A.

Faktor Internal

1. Hubungan dalam keluarga

a. Apakah adik tinggal satu rumah dengan orangtua? (jika tidak, apakah orang

tua bercerai? Atau ada alasan lain?)

b. Apa pekerjaan orangtua?

c. Dengan siapa kamu lebih dekat, ayah atau ibu? Apa alasannya? (jika tidak

keduanya, apa alasannya? Apakah ayah/ibu terlalu sibuk bekerja?)

d. Kegiatan apa yang sering kamu lakukan bersama ayah/ibu?

e. Hal apa saja yang biasanya kamu laporkan atau ceritakan dengan orangtua

mu?

f. Hal apa saja yang biasanya kamu diskusikan dengan orangtuamu?

g. Hal apa saja yang biasanya akan membuat orangtua mu marah dan memberi

mu sanksi? Bagaimana respon mu saat orangtuamu marah dan memberikan

sanksi?

h. Apakah ayah/ibu mu pernah/ sering mengecek handphone milikmu? Apa

alasan orangtua mu melakukan hal tsb?

i. Apakah sebelum memilih atau menentukan sesuatu kamu akan meminta

pendapat atau izin dari orangtua? Apakah kamu senang bila mendapatkan

dukungan dari orangtua?

j. Saat pertama kali menstruasi/mimpi basah,apakah adik memberitahukan hal

tsb kepada ayah/ibu?

k. Apakah kamu pernah bertanya atau mendapatkan informasi seputar

kesehatan reproduksi dari orangtua? (Jika pernah, apa yang kamu tanyakan)
 l. Apakah saat ini kamu mempunyai pacar? (jika iya, bagaimana pendapat

orangtuamu bila mengetahui kamu mempunyai seorang pacar? Mendukung

atau tidak? Apa orangtua mu memberikan nasihat untukmu?)

m. Sebelum berangkat ke sekolah biasanya adik sarapan atau tidak? Siapa yang

menyiapkan sarapan? Siapa yang mengantar ke sekolah?

n. Apakah orangtua mu akan bertanya atau menegurmu bila kamu pulang

sekolah tidak tepat waktu atau tidak mengerjakan tugas sekolah?

o. Apa saja kegiatan yang kamu lakukan baik di lingkungan sekolah maupun

diluar sekolah? Sejak kapan kamu memulai kegiatan tersebut? Apakah

orangtua mengetahui dan mendukung kegiatan yang kamu lakukan

disekolah?

p. Adik terdiri dari berapa bersaudara dan merupakan anak ke berapa?

q. (jika memiliki saudara) dengan siapa adik lebih dekat? Apa alasannya?

r. Berapa tahun jarak umur mu dengan saudara mu?

s. Hal apa saja yang biasanya kamu ceritakan/diskusi kan dengan saudaramu?

(pendidikan? Pacar? Teman? Dan lain2)

t. Kegiatan apa yang sering kalian lakukan bersama?

u. Jika kamu berbuat kesalahan, apakah saudara mu memberikan nasihat?

v. Apakah kamu pernah/sering bertanya informasi tentang kesehatan

reproduksi?

w. Apakah saudaramu tahu jika kamu sedang akrab dengan seseorang?

2. Pendidikan agama dalam keluarga

a. Darimana kamu mendapatkan pendidikan agama ?

 b. Siapa yang mengajarkan kamu agar taat beribadah?

c. Apakah selama dirumah kamu pernah melakukan aktivitas ibadah bersama

keluarga?

d. Bagaimana pendapat orangtua mu apabila kamu malas beribadah? Adakah

sanksi yang diberikan oleh orangtuamu?

e. Jika kamu berada diluar rumah, apakah kamu tetap menjalankan aktivitas

ibadah seperti yang diajarkan orangtua mu ?

f. Apa yang kamu rasakan bila tidak melaksanakan ibadah dengan baik?

Misalnya tidak pernah pergi ke gereja selama sebulan/ tidak melakukan

ibadah solat seminggu atau masih bolong-bolong solatnya. Hal apa yang

membuatmu malas beribadah?

3. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi

a. Apa tanda-tanda seorang anak laki-laki dan perempuan memasuki masa baligh?

b. Apa itu menstruasi / mimpi basah ?

c. Perubahan fisik apa yang yang terjadi pada seorang anak laki-laki dan anak

perempuan bila memasuki masa pubertas/ remaja? (sumber informasi?)

d. Menurut adik apa yang dimaksud dengan perilaku seks pranikah/ seks bebas?

