu kompreskan pada bagian yang cedera. Lamanya : dua puluh – tiga
puluh menit dengan interval kira-kira sepuluh menit.
2. Massage
Tekniknya dengan menggosok-gosokkan es yang telah dibungkus
dengan lama lima - tujuh menit, dapat diulang dengan tenggang waktu
sepuluh menit.
3. Pencelupan atau perendama
Tekniknya yaitu memasukkan tubuh atau bagian tubuh kedalam bak air
dingin yang dicampur dengan es. Lamanya sepuluh – dua puluh menit.
4. Semprot dingin
Tekniknya dengan menyemprotkan kloretil atau fluorimethane ke
bagian tubuh yang cedera.
C. Pembedahan
Mungkin diperlukan agar sendi dapat berfungsi sepenuhnya; pengurangan-
pengurangan perbaikan terbuka terhadap jaringan yang terkoyak.

D. Latihan ROM
Tidak dilakukan latihan pada saat terjadi nyeri hebat dan perdarahan,
latihan pelan-pelan dimulai setelah 7-10 hari tergantung jaringanyang
sakit.
E. Farmakologi
1. Analgetik
Analgetik biasanya digunakan untuk klien yang mengalami nyeri. Berikut
contoh obat analgetik :
a. Aspirin:
Kandungan : Asetosal 500mg ; Indikasi : nyeri otot ; Dosis dewasa
1tablet perhari,anak > 5tahun setengah sampai 1tablet,maksimum 1 ½
sampai 3tablet perhari.
b. Bimastan :
Kandungan : Asam Mefenamat 250mg perkapsul, 500mg perkaplet ;
Indikasi: nyeri persendian, nyeri otot ; Kontra indikasi : hipersensitif,
tungkak lambung, asma, dan ginjal ; efeksamping : mual muntah,
agranulositosis, aeukopenia ; Dosis: dewasa awal 500mg lalu 250mg
tiap 6jam.
2. Analgesik :
Kandungan : Metampiron 500mg, Diazepam 2mg ; Indikasi : nyeri otot
dan sendi ; Kontra indikasi : hipersensitif ; Efek samping :
agranulositosis ; Dosis : sesudah makan (dewasa 3xsehari 1 kaplet, anak
3xsehari 1/2kaplet).

3.4.8 Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan Strain Dan


Sprain
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Identitas klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku, Agama, Alamat.
b. Identitas penanggung jawab meliputi: Nama, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat.
c. Tanggal masuk RS, No. Medical Record dan Diagnosa Medis
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang : kapan keluhan dirasakan, apakah sesudah
beraktivitas kerja atau setelah berolah raga, daerah mana yang
mengalami trauma, bagaimana karakteristik nyeri yang dirasakan.
c. Riwayat penyakit dahulu : apakah klien sebelumnya pernah mengalami
sakit seperti ini atau mengalami trauma pada sistem muskuloskeletal
lainnya.
d. Riwayat penyakit keluarga : apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti ini.
3. Pengkajian primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Setelah dilakukan pemeriksaan GCS pada primary survey perlu
didukung dengan :
- Pemeriksaan spesifik neurologic yang lain seperti reflekx patologis,
deficit neurologi, pemeriksaan persepsi sensori
- CT scan kepala, atau MRI
e. Exposure
Konfirmasi hasil data primary survey dengan :
- Rontgen foto pada daerah yang mungkin dicurigai trauma atau fraktur
- USG abdomen atau pelvis
4. Pengkajian sekunder
Meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat meggunakan
format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/
Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik
dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan
diagnostik. Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode
SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada
thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi,
Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan
dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan
emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah
A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).
Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan
keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat
dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what
happened
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar
klien yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.

5. Pemeriksaan Fisik
(head to toe)
a. Inspeksi : kelemahan, edema, perdarahan, perubahan warna kulit,
ketidakmampuan menggunakan sendi
b. Palpasi : Mati rasa
c. Perkusi.
6. Aktivitas/istirahat
a. kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
b. Keterbatasan mobilitas
7. Sirkulasi
a. Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
b. Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
c. Tachikardi
d. Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
e. Capilary refil melambat
f. Pucat pada bagian yang terkena
g. Masa hematoma pada sisi cedera
8. Neurosensori
a. Kesemutan
b. Kelemahan
c. Deformitas lokal, agulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi
(bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi.
d. Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri / anxietas
9. Kenyamanan
a. Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan / kerusakan tulang, dapat berkurang deengan imobilisasi) tak
ada nyeri akibat keruisakan syaraf.
b. Spasme / kram otot (setelah immobilisasi).
10. Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan
otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi
napas menurun/ hilang (auskultasi à mengindikasikan bahwa paru tidak
mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada :
hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada
tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental:
ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat
bedah dada / trauma :

B. Analisa data
1. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1 DS :
1) Klien mengatakan jatuh dari ketinggian 30 m
2) Klien mengatakan nyeri dan bengkak pada sendi bahu
kiri
spasme otot,
DO :
gerakan
1) Kesadaran CM
Nyeri fragmen
2) Pada pemeriksaan terlihat adanya pembengkakan,
(akut) tulang, edema,
nyeri tekan dan nyeri sumbu pada cruris sinistra 1/3
cedera pada
dibagian depan dan daerah deltoid kosong
jaringan lunak
3) Kemungkinan klien terlihat meringis kesakitan karena
nyeri dan tungkai bawah terkulai
4) Nampak terpasang bidai pada tungkai kiri klien dan
terpasang mitela pada bahu kiri
2. DS :
1) Kemungkinan pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan tangan kiri dan kaki kirinya
cedera jaringan
2) Kemungkinan pasien mengatakan kesulitan dalam
sekitar fraktur
membolak-balik posisinya Hambatan
dan kerusakan
DO : mobilitas
rangka
1) Klien terlihat tidak bisa berdiri dan mengalami luka- fisik
neuromuskuler.
luka
2) Klien terlihat meringis kesakitan karena nyeri dan
tungkai bawah terkulai

3. DS : Tidak
1) Kemungkinan Klien mengatakan sakit pada adekuatnya
lukanya. pertahanan
2) Kemungkinan Klien mengatakan demam. Resiko primer,
Infeksi kerusakan kulit
DO : dan trauma
1) Luka klien terlihat kemerahan. jaringan.
2) Luka klien terlihat kurang bersih.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang,
edema pada jaringan lunak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar
fraktur
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,
kerusakan kulit dan trauma jaringan.

