Anda di halaman 1dari 14

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Sindrom nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang ditandai dengan gejala:
1. Proteinuria masif (>40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu
> 2 mg/mg atau dipstik ≥ 2+)
2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL
3. Edema
4. Hiperkolesterolemia > 200 mg/dL.

Klasifikasi
Berdasarkan gambaran patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau idiopatik terdiri dari:
 Minimal Changes Nephrotic Syndrome (MCNS)
 Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
 Mesangial Proliferative Diffuse (MPD)
 Membranoploriferative Glomerulonephritis (MPGN)
 Membranous Nephropathy (MN)

Batasan
Batasan yang digunakan pada sindrom nefrotik :
Tabel 1. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindroma nefrotik 4
1 Remisi Proteinuria negatif atau trace (proteinuria <4mg/m2 LPB/jam) 3 hari
berturut-turut dalam satu minggu
2 Relaps Proteinuria ≥2+ (>40mg/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin
pada urin sewaktu >2mg) 3 hari berturut dalam satu minggu
3 Sensitif steroid Sindrom nefrotik yang remisi setelah pemberian prednison dosis
(SNSS) penuh (2mg/kg/hari) selama 4 minggu
4 Resisten steroid Tidak mengalami remisi setelah pemberian prednison dosis penuh
(SNRS) (2mg/kg/hari) selama 4 minggu
5 Relaps jarang Relaps kurang dari 2x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal
atau kurang dari 4x per tahun
6 Relaps sering Relaps ≥ 2x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal ≥ 4x dalam
periode satu tahun
7 Dependen Relaps 2 x berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating)
steroid atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan
Patofisiologi
Kelainan pokok pada sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas dinding
kapiler glomerulus yang menyebabkan proteinuria masif dan hipoalbuminemia. Sindrom
nefrotik idiopatik berkaitan pula dengan gangguan kompleks pada sistem imun, terutama
imun yang dimediasi oleh sel T. Pada focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), faktor
plasma, diproduksi oleh bagian dari limfosit yang teraktivasi, bertanggung jawab terhadap
kenaikan permeabilitas dinding kapiler. Selain itu, mutasi pada protein podosit (podocin, α-
actinin 4) dan MYH9 (gen podosit) dikaitkan dengan focal segmental glomerulosclerosis
(FSGS). Sindrom nefrotik resisten steroid dapat dikaitkan dengan mutasi kunci gen koding
protein podosit antara lain inter alia NPHS1, NPHS2, CD2AP, TRCP6 dan ACTN4.7

1) Edema
Edema merupakan manifestasi klinik yang pertama kali muncul pada pasien-pasien dengan
sindrom nefrotik. Biasanya, muncul edema ringan dan muncul di tempat-tempat tertentu
seperti di daerah periorbital pada pagi hari yang menjadi lebih luas jika pasien beraktivitas.
Edema disebabkan oleh menurunnya tekanan onkotik intravaskuler dan menyebabkan cairan
intravaskular berpindah ke ruang interstisial. Adanya peningkatan permeabilitas kapiler
glomerulus menyebabkan albumin keluar sehingga terjadi albuminuria dan hipoalbuminemia.
Sebagai akibatnya, volume cairan intravaskular berkurang sehingga menurunkan jumlah
aliran darah ke renal. Ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin-
angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang
menyebabkan retensi natrium dan air dan terjadinya edema. Pada tingkat yang lebih parah,
edema dapat menyebabkan berbagai gejala yang berhubungan dengan asites, efusi pleura, dan
edema scrotal atau vulva.

2) Hipoalbuminemia
Abnormalitas sistemik yang paling berkaitan langsung dengan proteinuria adalah
hipoalbuminemia. Salah satu manifestasi pada pasien sindrom nefrotik pada anak terjadi
hipoalbuminemia apabila kadar albumin kurang dari 2,5 g/dL. Pada keadaan normal,
produksi albumin di hati adalah 12-14 g/hari (130-200 mg/kg) dan jumlah yang diproduksi
sama dengan jumlah yang dikatabolisme. Katabolisme secara dominan terjadi pada
ekstrarenal, sedangkan 10% di katabolisme pada tubulus proksimal ginjal setelah resorpsi
albumin yang telah difiltrasi. Pada pasien sindrom nefrotik, hipoalbuminemia merupakan
manifestasi dari hilangnya protein dalam urin yang berlebihan dan peningkatan katabolisme
albumin. Pada keadaan normal, laju sintesis albumin di hepar dapat meningkat hingga 300%,
sedangkan penelitian pada penderita sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia menunjukan
bahwa laju sintesis albumin di hepar hanya sedikit di atas keadaan normal meskipun
diberikan diet protein yang adekuat. Hal ini mengindikasikan respon sintesis terhadap
albumin oleh hepar tidak adekuat.

