Anda di halaman 1dari 27

1

1. JUDUL: Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Peritonitis Di Ruang Icu


Rsud Ulin Banjarmasin.
2. KONSEP DASAR
A. ANATOMI
2

Peritoneum adalah lapisan serosa yang paling besar dan paling komleks
yang terdapat dalam tubuh. Membran serosa tersebut membentuk suatu
kantung tertutup (coelom) dengan batas-batas:
* anterior dan lateral : permukaan bagian dalam dinding abdomen
* posterior : retroperitoneum
* inferior : struktur ekstraperitoneal di pelvis
* superior : bagian bawah dari diafragma Peritoneum dibagi atas :
 peritoneum parietal
 peritoneum viseral
 peritoneum penghubung yaitu mesenterium, mesogastrin, mesocolon,
mesosigmidem, dan mesosalphinx.
 peritoneum bebas yaitu omentum Lapisan parietal dari peritoneum
membungkus organ-organ viscera membentuk peritoneum visera,
dengan demikian menciptakan suatu potensi ruang diantara kedua
lapisan yang disebut rongga peritoneal. Normalnya jumlah cairan
peritoneal kurang dari 50 ml. Cairan peritoneal terdiri atas plasma
ultrafiltrasi dengan elektrolit serta mempunyai kadar protein kurang
dari 30 g/L, juga mempunyai sejumlah kecil sel mesotelial deskuamasi
dan bermacam sel imun.

B. DEFINISI
Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang menutupi
rongga abdomen dan organ-organ abdomen di dalamnya). Suatu bentuk
penyakit akut, dan merupakan kasus bedah darurat. Dapat terjadi secara
lokal maupun umum, melalui proses infeksi akibat perforasi usus, misalnya
pada ruptur appendiks atau divertikulum kolon, maupun non infeksi,
misalnya akibat keluarnya asam lambung pada perforasi gaster, keluarnya
asam empedu pada perforasi kandung empedu. Pada wanita peritonitis
sering disebabkan oleh infeksi tuba falopi atau ruptur ovarium.
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum, lapisan membrane serosa rongga
abdomen dan meliputi visera, ( Smeltzer,S.C,2001). Peritonitis adalah
peradangan peritoneum, suatu membrane yang melapisi rongga abdomen
3

dan ini dapat terjadi akibat masuknya bakteri dari saluran cerna atau organ-
organ abdomen ke dalam ruang peritoneum melalui perforasi usus atau
rupturnyan suatu organ, ( Corwin, E.J,2010).
Peritonitis adalah suatu proses inflamasi local atau menyeluruh pada
peritoneum yang bersifat akut atau kronik, (Horison,2012). Peritonitis adlah
peradangan pada lpisan dinding perut (peritoneum), (Inayah, Iin,2013).

KLASIFIKASI:
Peritonitis diklasifikasikan menjadi:
1). Menurut agens:
1. Peritonitis kimia, misalnya peritonitis yang disebabkan karena asam
lambung, cairan empedu, cairan pankreas yang masuk ke rongga
abdomen akibat perforasi.
2. Peritonitis septik merupakan peritonitis yang disebabkan kuman.
Misalnya karena ada perforasi usus, sehingga kuman-kuman usus
dapat sampai ke peritonium dan menimbulkan peradangan.
2) Menurut sumber kuman
1. Peritonitis primer Merupakan peritonitis yang infeksi kumannya
berasal dari penyebaran secara hematogen. Sering disebut juga
sebagai Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP). Peritonitis ini bentuk
yang paling sering ditemukan dan disebabkan oleh perforasi atau
nekrose (infeksi transmural) dari kelainan organ visera dengan
inokulasi bakterial pada rongga peritoneum. Kasus SBP disebabkan
oleh infeksi monobakterial terutama oleh bakteri gram negatif ( E.coli,
klebsiella pneumonia, pseudomonas, proteus) , bakteri gram positif (
streptococcus pneumonia, staphylococcus). Peritonitis primer
dibedakan menjadi: *Spesifik Peritonitis yang disebabkan infeksi
kuman yang spesifik, misalnya kuman tuberkulosa. * Non- spesifik
Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang non spesifik,
misalnya kuman penyebab pneumonia yang tidak spesifik.
2. Peritonitis sekunder Peritonitis ini bisa disebabkan oleh beberapa
penyebab utama, diantaranya adalah:
4

