Informed Consent

Saya yang bernama dibawah ini :

Nama :
Status : KKS Public Health
Judul penelitian : Perlukah Pendidikan Kesehatan Reproduksi Bagi Pelajar Sekolah
Menengah Atas Di Wilayah Puskesmas Banjarsari Kabupaten
Ciamis Tahun 2017.
Tujuan penelitian : Mengetahui pentingnya Pendidika Kesehatan Reproduksi Bagi
Pelajar Sekolah Menengah Atas Di Wilayah Puskesmas
Banjarsari Kabupaten Ciamis.

Dalam penelitian ini tidak ada paksaan dari pihak manapun dan merupakan keinginan
anda sendiri untuk menjadi Informan. Jika anda merasa keberatan dengan penelitian
ini,anda berhak menolak menjadi informan, menghentikan wawancara, dan menolak
menjawab pertanyaan yang dirasakan tidak berkenan. Setelah penjelasan ini, peneliti
memohon kesediaan informan untuk memahami pernyataan dibawah ini dan
menandatangani pada tempat yang telah disediakan.

“Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi
informan dalam penelitian ini. Dalam hal ini saya berjanji akan memberikan keterangan
yang sebenar-benarnya sesuai dengan informasi yang dibutuhkan peneliti. Demikian
pernyataan yang saya sampaikan, semoga informasi yang saya berikan dapat dipergunakan
dengan baik dan bermanfaat bagi penelitian dan banyak orang”

Banjarsari, Desember 2017

...................................