3) Proteinuria
Protenuria sebagia besar berasal dari kebocoran glomerulus dan hanya sebagian kecil dari
sekresi tubulus. Perubahan integritas membrana basalis glomerulus menyebabkan
peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan albumin. Derajat
proteinuria tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pasase
protein plasma yang lebih besar dari 70kD melalui membrana basalis glomerulus normalnya
dibatasi oleh charge selective barrier ( suatu polyanionic glycosaminoglycan) dan size
selective barrier.7

4) Hiperkolesterolemia
Tingkat kolesterol dalam darah pada pasien steroid-responsive NS dapat ditemukan dalam
kadar yang tinggi (kolesterol level serum ≥300-500 mg/dL). Peningkatan kolestrol serum,
very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL),trigliserida meningkat
sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini
disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer.
Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan
perubahan tekanan onkotik.

2.5 Manifestasi klinik


Manifestasi klinis yang menyertai sindroma nefrotik antara lain:
1. Proteinuria
2. Edema
3. Edema dapat bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak
dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan
berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstremitas bawah
4. Asites atau efusi pleura
5. Anoreksia
6. Iritabel
7. Nyeri perut ,diare

Tabel 2. Ringkasan penyakit ginjal primer pada sindrom nefrotik idiopatik


Perubahan minimal Fokal segmental Membranous Membranoproliferatif
sindrom nefrotik glomerulosklerosis nefropathy Glomerulosklerosis
Tipe I Tipe II
Frekuensi
Anak-anak 75% 10% <5% 10% 10%
Orang dewasa 15% 15% 50% 10% 10%
Manifestasi Klinis
Usia 2-6 tahun, orang 2-10 tahun, orang 40-50 tahun 5-15 tahun 5-15 tahun
dewasa dewasa
Jenis kelamin 2:1 pria 1,3:1 pria 2:1 pria Pria-wanita Pria-wanita
Sindrom nefrotik 100% 90% 80% 60% 60%
Asimptomatik 0 20% 60% 40%
proteinuria
Hematuria 10-20% 60-80% 60% 80% 80%
Hipertensi 10% 20% awal Jarang 35% 35%
Progresi menuju gagal Tidak progress 10 tahun 50% dalam 10-20 tahun 5-15 tahun
ginjal 10-20 tahun
Kondisi yang berkaitan Alergi? Hodgkin Tidak ada Thrombosis - Partial
disease, biasanya vena renal, lipodystrophy
tidak kanker, SLE,
hepatitis B
Temuan ↑BUN 15-30% ↑BUN 20-40% Manifestasi C1,C4,C3- C1,C4 normal
laboratorium sindrom C9 rendah dan C3-C9
nefrotik rendah
Imunogenetik HLA-B8, B12 Mutasi podocin, α- HLA-DRw3 - Faktor nefrtik C3
aktin4
Patologi renal
Mikroskop cahaya Normal Lesi sklerosis fokal Penebalan Penebalan Lobulasi
GBM, spikes GBM,
proliferasi
Immunoflorensen Negative IgM,C3 dalam lesi Fine granular Granular Hanya C3
IgG,C3 IgG,C3
Mikroskop elektron Foot process fusion Foot process Deposit Deposit Deposit padat
fusion subepitelial mesangial
dan
subendotel
Respon terhadap 90% 15-20% Progresi - -
steroid lambat
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis sindrom nefrotik, antara lain:
1. Urinalisis
Proteinuria dapat dideteksi menggunakan uji dipstick dengan hasil +3 atau +4.
Pemeriksaan kuantitatif menunjukan hasil dengan batasan 1-10g/hari. Proteinuria pada SN
didefinisikan >50mg/kg/hari atau >40mg/m2 LPB/jam. Jumlah protein yang diekskresikan
dalam urin tidak mencerminkan kuantitas protein yang melewati glomerular basement
membrane (GBM) karena sejumlah tertentu telah direabsorbsi di tubulus proksimal.
Biasanya pada SN resisten terhadap steroid (SNRS), urin tidak hanya mengandung
albumin tapi juga protein lain engan berat molekul yang lebih tinggi. Hal ini dilihat pada
polyacrylamide gel electrophoresis dan dihitung dengan alat indeks selektivitas.