 invasi bakteri oleh adanya kebocoran traktus gastrointestinal atau


traktus genitourinarius ke dalam rongga abdomen, misalnya pada :
perforasi appendiks, perforasi gaster, perforasi kolon oleh
divertikulitis, volvulus, kanker, strangulasi usus, dan luka tusuk.
 Iritasi peritoneum akibat bocornya enzim pankreas ke peritoneum
saat terjadi pankreatitis, atau keluarnya asam empedu akibat trauma
pada traktus biliaris.
 Benda asing, misalnya peritoneal dialisis catheters Terapi dilakukan
dengan pembedahan untuk menghilangkan penyebab infeksi (usus,
appendiks, abses), antibiotik, analgetik untuk menghilangkan rasa
nyeri, dan cairan intravena untuk mengganti kehilangan cairan.
Mengetahui sumber infeksi dapat melalui cara operatif maupun non
operatif
 secara non operatif dilakukan drainase abses percutaneus, hal ini
dapat digunakan dengan efektif sebagai terapi, bila suatu abses
dapat dikeringkan tanpa disertai kelainan dari organ visera akibat
infeksi intra-abdomen
 cara operatif dilakukan bila ada abses disertai dengan kelainan dari
organ visera akibat infeksi intra abdomen Komplikasi yang dapat
terjadi pada peritonitis sekunder antara lain adalah syok septik,
abses, perlengketan intraperitoneal.
3. Peritonitis tersier biasanya terjadi pada pasien dengan Continuous
Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), dan pada pasien
imunokompromise. Organisme penyebab biasanya organisme yang
hidup di kulit, yaitu coagulase negative Staphylococcus, S.Aureus,
gram negative bacili, dan candida, mycobacteri dan fungus.
Gambarannya adalah dengan ditemukannya cairan keruh pada dialisis.
Biasanya terjadi abses, phlegmon, dengan atau tanpa fistula.
Pengobatan diberikan dengan antibiotika IV atau ke dalam
peritoneum, yang pemberiannya ditentukan berdasarkan tipe kuman
yang didapat pada tes laboratorium. Komplikasi yang dapat terjadi
5

diantaranya adalah peritonitis berulang, abses intraabdominal. Bila


terjadi peritonitis tersier ini sebaiknya kateter dialisis dilepaskan.

C. ETIOLOGI
Infeksi bakteri :
(1) Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal.
(2) Appendisitis yang meradang dan perforasi.
(3) Tukak peptik (lambung/dudenum).
(4) Tukak thypoid.
(5) Tukak disentri amuba/colitis.
(6) Tukak pada tumor.
(7) Salpingitis.
(8) Divertikulitis
Faktor-faktor berikut dapat meningkatkan resiko kejadian peritonitis, yaitu:
 penyakit hati dengan ascites
 kerusakan ginjal
 compromised immune system
 pelvic inflammatory disease
 appendisitis
 ulkus gaster
 infeksi kandung empedu
 colitis ulseratif / chron’s disease
 trauma
 CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)
 pankreatitis
D. TANDA DAN GEJALA
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda-
tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri
tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas
di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat
kelumpuhan sementara usus.
6

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan
terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok.
Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan
pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri
waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan.
Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan
lepas, tes psoas, atau tes lainnya.

Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen


(akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya
(peritoneum visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum
parietal). Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu
demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi,
dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya
memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi.
Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita
secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau
tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina
bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru disease.
Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita
dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid,
pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran
(misalnya trauma cranial,ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan
analgesic), penderita dengan paraplegia dan penderita geriatric

E. PATOFISIOLOGI
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya
eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara
perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila
infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang
kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.
7

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran


mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan
agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai
mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon
hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari
kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi
dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga
ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini
segera gagal begitu terjadi hipovolemia.