(sebutkan bentuk perilaku seks pranikah dan sumber informasi?)

e. Menurut adik, bagaimana proses terjadinya kehamilan?

f. Menurut adik, apakah hubungan seksual yang dilakukan sekali oleh laki-laki

dan perempuan yang sudah baligh dapat menyebabkan kehamilan?(alasannya)

g. Apa yang kamu ketahui tentang aborsi? Apa bahaya dari aborsi?
h. Apa yang kamu ketahui tentang dampak dari hubungan seksual yang dilakukan

pada usia dini atau pada usia remaja?

i. Apa yang kamu ketahui tentang penyakit menular seksual? Sebutkan penyakit

menular seksual yang kamu ketahui.

j. Apa yang kamu ketahui tentang alat untuk mencegah terjadinya kehamilan?

Dari mana sumber informasinya?

4. Sikap terhadap perilaku seks pranikah

a. Menurut adik apakah free seks/seks bebas di perbolehkan untuk remaja yang

belum menikah?

b. Apakah dalam agama memperbolehkan seseorang melakukan seks bebas tanpa

ikatan pernikahan jika orang tersebut sudah paham dampaknya dan siap

bertanggung jawab?

c. Menurut adik, bagaimana respon orangtua jika mengetahui anaknya sudah

melakukan seks bebas dengan pacarnya?

d. Bagaimana menurut adik jika untuk menunjukkan rasa sayang dan cinta pada

pacar/pasangan yang belum menikah dilakukan hanya dengan

ngobrol/komunikasi tanpa ada sentuhan fisik?(alasannya)

e. Apakah adik setuju bahwa untuk menunjukkan rasa cinta pada pacar harus

melalui kontak seksual? Alasannya?

f. bagaimana menurut kamu jika untuk menunjukkan rasa sayang dan cinta kepada

pasangan/pacar dengan melakukan:

1. berpegangan tangan? (alasannya?)

2. membelai? (alasannya?)

3. berciuman? (alasannya?)

4. berpelukan? (alasannya?)

5. meraba/menyentuh bagian yang sensitif? (alasannya?)

6. berhubungan seksual? (alasannya?)

g. Apakah kamu setuju bahwa dengan memakai alat pengaman (kondom) bisa

mencegah terjadinya kehamilan?

h. Bagaimana menurut adik apabila ada teman dekatmu yang ketahuan hamil

akibat melakukan hubungan seksual dengan pacarnya?

i. Apakah pendidikan kesehatan reproduksi itu penting diberikan pada remaja?

Alasannya?

B. Faktor Eksternal

1. Pengaruh teman sebaya

a. Sebutkan teman dekatmu disekolah, minimal 5. Bagaimana awal kedekatan

kalian sebagai teman?

b. Hal apa saja yang biasanya kalian diskusikan?

c. Apakah kamu menceritakan hal yang bersifat pribadi kepada teman dekatmu?

d. Apakah kamu pernah bertanya atau mendapatkan informasi tentang seksualitas

dari temanmu? (kapan, dimana?)

e. Kegiatan apa saja yang biasa kamu lakukan dengan teman dekatmu?

f. Apakah temanmu memiliki pacar?

g. Bagaimana gaya berpacaran teman-temanmu? (bentuk perilaku seks pranikah)

h. Bagaimana pengaruh perilaku berpacaran yang dilakukan oleh temanmu

terhadap dirimu? (terpengaruh/terdorong untuk mencoba melakukan hal yang

sama)

2. Pengaruh media massa

a. Media apa yang sering kamu gunakan? (media cetak, media elektronik, media

online)

b. Media sosial apa saja yang kamu miliki? Apa alasan kamu memiliki akun di

media tersebut?

c. Dari mana kamu mengetahui tentang media tersebut?

d. Siapa saja yang terdaftar sebagai teman dalam media sosial yang sering kamu

gunakan? Apakah orang-orang terdekat saja atau bersifat umum?

e. Seberapa sering kamu membukanya? Atau seberapa banyak waktu yang kamu

habiskan untuk membuka media sosial tersebut?

f. Apa yang sering kamu lihat pada media massa tersebut?

g. Informasi apa yang kamu dapatkan dari menggunakan media tersebut?

h. Apakah kamu pernah mencari tahu informasi tentang kesehatan reproduksi?

i. Media massa apa yang sering kamu gunakan untuk mencari informasi tentang

kesehatan remaja dan seksualitas?(apa alasannya?)

j. Apakah kamu pernah melihat iklan gambar/film porno pada media tersebut?

k. Apakah kamu pernah mencari tahu sendiri tentang gambar/film porno melalui

media tersebut? (apa, dimana, sejak kapan, frekuensi…kali?)

l. Bersama siapa biasanya kegiatan menonton tersebut kamu lakukan?

m. Apa yang membuat kamu ingin melihat gambar atau film porno tersebut?

n. Bagaimana pengaruh media tersebut tersebut bagi adik saat sendiri atau saat

sedang berduaan dengan pacar?

o. Apakah kamu pernah mendapatkan chat berisi konten porno dari media sosial

yang kamu gunakan?

p. Apakah kamu pernah berkenalan dengan orang asing di media sosial dan diajak

untuk melakukan hubungan seks melalui chat, dan sebagainya? (jika iya,

kapan? Bagaimana tanggapanmu? Melalui media apa?)