2. Protein urin kuantitatif, dapat menggunakan urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada
urin pertama pagi hari

3. Pemeriksaan darah
 Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit,
hematokrit, LED)
 Albumin
Protein serum biasanya menurun dan lipid serum dapat meningkat. Proteinemia
<50g/L terjadi pada 80% pasien dan <40g/L pada 40% pasien. Konsentrasi albumin
menurun <20g/L hingga 10g/L.
 Kolestrol serum
Hiperlipidemia akibat dari peningkatan sintesis kolestrol, trigliserida dan lipoprotein,
menurunnya katabolisme lipoprotein karena menurunnya akitivitas lipase lipoprotein.
 Elektrolit serum
Kadar natrium yang rendah berkaitan dengan dilusi yang disebabkan hipovolemia dan
sekresi hormon antidiuretik yang terganggu. Kalium dapat meningkat pada pasien
oliguria.
 Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin
Kadar blood urea nitrogen dapat normal atau sedikit meningkat, anemia dengan
mikrositosis bias terjadi dan berhubungan dengan kehilangan siderophilin melalui
urin.
Pengukuran dapat dilakukan dengan cara klasik ataupun dengan rumus Schwartz. Rumus
Schwartz digunakan untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus (LFG).

eLFG = k x L/Scr

eLFG : estimated LFG (ml/menit/1,73 m2)


L : tinggi badan (cm)
Scr : serum kreatinin (mg/dL)
k : konstanta (bayi aterm:0,45; anak dan remaja putri:0,55; remaja putra:0,7)

Komplikasi
Komplikasi pada sindrom nefrotik dapat berasal dari penyakitnya sendiri ataupun sekunder
dari pengobatannya. Lima komplikasi utama yang berhubungan dengan sindrom nefrotik
idiopatik pada anak adalah infeksi, tromboembolisme, gangguan ginjal, anasarka,
hipovolemia dan retardasi pertumbuhan. Anak dengan sindrom nefrotik yang relaps
mempunyai kerentanan lebih tinggi untuk menderita infeksi bakteri karena hilangnya
imunoglobulin dan faktor B properdin melalui urin, kecacatan sel yang dimediasi imunitas,
terapi imuosupresif, malnutrisi, dan edema atau asites. Spontaneus bacterial peritonitis
adalah infeksi yang biasa terjadi, walaupun sepsis, pneumonia, selulitis, dan infeksi traktus
urinarius mungkin terjadi. Meskipun Streptococcus pneumonia merupakan organisme
tersering penyebab peritonitis, bakteri gram negatif seperti Escherichia coli, mungkin juga
ditemukan sebagai penyebab.

Penatalaksanaan umum
1) Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2) Pengukuran tekanan darah
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti
lupus eritematosus sistemik dan purpura Henoch-Schonlein.
4) Pencarian fokus infeksi
Sebelum melakukan terapi dengan steroid perlu dilakukan eradikasi pada setiap
infeksi, seperti infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun infeksi karena kecacingan.
5) Pemeriksaan uji Mantoux
Apabila hasil uji Mantoux positif perlu diberikan profilaksis dengan isoniazid (INH)
selama 6 bulan bersama steroid dan apabila ditemukan tuberkulosis diberikan obat
antituberkulosis (OAT).