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen


mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah
kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga
peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra
peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal
menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya
kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut


meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh
menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang
menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis
umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam
lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan
oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang
meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan
mengakibatkan obstruksi usus. Sumbatan yang lama pada usus atau
obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik
(sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk
8

mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi
usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total
atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh
darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau
ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri
pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

Pathway
9
10

F. KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana
komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu:
Komplikasi dini :
(1) Septikemia dan syok septic.
(2) Syok hipovolemik.
(3) Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan
kegagalan multisystem.
(4) Abses residual intraperitoneal.
(5)Portal Pyemia (misal abses hepar).
Komplikasi lanjut :
(1) Adhesi.
(2) Obstruksi intestinal rekuren.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Test laboratorium
a. Leukositosis
Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak
protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit, basil
tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan
atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma
yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil
pembiakan didapat.
b. Hematokrit meningkat
c. Asidosis metabolic (dari hasil pemeriksaan laboratorium pada
pasien peritonitis didapatkan PH =7.31, PCO2= 40, BE= -4 )
d. X. Ray
2. Dari tes X Ray didapat:
Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan:
a. Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.
b. Usus halus dan usus besar dilatasi.
11

c. Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.


3. Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk
pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut.
Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu :
a. Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi
anteroposterior.
b. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau
memungkinkan,dengan sinar dari arah horizontal proyeksi
anteroposterior.
c. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar
horizontal proyeksi anteroposterior.
Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat
mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran
kaset dan film ukuran 35x43 cm. Sebelum terjadi peritonitis, jika
penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka pada
foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis antara
lain:
1) Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada
tidaknya penjalaran. Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus
di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran
seperti duri ikan (Herring bone appearance).
2) Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan
perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase
usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi,
sedang jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di
kolon.Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra
diafragma dan air fluid level.
3) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh
adanya air fluid level dan step ladder appearance.
12

H. PENATALAKSANAAN
Management peritonitis tergantung dari diagnosis penyebabnya. Hampir
semua penyebab peritonitis memerlukan tindakan pembedahan (laparotomi
eksplorasi).
Pertimbangan dilakukan pembedahan a.l:
1. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler yang meluas,
nyeri tekan terutama jika meluas, distensi perut, massa yang nyeri,
tanda perdarahan (syok, anemia progresif), tanda sepsis (panas tinggi,
leukositosis), dan tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien
saat ditangani).
2. Pada pemeriksaan radiology didapatkan pneumo peritoneum, distensi
usus, extravasasi bahan kontras, tumor, dan oklusi vena atau arteri
mesenterika.
3. Pemeriksaan endoskopi didapatkan perforasi saluran cerna dan
perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi.
4. Pemeriksaan laboratorium.

Pembedahan dilakukan bertujuan untuk :


1. Mengeliminasi sumber infeksi.
2. Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum peritoneal
3. Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan.

Apabila pasien memerlukan tindakan pembedahan maka kita harus


mempersiapkan pasien untuk tindakan bedah a.l :
1. Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkan saluran cerna.
2. Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.
3. Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin.
4. Pemberian terapi cairan melalui I.V.
5. Pemberian antibiotic.

Terapi bedah pada peritonitis a.l :


13

1. Kontrol sumber infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber


infeksi.Tipe dan luas dari pembedahan tergantung dari proses
dasar penyakit dan keparahan infeksinya.
2. Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan debridement,
suctioning,kain kassa, lavase, irigasi intra operatif. Pencucian
dilakukan untuk menghilangkan pus, darah, dan jaringan yang
nekrosis.
3. Debridemen : mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin.
4. Irigasi kontinyu pasca operasi.