3. Peran program PKPR disekolah

a. Bagaimana perasaanmu terpilih menjadi anggota PKPR disekolah?

b. Sudah berapa lama kamu terdaftar sebagai anggota PKPR?

c. Sudah berapa kali kamu mengikuti penyuluhan?

d. Materi apa saja yang sudah kamu dapatkan selama mengikuti penyuluhan?

e. Menurut kamu, bagaimana pelaksanaan program pkpr disekolah?

f. Manfaat apa yang kamu rasakan setelah menjadi anggota PKPR?

g. Menurutmu, hal apa yang perlu di perbaiki dalam program PKPR disekolah?

h. Menurutmu, bagaimana sikap kader puskesmas dalam memberikan

penyuluhan?

i. Bagaimana tindakan yang bisa kamu lakukan sebagai anggota PKPR disekolah?

j. Menurutmu, bagaimana respon dari guru-guru disekolah terhadap program

PKPR ?

C. Perilaku Seks Pranikah

(apabila memiliki pacar)

1. Pada usia berapa adik pertama kali berpacaran?

2. Sampai saat ini, sudah berapa kali adik berpacaran? (alasan)

3. Berapa lama rata-rata bertahannya pacaran tersebut? (alasannya)

4. Apa alasan adik berpacaran?

5. Apa yang adik lakukan jika berduaan dengan pacar/sedang berpacaran? Kapan

dan dimana? (alasannya)

6. Siapa yang mengajak terlebih dahulu untuk melakukan hal tersebut? (apabila

pacarnya yang mengajak, bagaimana respon yang adik berikan setelah itu?)

7. Apa yang mendorong adik ingin melakukan hal tersebut? Apakah pacar/teman

akrabmu memaksa kamu melakukan nya?

8. Bagaimana perasaan adik saat melakukan perilaku tersebut?

9. Bagaimana perasaan adik setelah melakukan perilaku tersebut?

10. Sudah berapa kali hal tersebut terjadi? Apakah kamu merasakan ketagihan?

11. Apa dampak yang kamu rasakan pada tubuhmu?

12. Apakah ada perilaku lain yang ingin adik lakukan lebih dari perilaku

biasanya?(alasannya)

13. Pernahkah adik melakukan hubungan seksual?(kapan pertama kali, dengan

siapa, di mana, apa akibatnya)

14. Apa yang mendorong kamu melakukan hal tersebut?

15. Jika kamu merasa ingin melakukannya, namun pacar kamu sedang sibuk/tidak

bisa, apa yang kamu lakukan?

Apa kamu pernah onani/mastrubasi(melakukan hubungan intim dengan diri

sendiri?)

(tidak memiliki pacar)

1. Apakah adik pernah masturbasi/onani (melakukan hubungan intim dengan diri

sendiri? (Kapan? Dimana? Apa alasan kamu melakukannya?)

2. Apakah adik pernah berpelukan dengan pacar/teman akrab yang beda jenis

kelaminnya? (kapan? Dimana?)

3. Apakah adik pernah berciuman dengan pacar/teman akrab yang beda jenis

kelaminnya? (kapan? Dimana?)

4. Apakah adik pernah memegang/dipegang alat kelamin secara langsung

(didalam baju?) (kapan? Dengan siapa?)

5. Apakah adik pernah memegang/dipegang alat kelamin secara tidak langsung?

(kapan? Dengan siapa?)

6. Apakah adik pernah menjilat/menghisap alat kelamin/payudara dengan teman

akrab yang beda jenis kelaminnya? (kapan? Dimana?)

7. Apakah adik pernah bercumbu/bermesraan dengan teman akrab adik yang beda

jenis kelaminnya?

8. Apakah adik pernah berhubungan kelamin/seks dengan teman akrab adik yang

beda jenis kelamin tanpa hubungan pacaran atau tanpa ikatan pernikahan?

(alasannya?)

9. Kapan terakhir adik memiliki pacar?

10. Apa alasan adik saat ini tidak memiliki pacar?

11. Bagaimana perasaan adik setelah melakukan hal tsb? Menyesal/ketagihan?