Pasien dengan gambaran klinis dan laboratorium konsisten Pasien secara klinis dan atau
dengan perubahan minimal sindrom nefrotik gambaran laboratorium
mengindikasikan lesi glomerulus
dibandingkan perubahan minimal
sindrom nefrotik
Diterapi dengan predinison pada dosis 60mg/m2/hari
dalam beberapa dosis (dosis maksimal 80mg/hari)

Rujuk ke ahli nefrologis pediarik


untuk melakukan biopsy ginjal
Respon baik terhadap Tidak ada respon dan menetapkan terapi yang
terapi dengan tidak terhadap terapi sesuai dengan temuan biopsy.
ada relaps. Lanjutkan Opsi terapi berupa kortikosteroid
prenison sesuai puls IV, siklosporin A dan
diperlukan levamisol sebagai tambahan
terhadap prednisone dan agen
sitostatik.
Respon inisial yang baik tetapi pasien serin Opsi #1
relaps atau delayed resistance terhadap steroid

Rujuk ke pediatrik nefrologis yang


akan melakukan biopsy ginjal (opsi 1)
atau mulai dengan pengobatan lini
kedua tanpa biopsy (opsi 2)

Opsi #2 Tidak ada respon, atau pasien memiliki


relaps persistent sindrom nefrotik
Pemberian agen sitostatika selama 8-12 minggu

Gambar 1. Algoritma manajemen anak dengan sindrom nefrotik

Pengobatan dengan kortikosteroid


Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada
kontraindikasi. Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau prednisolon.
A. Terapi inisial
Terapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid sesuai
dengan anjuran ISKDC adalah diberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari
(maksimal 80 mg/hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison
dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis
penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu
pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal)
atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi. Bila
setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan
sebagai resisten steroid

Gambar 2: Pengobatan sindroma nefrotik dengan terapi insial

B. Pengobatan relaps
Skema pengobatan relaps dengan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu)
dilanjutkan dengan dosis alternating selama 4 minggu. Pada pasien SN remisi yang
mengalami proteinuria kembali ≥ ++ tetapi tanpa edema, sebelum pemberian prednison,
dicari lebih dahulu pemicunya, biasanya infeksi saluran nafas atas. Bila terdapat infeksi
diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberikan
pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥ ++ disertai edema, maka
diagnosis relaps dapat ditegakkan, dan prednison mulai diberikan.

Gambar 3: Pengobatan SN relaps

C. Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid


1. Pemberian steroid jangka panjang
Pada anak yang telah dinyatakan relaps sering atau dependen steroid, setelah remisi dengan
prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid dosis 1,5 mg/kgbb secara alternating. Dosis
ini kemudian diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu. Penurunan dosis
tersebut dilakukan sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 – 0,5
mg/kgbb alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat dipertahankan selama 6-12
bulan, kemudian dicoba dihentikan. Umumnya anak usia sekolah dapat bertoleransi dengan
prednison 0,5 mg/kgbb, sedangkan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgbb secara
alternating.
Bila relaps terjadi pada dosis prednison antara 0,1 – 0,5 mg/kgbb alternating, maka relaps
tersebut diterapi dengan prednison 1 mg/kgbb dalam dosis terbagi, diberikan setiap hari
sampai terjadi remisi. Setelah remisi maka prednison diturunkan menjadi 0,8 mg/kgbb di-
berikan secara alternating, kemudian diturunkan 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu, sampai satu
tahap (0,2 mg/kgbb) di atas dosis prednison pada saat terjadi relaps yang sebelumnya atau
relaps yang terakhir.
Bila relaps terjadi pada dosis prednison rumat > 0,5 mg/kgbb alternating, tetapi < 1,0
mg/kgbb alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba dikombinasikan dengan
levamisol selang sehari 2,5 mg/kgbb selama 4-12 bulan, atau langsung diberikan
siklofosfamid (CPA).

2. Levamisol
Levamisol terbukti efektif sebagai steroid sparing agent. Levamisol diberikan dengan dosis
2,5 mg/kgbb dosis tunggal, selang sehari, selama 4-12 bulan. Efek samping levamisol adalah
mual, muntah, hepatotoksik, vasculitis rash, dan neutropenia yang reversibel.