Terapi post operasi a.l:


1. Pemberian cairan I.V, dapat berupa air, cairan elektrolit, dan
nutrisi.
2. Pemberian antibiotic
3. Oral-feeding, diberikan bila sudah flatus, produk ngt minimal,
peristaltic usus pulih, dan tidak ada distensi abdomen.
1) Terapi
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang
hilang yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang
sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan
intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab
radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-
tindakan menghilangkan nyeri.
Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting.
Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan
pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Keluaran
urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk
menilai keadekuatan resusitasi.
a. Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis
bakteri dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara
empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar.
Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai
14

menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan


tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada
saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama
operasi.
b. Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan
dengan operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal
digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen
dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi
ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan
untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat
patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi
peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup,
mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.
c. Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu
dengan menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi
penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat
diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal
povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya
terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase peritoneum, karena
tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat
lain.
d. Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan,
karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari
cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi
kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana
terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan
diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat
direseksi.
2) Pengobatan
Biasanya yang pertama dilakukan adalah pembedahan eksplorasi
darurat, terutama bila terdapat apendisitis, ulkus peptikum yang
mengalami perforasi atau divertikulitis. Pada peradangan pankreas
15

(pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada wanita,


pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik
yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan.
Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien yang mencakup tiga fase yaitu :
a. Fase praoperatif dari peran keperawatan perioperatif dimulai ketika
keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir ketika pasien
digiring kemeja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama
waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien
ditatanan kliniik atau dirumah, menjalani wawancaran praoperatif
dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang diberikan dan
pembedahan. Bagaimanapun, aktivitas keperawatan mungkin
dibatasi hingga melakukan pengkajian pasien praoperatif ditempat
ruang operasi.
b. Fase intraoperatif dari keperawatan perioperatif dimulai dketika
pasien masuk atau dipindah kebagian atau keruang pemulihan.
Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi:
memasang infuse (IV), memberikan medikasi intravena, melakukan
pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan
dan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa contoh, aktivitas
keperawatan terbatas hanyapada menggemgam tangan pasien
selama induksi anastesia umum, bertindak dalam peranannya
sebagai perawat scub, atau membantu dalam mengatur posisi
pasien diatas meja operasi dengan menggunakan prinsip-prinsip
dasar kesejajaran tubuh.
c. Fase pascaoperatif dimulai dengan masuknya pasien keruang
pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada
tatanan kliniik atau dirumah. Lingkup keperawatan mencakup
rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase
pascaoperatif langsung, focus terhadap mengkaji efek dari agen
anastesia dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi.
16

Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada penyembuhan


pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan
rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan
rehabilitasi diikuti dengan pemulangan. Setiap fase ditelaah lebih
detail lagi dalam unit ini. Kapan berkaitan dan memungkinkan,
proses keperawatan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
dan evaluasi diuraikan.

3. KONSEP KEPERAWATAN
a) Pengkajian
1) Identitas pasien
2) Keluhan utama
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada peritonitis dilakukan dengan cara yang sama
seperti pemeriksaan fisik lainnya yaitu dengan:
1. inspeksi
 pasien tampak dalam mimik menderita
 tulang pipi tampak menonjol dengan pipi yang cekung, mata
cekung
 lidah sering tampak kotor tertutup kerak putih, kadang putih
kecoklatan
 pernafasan kostal, cepat dan dangkal. Pernafasan abdominal tidak
tampak karena dengan pernafasan abdominal akan terasa nyeri
akibat perangsangan peritoneum.
 Distensi perut
2. palpasi
* nyeri tekan, nyeri lepas dan defense muskuler positif
3. auskultasi
* suara bising usus berkurang sampai hilang
4. perkusi
* nyeri ketok positif
* hipertimpani akibat dari perut yang kembung
17