D. Intervensi keperawatan
Dx 1 : Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang, edema, cedera pada jaringan lunak, pemasangan alat/traksi.
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx Kreteria hasil
1 Setelah dilakukan O : -Kaji karekteristik Untuk Membantu dalam
tindakan nyeri, skala nyeri, sifat mengidentifikasi derajat
keperawatan 1 x … nyeri, lokasi ketidaknyamanan dan
jam diharapkan penyebarannya (PQRS). kebutuhan untuk
klien dapat keefectifan analgesic
mengontrol nyeri
dengan criteria Untuk mengetahui
hasil: keadaan umum pasien
 Klien dapat f. Kaji TTV Dapat mempengaruhi
mengungkapkan kemampuan klien untuk
berkurangnya N :Beri posisi yang rileks dan istirahat
nyeri. nyaman. secara efektif.
 Klien dapat
mengidentifikasi Beri tehnik distraksi. Untuk mengurangi
dan sensasi nyeri.
menggunakan
intervensi untuk E : edukasi keluarga Dapat membantu klien
mengatasi nyeri / atau klien kopres air untuk menangani nyeri
ketidaknyamana hangat untuk redakan secara mandiri
nyeri
n dengan tepat.
 Klien tampak C: kolaborasi dalam Membantu meredakan
rileks dan pemberian analgesik nyeri
mampu tidur dan
istirahat dengan
tepat.
 Ttv dalam batas
normal

Dx 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar


Fraktur.
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx Kreteria hasil
Setelah dilakukan O: Kaji derajat mobilitas Mengetahui persepsi diri
tindakan yang dihasikan oleh pasien mengenai
keperawatan 1 x cedera/pengobatandan keterbatasan fisik aktual,
….. jam diharapkan perhatikanpersepsi pasien
klien dapat terhadapobilisasi
memperbaiki N : instruksikan dan Meningkatkan aliran
mobilitas fisik bantu pasien dalam darah ke otot dan
dengan kriteria rentang gerak aktif/pasif tulang untuk
hasil: pada ekstremitas yang meningkatkan tonus
 Klien dapat sakit dan yang tak sakit otot,
mencapai mempertahankan
mobilitas fisik gerak sendi,
yang baik. mencegah
kontraktur/atrofi dan
respon kalsium
karena tidak
digunakan

E : dorong partisipasi Memberikan kesempatan


pada aktivitas terapeutik untuk mengeluarkan
dan pertahankan energi meningkatkan
rangsangan lingkungan rasa Kontrol diri

C: konsultasi dengan ahli Berguna dalan membuat


terapi fisik/okupasi dan aktivitas
atau rehabilitasi spesialis individual/program
latihan.

Dx 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,


kerusakan kulit dan trauma jaringan.

No Tujuan Intervensi Rasional


Dx Kreteria hasil
Setelah diberkan O: kaji tanda tanda Untuk mengetahui
tindakan infeksi perubahan kondisi
keperawatan selama perlukaan yang terjai
…x… jam pada klien
Diharapkan klien
tidak mengalami
resiko infeksi N: rawat luka dengan Mencegah terjadinya
dengan criteria pertahankan teknik infeksi nosokomial
hasil aseptik
:
Klien bebas dai
tanda dan gejala E: edukasi klien dan Memberikan informasi
inefeksi pengunjung untuk jaga Meminimalkan
Jumlah leukosit kebersihan area terjadinya infeksi
dalam batas normal perlukaan klien agar
Mendeskripskan tetap bersih
proses penularan
penyakit atau factor C: kolaborasi dalam Membantu proses
yang pemberian terapi sesuai pemulihan klien
mempengaruhi medikasi
infeksi

E. Implementasi
Adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan instruksi yang telah
teridentifikasi dalam komponen intervensi.

F. Evaluasi
Evaluasi adalah Tindakan intelektual untuk mekengkapai proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan
perawat untuk memonitir ”kealpaan” yang terjadi dalam tahap pengkajian,
analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan (Nursalam, 2001)
S : Data Subyektif
Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
O : Data Obyektif
Yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara
langsung kepada klien, dan dirasakan klien setelah tindakan keperawatan
A : Analisis
Interpretasi dari data subyektif dan data obyektif. Merupakan suatu
masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi, atau juga dapat
dituliskan masalah/diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan status
kesehatan klien yang telah teridentifikasi datanya dalam data subyektif
dan obyektif.
P : Planning
Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, modifikasi,
atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, elizabeth. (2009). Buku saku patofisiologi. EGC : jakarta


Hidayat, A.Azis alimul. (2006). Kebutuhan dasar manusia 1. salemba
medika: Jakarta

Nursalam. (2001). Proses & dokumentasi keperawatan. salemba medika:


Jakarta
Paula krisyanty, santa manurung, dkk. (2009). Asuhan keperawatan gawat
darurat. CV.trans info medika : jakarta timur
Santosa, budi. (2005). Panduan diagnosa keperawatan nanda. Prima
medika: jakarta

Anda mungkin juga menyukai