3. Sitostatika
Obat sitostatika yang paling sering digunakan pada pengobatan SN anak adalah siklofosfamid
(CPA) atau klorambusil. Siklofosfamid dapat diberikan peroral dengan dosis 2-3
mg/kgbb/hari dalam dosis tunggal , maupun secara intravena atau puls. CPA puls diberikan
dengan dosis 500 – 750 mg/m2 LPB, yang dilarutkan dalam 250 ml larutan NaCL 0,9%,
diberikan selama 2 jam. CPA puls diberikan sebanyak 7 dosis, dengan interval 1 bulan (total
durasi pemberian CPA puls adalah 6 bulan). Efek samping CPA adalah mual, muntah,
depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia, dan dalam jangka panjang
dapat menyebabkan keganasan. Oleh karena itu perlu pemantauan pemeriksaan darah tepi
yaitu kadar hemoglobin, leukosit, trombosit, setiap 1-2 x seminggu. Bila jumlah leukosit
<3000/uL, hemoglobin <8 g/dL, hitung trombosit <100.000/uL, obat dihentikan sementara
dan diteruskan kembali setelah leukosit >5.000/uL, hemoglobin >8 g/dL, trombosit
>100.000/uL.
Efek toksisitas CPA pada gonad dan keganasan terjadi bila dosis total kumulatif mencapai
≥200-300 mg/kgbb. Pemberian CPA oral selama 3 bulan mempunyai dosis total 180
mg/kgbb, dan dosis ini aman bagi anak. Klorambusil diberikan dengan dosis 0,2 – 0,3 mg/kg
bb/hari selama 8 minggu. Pengobatan klorambusil pada SNSS sangat terbatas karena efek
toksik berupa kejang dan infeksi

Gambar 4: Pengobatan SN relaps sering dengan CPA oral


Keterangan:
Relaps sering: prednison dosis penuh (FD) setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilajutkan
dengan prednison intermittent atau alternating (AD) 40mg/m2 LPB/hari dan siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/hari,
per oral, dosis tunggal selama 8 minggu

Gambar 5: Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid


4. Siklosporin (CyA)
Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan pengobatan steroid atau sitostatik dianjurkan
untuk pemberian siklosporin dengan dosis 4-5 mg/kgbb/hari (100-150 mg/m2 LPB).15 Dosis
tersebut dapat mempertahankan kadar siklosporin darah berkisar antara 150-250 ng/mL. Pada
SN relaps sering atau dependen steroid, CyA dapat menimbulkan dan mempertahankan
remisi, sehingga pemberian steroid dapat dikurangi atau dihentikan, tetapi bila CyA
dihentikan, biasanya akan relaps kembali (dependen siklosporin). Efek samping dan
pemantauan pemberian CyA dapat dilihat pada bagian penjelasan SN resisten steroid.

5. Mikofenolat mofetil (mycophenolate mofetil = MMF)


Pada SNSS yang tidak memberikan respons dengan levamisol atau sitostatik dapat diberikan
MMF. MMF diberikan dengan dosis 800 – 1200 mg/m2 LPB atau 25-30 mg/kgbb bersamaan
dengan penurunan dosis steroid selama 12 - 24 bulan.16 Efek samping MMF adalah nyeri
abdomen, diare, leukopenia.

D. Pengobatan SN dengan kontraindikasi steroid


Bila didapatkan gejala atau tanda yang merupakan kontraindikasi steroid, seperti tekanan
darah tinggi, peningkatan ureum dan atau kreatinin, infeksi berat, maka dapat diberikan
sitostatik CPA oral maupun CPA puls. Siklofosfamid dapat diberikan per oral dengan dosis
2-3 mg/kg bb/hari dosis tunggal, maupun secara intravena (CPA puls). CPA oral diberikan
selama 8 minggu. CPA puls diberikan dengan dosis 500 – 750 mg/m2 LPB, yang dilarutkan
dalam 250 ml larutan NaCL 0,9%, diberikan selama 2 jam. CPA puls diberikan sebanyak 7
dosis, dengan interval 1 bulan (total durasi pemberian CPA puls adalah 6 bulan).