* redup hepar hilang, akibat perforasi usus yang berisi udara


sehingga udara akan mengisi rongga peritoneal, pada perkusi hepar
terjadi perubahan suara redup menjadi timpani Pada rectal touche
akan terasa nyeri di semua arah, dengan tonus muskulus sfingter
ani menurun dan ampula recti berisi udara.
Pemeriksaan fisik persistem:
 Sistem pernafasan (B1) : Pola nafas irregular (RR> 20x/menit),
dispnea, retraksi otot bantu pernafasan serta menggunakan otot
bantu pernafasan.
 Sistem kardiovaskuler (B2) : Klien mengalami takikardi karena
mediator inflamasi dan hipovelemia vaskular karena anoreksia
dan vomit. Didapatkan irama jantung irregular akibat pasien syok
(neurogenik, hipovolemik atau septik), akral : dingin, basah, dan
pucat
 Sistem Persarafan (B3) : Klien dengan peritonitis tidak
mengalami gangguan pada otak namun hanya mengalami
penurunan kesadaran.
 Sistem Perkemihan (B4) : Terjadi penurunan produksi urin.
 Sistem Pencernaan (B5) : Klien akan mengalami anoreksia dan
nausea. Vomit dapat muncul akibat proses ptologis organ visceral
(seperti obstruksi) atau secara sekunder akibat iritasi peritoneal.
Selain itu terjadi distensi abdomen, bising usus menurun, dan
gerakan peristaltic usus turun (<12x/menit).
 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) : Penderita
peritonitis mengalami letih, sulit berjalan, nyeri perut dengan
aktivitas. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot
mengalami kelelahan, dan turgor kulit menurun akibat
kekurangan volume cairan.
b) Diagnosa Keperawatan Utama

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan


jaringan.
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
18

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan


anoreksia dan muntah.
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif.
5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan
sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

c) Intervensi dan rasional

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan


jaringan.
Tujuan: Nyeri klien berkurang
Kriteria hasil :
a. Laporan nyeri hilang/terkontrol
b. Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi.
c. Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan.
Intervensi Keperawatan
Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:
1. Selidiki laporan nyeri, catat 1. Perubahan pada lokasi/intensitas
lokasi, lama, intensitas (skala 0- tidak umum tetapi dapat
10) dan karakteristiknya menunjukkan terjadinya
(dangkal, tajam, konstan) komplikasi. Nyeri cenderung
2. Pertahankan posisi semi menjadi konstan, lebih hebat, dan
Fowler sesuai indikasi menyebar ke atas, nyeri dapat lokal
3. Berikan tindakan bila terjadi abses.
kenyamanan, contoh pijatan 2. Memudahkan drainase cairan/luka
punggung, napas dalam, latihan karena gravutasi dan membantu
relaksasi atau visualisasi. meminimalkan nyeri karena
4. Berikan perawatan mulut gerakan.
dengan sering. Hilangkan 3. Meningkatkan relaksasi dan
rangsangan lingkunagan yang mungkin meningkatkan
tidak menyenangkan kemampuan koping pasien denagn
memfokuskan kembali perhatian.
4. Menurunkan mual/muntah yang
dapat meningkatkan tekanan atau
nyeri intrabdomen.
19

Kolaborasi:
Berikan obat sesuai indikasi:
1. Analgesik, narkotik Menurunkan laju metabolik dan
2. Antiemetik, contoh iritasi usus karena toksin
hidroksin (Vistaril) sirkulasi/lokal, yang membantu
menghilangkan nyeri dan
3. Antipiretik, contoh
meningkatkan penyembuhan.
asetaminofen (Tylenol)
Catatan: Nyeri biasanya berat dan
memerlukan pengontrol nyeri
narkotik, analgesik dihindari dari
proses diagnosis karena dapat
menutupi gejala.
Menurunkan mual/munta, yang dapat
meningkatkan nyeri abdomen
Menurunkan ketidaknyamanan
sehubungan dengan demam atau
menggigil.

2.

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.