E. Pengobatan SN resisten steroid


Pasien SNRS sebelum dimulai pengobatan sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat
gambaran patologi anatomi, karena gambaran patologi anatomi mempengaruhi prognosis.
1. Siklofosfamid (CPA)
Pemberian CPA oral pada SN resisten steroid dilaporkan dapat menimbulkan remisi.16 Pada
SN resisten steroid yang mengalami remisi dengan pemberian CPA, bila terjadi relaps dapat
dicoba pemberian prednison lagi karena SN yang resisten steroid dapat menjadi sensitif
kembali. Namun bila pada pemberian steroid dosis penuh tidak terjadi remisi (terjadi resisten
steroid) atau menjadi dependen steroid kembali, dapat diberikan siklosporin. Skema
pemberian CPA oral dan puls.
Gambar 6 : Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid

2. Siklosporin (CyA)
Pada SN resisten steroid, CyA dilaporkan dapat menimbulkan remisi total sebanyak 20%
pada 60 pasien dan remisi parsial pada 13%.
Efek samping CyA adalah hipertensi, hiperkalemia, hipertrikosis, hipertrofi gingiva, dan juga
bersifat nefrotoksik yaitu menimbulkan lesi tubulointerstisial. Oleh karena itu pada
pemakaian CyA perlu pemantauan terhadap:
o Kadar CyA dalam darah: dipertahankan antara 150-250 nanogram/mL
o Kadar kreatinin darah berkala.
o Biopsi ginjal setiap 2 tahun.

3. Metilprednisolon puls
Pengobatan SNRS dengan metil prednisolon puls selama 82 minggu + prednison oral dan
siklofosfamid atau klorambusil 8-12 minggu. Metilprednisolon dosis 30 mg/kgbb
(maksimum 1000 mg) dilarutkan dalam 50-100 mL glukosa 5%, diberikan dalam 2-4 jam.

Tabel 3: Protokol metilprednisolon dosis tinggi


Minggu Metilprednisolon Jumlah Prednison oral
ke -
1–2 30mg/kgbb, 3 x seminggu 6 Tidak diberikan
3 – 10 30mg/kgbb, 1 x seminggu 8 2mg/kgbb, dosis tunggal
11 – 18 30mg/kgbb, 2 minggu sekali 4 Dengan atau tanpataper off
19 – 50 30mg/kgbb, 4 minggu sekali 8 Taper off pelan-pelan
51 - 82 30mg/kgbb, 8 minggu sekali 4 Taper off pelan-pelan
Terapi Suportif
A) Diet(4)
Pemberian diet tinggi protein dianggap merupakan koantraindikasi, hal ini karena pemberian
diet tinggi protein akan menambahkan beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa
metobolisme dari protein (hiperfiltrasi) sehingga akan menyebabkan sklerosis glomerulus.
Sedangkan jika diberikan diet rendah protein akan, pasien akan terjadi malnutrisi energi
protein (MEP) dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak. Jadi cukup diberikan diet
protein normal sesuai dengan recommended daily allowances yaitu 1,5-2g/KgBB/hari. Selain
itu, dapat juga diberi diet rendah garam (1-2g/hari) tetapi hanya diperlukan selama anak
menderita edema.

B) Diuretik(4)
Restriksi cairan dianjurkan selama edema berat. Biasanya diberikan furosemid 1-3
mg/KgBB/hari, bila perlu kombinasi dengan spironolakton 2-4 mg/KgBB/hari.
Jika pemberian diuretik tidak berhasil, maka dapat deberikan infus albumin 20-25% dengan
dosis 1 g/KgBB selama 2-4 jam untuk menarik cairan dari interstisial dan diakhiri dengan
pemberian furosemid IV 1-2 mg/KgBB.

Gambar 7. Algoritma pemberian diuretik(4)


C) Batasan Intake Cairan Peroral(11)
Pasien dengan sindrom nefrotik harus dibatasi asupan cairannya, hal ini dilakukan untuk
mengurangi tingkat keparahan edema yang terjadi seperti edem paru, dan peningkatan kerja
jantung (cardiac overload). Beberapa penelitian mengemukakan prinsip asupan cairan pada
anak dengan sindrom nefrotik. Prinsip yang dikemukakan adalah asupan cairan yang dapat
dikonsumsi harus seimbang dengan urine output sehari sebelumnya ditambah dengan
insensible water loss (IWL).

2.11 Prognosis(10)
Prognosis pasien dengan sindrom nefrotik tergantung dari tipe histopatologinya. Pasien
dengan Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) memiliki resiko lebih tinggi untuk
terjadinya End Stage Renal Disease (58,6%) dibanding dengan pasien dengan Diffuse
Mesangial Proliferasion (DMP) sebanyak 50% dan Minimal Change Disease (MCD)
sebanyak 4,9%.