Tujuan: Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan
pasien.
Kriteria hasil:
a. Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase
purulen atau eritema, tidak demam.
b. Menyatakan pemahaman penyebab individu / faktor resiko.
20

Intervensi Keperawatan:

Tindakan Intervensi Rasional


Mandiri:
1. Catat faktor risiko individu 1. Mempengaruhi pilihan intervensi
contoh trauma abdomen, 2. Tanda adanya syok septik,
apendisitis akut, dialisa endotoksin sirkulasi menyebabkan
peritoneal. vasodilatasi, kehilangan cairan dari
2. Kaji tanda vital dengan sirkulasi, dan rendahnya status curah
sering, catat tidak jantung.
membaiknya atau 3. Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis
berlanjutnya hipotensi, dapat menyebabkan penyimpangan
penurunan tekanan nadi, status mental.
takikardia, demam, 4. Hangat, kemerahan, kulit kering
takipnea. adalah tanda dini septikemia.
3. Catat perubahan status Selanjutnya manifestasi termasuk
mental (contoh bingung, dingin, kulit pucat lembab dan
pingsan). sianosis sebagai tanda syok.
4. Catat warna kulit, suhu, 5. Oliguria terjadi sebagai akibat
kelembaban. penurunan perfusi ginjal, toksin
5. Awasi haluaran urine. dalam sirkulasi mempengaruhi
6. Pertahankan teknik antibiotik.
aseptik ketat pada 6. Mencegah meluas dan membatasi
perawatan drein abdomen, penyebaran organisme
luka insisi/terbuka, dan infektif/kontaminasi silang.
sisi invasif. Bersihkan 7. Memberikan informasi tentang
dengan Betadine atau status infeksi.
larutan lain yang tepat 8. Mencegah penyebaran, membatasi
kemudia bilas dengan PZ. pertumbuhan bakteri pada traktus
7. Observasi drainase pada urinarius.
luka. 9. Menurunkan resiko terpajan
8. Pertahankan teknik pada/menambah infeksi sekunder
steril bila pasien dipasang pada pasien yang mengalami tekanan
kateter, dan berikan imun.
perawatan kateter/ atau
kebersihan perineal rutin.
9. Awasi/batasi pengunjung
dan staf sesuai kebutuhan.
Berikan perlindungan
isolasi bila diindikasikan.
Kolaborasi:
1. Ambil contoh/awasi hasil 1. Mengidentifikasikan mikroorganisme
pemeriksaan seri darah, dan membantu dalam mengkaji
urine, kultur luka. keefektifan prigram antimikrobial.
2. Bantu dalam aspirasi 2. Dilakukan untuk membuang cairan dan
peritoneal, bila untuk mengidentifikasi organisme
21

diindikasikan. infeksi sehingga tetapi antibiotik yang


3. Berikan antibiotik, tepat dapat diberikan.
contoh gentacimin 3. Terapi ditujukan pada bakteri anaerob
(Garamycyin), amikasin dan basil aerob gram negatif.Lavase
(amikin), Klindamisin dapat digunakan untuk membuang
(Cleocin). Lavase jaringan nekrotik dan mengobati
pritoneal/IV inflamasi yang terlokalisasi/menyebar
4. Siapkan untuk dengan buruk.
intervensi bedah bila 4. Pengobatan pilihan (kuratif) pada
diindikasikan peritonitis akut atau lokal, contoh
untuk drainase abses lokal, membuang
eksudat peritoneal, membuang
rupturapendiks/kandung empedu,
mengatasi perforasi ulkus, atau reseksi
usus.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia


dan muntah.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan dapat
timbul kembali dan status nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil:
a. Status nutrisi terpenuhi
b. Nafsu makan klien timbul kembali
c. Berat badan normal
d. Jumlah Hb dan albumin normal
Intervensi Keperawatan :

Tindakan Intervensi Rasional


Mandiri:
1. Awasi haluan selang NGT, 1. Jumlah besar dari aspirasi gaster dan
dan catat adanya muntah muntah atau diare diduga terjadi
atau diare. obstruksi usus, memerlukan evaluasi
2. Timbang berat badan tiap lanjut.
hari. 2. Kehilangan atau peningkatan dini
3. Auskultasi bising usus, menunjukkan perubahan hidrasi
catat bunyi tak ada atau tetapi kehilangan lanjut diduga ada
hiperaktif. defisit nutrisi.
22

4. Catat kebutuhan kalori 3. Meskipun bising usus sering tak ada,


yang dibutuhkan. inflamasi atau iritasi usus
5. Monitor Hb dan albumin dapat menyertai
6. Kaji abdomen dengan hiperaktivitas usus, penurunan
sering untuk kembali ke absorpsi air dan diare.
bunyi yang lembut, 4. Adanya kalori (sumber energi) akan
penampilan bising usus mempercepat proses penyembuhan.
normal, dam kelancaran 5. Indikasi adekuatnya protein untuk
flatus. sistem imun.
6. Menunjukan kembalinya fungsi usus
ke normal
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemasangan 1. Agar nutrisi klien tetap terpenuhi.
NGT jika klien tidak dapat 2. Tubuh yang sehat tidak mudah
makan dan minum peroral. untuk terkena infeksi
2. Kolaborasi dengan ahli gizi (peradangan).
dalam diet. 3. Klien dapat berusaha untuk
3. Berikan informasi tentang memenuhi kebutuhan makan
zat-zat makanan yang dengan makanan yang bergizi.
sangat penting bagi 4. Kekurangan volume cairan
keseimbangan berhubungan dengan kehilangan
metabolisme tubuh volume cairan aktif.

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume


cairan aktif.
Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk memperbaiki keseimbangan
cairan dan meminimalisir proses peradangan untuk meningkatkan
kenyamanan.
Kriteria hasil:
a. Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal,
b. Tanda vital stabil
c. Membran mukosa lembab
d. Turgor kulit baik
e. Pengisian kapiler meningkat
f. Berat badan dalam rentang normal.
Intervensi keperawatan:
23

Tindakan Intervensi Rasional


Mandiri:
1. Pantau tanda vital, catat adanya 1. Membantu dalam evaluasi derajat
hipotensi (termasuk perubahan defisit cairan/keefektifan
postural), takikardia, takipnea, penggantian terapi cairan dan
demam. Ukur CVP bila ada. respons terhadap pengobatan.
2. Pertahankan intake dan output yang 2. Menunjukkan status hidrasi
adekuat lalu hubungkan dengan berat keseluruhan.
badan harian. 3. Untuk mencukupi kebutuhan
3. Rehidrasi/ resusitasi cairan cairan dalam tubuh (homeostatis).
4. Ukur berat jenis urine 4. Menunjukkan status hidrasi dan
5. Observasi kulit/membran mukosa perubahan pada fungsi ginjal.
untuk kekeringan, turgor, catat 5. Hipovolemia, perpindahan cairan,
edema perifer/sacral. dan kekurangan nutrisi mempeburuk
6. Hilangkan tanda bahaya/bau dari turgor kulit, menambah edema
lingkungan. Batasi pemasukan es jarinagan.
batu. 6. Menurunkan rangsangan pada
7. Ubah posisi dengan sering berikan gaster dan respons muntah.
perawatan kulit dengan sering, dan 7. Jaringan edema dan adanya
pertahankan tempat tidur kering dan gangguan sirkulasi cenderung
bebas lipatan. merusak kulit
Kolaborasi:
1. Awasi pemerikasaan laboratorium, 1. Memberikan informasi tentang
contoh Hb/Ht, elektrolit, protein, hidrasi dan fungsi organ.
albumin, BUN, kreatinin. 2. Mengisi/mempertahankan volume
2. Berikan plasma/darah, cairan, sirkulasi dan keseimbangan
elektrolit. elektrolit. Koloid (plasma, darah)
membantu menggerakkan air ke
3. Pertahankan puasa dengan aspirasi
dalam area intravaskular dengan
nasogastrik/intestinal
meningkatkan tekanan osmotik.
3. Menurunkan hiperaktivitas usus
dan kehilangan dari diare.

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan


sekunder distensi abdomen dan menghindari nyeri.
Tujuan: Pola nafas efektif, ditandai bunyi nafas normal, tekanan O2 dan
saturasi O2 normal.
Kriteria Hasil:
a. Pernapasan tetap dalam batas normal
b. Pernapasan tidak sulit
c. Istirahat dan tidur dengan tenang
24

d. Tidak menggunakan otot bantu napas


Intervensi Keperawatan:
Tindakan Intervensi Rasional
Mandiri:
1. Pantau hasil analisa gas darah 1. Indikator hipoksemia; hipotensi,
dan indikator hipoksemia: takikardi, hiperventilasi, gelisah,
hipotensi, takikardi, depresi SSP, dan sianosis
hiperventilasi, gelisah, depresi penting untuk mengetahui
SSP, dan sianosis. adanya syok akibat inflamasi
(peradangan).
2. Auskultasi paru untuk 2. Gangguan pada paru (suara
mengkaji ventilasi dan nafas tambahan) lebih mudah
mendeteksi komplikasi dideteksi dengan auskultasi.
pulmoner. 3. Posisi membantu
3. Pertahankan pasien pada posisi memaksimalkan ekspansi paru
semifowler. dan menurunkan upaya
4. Berikan O2 sesuai program pernafasan, ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret
kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
4. Oksigen membantu untuk
bernafas secara optimal.

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.


Tujuan: Mengurangi ansietas klien
Kriteria hasil:
a. Mengakui dan mendiskusikan masalah
b. Penampilan wajah tampak rileks
c. Mampu menerima kondisinya
Intervensi:
Tindakan/Intervensi Rasional
1. Evaluasi tingkat pemahaman 1. Bila penyangkalan ekstem atau
klien/orang terdekat tentang ansietas mempengaruhi
diagnosa. kemajuan penyembuhan,
2. Akui rasa takut/masalah klien menghadapi itu klien perlu
dan dorong mengekspresikan dijelaskan dan membuka cara
perasaan. penyelesaiannya.
3. Berikan kesempatan untuk 2. Takut/ansietas menurun klien
bertanya dan jawab dengan mulai menerima secara positif
jujur. Yakinkan bahwa klien kenyataan dan memiliki
25

dan perawat mempunyai kemauan untuk ‘hidup lagi’.


pemahaman yang sama. 3. Dapat membantu memperbaiki
4. Terima penyangkalan klien beberapa perasaan
tetapi jangan dikuatkan. kontrol/kemandirian pada klien
5. Catat komentar perilaku yang yang merasa tak berdaya dalam
menunjukkan menerima menerima diagnosa dan
dan/atau mengurangi strategi pengobatan
efektif menerima situasi 4. Klien sulit berfikir dengan baik
6. Libatkan klien/orang terdekat bila berada dalam kondisi yang
dalam perencanaan perawatan.
Berikan waktu untuk
menyiapkan pengobatan.
7. Berikan kenyamanan fisik
klien
8. Pasien dan orang terdekat
mendengar dan mengasimilasi
informasi baru yang meliputi
perubahan ada gambaran diri
dan pola hidup.
9. Dukungan memampukan klien
mulai membuka/menerima
kenyataan infeksi peritonium
dan pengobatannya. Klien
mungkin perlu waktu untuk
mengidentifikasi perasaan
maupun mengekspresikannya.
10. Membuat kepercayaan dan
menurunkan kesalahan
persepsi/interpretasi terhadap
informasi.

d) Evaluasi
Evaluasi adalah stadium akhir pada proses keperawatan diaman taraf
keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan
untuk memodifikasi ntujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan
(Brooker, 2009). Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan peritonitis
adalah:
1) Infeksi tidak terjadi/terkontrol
2) Tidak terjadi defisit volume cairan
3) Nyeri dapat berkurang atau hilang
4) Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
26

5) Ansietas berkurang/terkontrol
6) Tidak ada masalah dengan pola nafas pasien.
27

4. DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. Heatler. 2015-2017. Nanda Internasional Inc. Diagnosis
keperawatan: definisi dan klasifikasi. Ed.10.EGC: Jakarta.
Silvia A. Price. 2014. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
ECG : Jakarta.
Wykes SRM. 2011.Peritonitis et kausa appendisitis [Lecture Notes]. Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Indonesia : Yogyakarta.
Asdie Ahmad H. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. edisi 13
volume 4. Jakarta: EGC ; 2015