Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN

ANAK/GARUDA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. F
2. Tempat tgl lahir/usia : 28 Mei 2017 / 0 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Purwokerto lor Rt06/04
7. Tgl masuk : 13/01/2018
8. Tgl pegkajian : 15/01/2018
9. Diagnosa medik : Diare
B. Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 43 tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : buruh
e. Agama : Islam
f. Alamat : Purwokerto lor Rt06/04
2. Ibu
a. Nama : Ny. M
b. Usia : 33 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Buruh
e. Agama : islam
g. Alamat : Purwokerto lor Rt06/04
C. Identitas Saudara kandung
No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 An. W 7 tahun Saudara kandung Sehat
2 An. D 12 tahun Saudara kandung Sehat

II. Riwayat kesehatan


A. Riwayat kesehatan sekarang : keluarga klien demam, demam semakin hari semakin
tinggi dan BAB cair 2x berwarna kuning kemudian di bawa ke IGD RSUD
Margono Soekarjo.
B. Keluahan utama : BAB cair
Riwayat keluhan utama : keluarga pasien mengatakan tubuh pasien panas,
BAB cair
Keluhan pada saat pengkajian : Ibu pasien mengatakan, pasien panas naik turun,
BAB cair selama 5x berwarna kuning.
C. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu diposyandu, puskesmas,
dan klinik bidanKeluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tpi oleh
dokter dianjurkan untuk makan yang banyak, jangan banyak gerak
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : 62 kg
d. Riwayat imunisasi TT : lebih dari 4 kali selama kehamilan
e. Golonga darah ibu A Golongan Darah -
2. Natal
a. Tempat melahirkan : di RS Amanda
b. Jenis persalinan : persalinan normal
c. Penolong persalinan : doketer
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Normal dan sehat APGAR : 4, 5, 7
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami kelainanan (untuk smua usia)
 Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada
 Riwayat kecelakaan : tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : normal
D. Riwayat kesehatan keluarga

 Genogram
E E E E

S Sr
L r
l

K K

Ket :
: laki-laki

: perempuan

: pasien
III. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis Waktu pemberian frekuensi Reaksi setelah frekuensi
immunisasi pemberian
1 BCG I bulan - Normal (sehat) -
2 DPT (I,II,III) 1, 2 bulan (I,II) - Demam -
3 Polio (I,II,III) 1, 2 bulan (I,II) - Demam -
4 Campak - -
5 Hepatitis - -

IV. Riwayat nutrisi


A. Pemberian ASI
ASI diberikan sampai umur 40 hari
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : sebagai pendamping ASI
2. Jumlah pemberian : 1/2 gelas dot untuk 1 hari
3. Cara pemberian :-
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 tahun Susu SGM Hingga saat pengkajian

V. Riwayat psikososial
 Anak tinggal bersama : kedua orang tua/keluarga di : rumah
 Lingkungan berada di : tempat keramaian
 Rumah dekat dengan : tempat bermain, depan tv
 Rumah ada tangga : tidak ada
 Hubungan antara anggota keluarga : baik,
 Pengasuh anak : keluarga
VI. Riwayat spiritual
 Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu mendoakan semoga anaknya cepat
sembuh
 Kegiatan keagamaan : aktif
VII. Reaksi hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Demam
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: iya
- Perasaan orang tua saat itu : sedih
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : mendampingi
- Yang akan tinggal dengan anak : keluarga
VIII. Aktifitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan Baik susu 5x sehari dan Menggunakan selang
pisang OGT, 100 cc susu
B. Cairan
Kondisi Sebelu sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Susu Formula Susu formula
2. Frekuensi minum 5x 3x
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan Dot Dot

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB
1. Tempat pembuangan popok Menggunakan pempers
2. Frekuensi (waktu) 1-2 x sehari 5-8 x sehari
3. Konsistensi lembek Encer dan cair
BAK
1. Tempat pembuangan popok popok
2. Frekuensi (waktu) 2-5x sehari 3-7x sehari
3. Konsistensi Cair Menggunakan pempers

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
1
- Siang 2 jam /2 jam
- Malam 8 jam 5-7 jam
2. Pola tidur Tidak ada
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Di peluk ibunya
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Gelisah

E. Olah raga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah - -
olahraga

F. Personal hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
- Cara Dibak mandi Seka
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Alat mandi Gayun, sabun, bak, handuk Bak, handuk, sabun
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Cara Di oleskan ketangan lalu Dioleskan ketangan lalu
kerambut kerambut
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 minggu satu kali -
- Cara Di gunting -
4. Gosok gigi
- Frekuensi - -
- cara - -

G. Aktivitas/mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari hari Main Berbaring
2. Pengaturan jadwal harian - -
3. Penggunaan alat bantu aktifitas Digendong Digendong
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak Tidak

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah rekreasi - -
4. Waktu senggang klg - -
5. Kegiatan hari libur - -

IX. Pemeriksaan fisik


1. Keadaan umum : pasien tampak lemas
2. Kesadaran : somnolen
3. Tanda-tanda vital :
a. TD :-
b. Denyut nadi : 120 x/menit
c. Suhu : 390c
d. Pernapasan : 42 x/menit
4. Berat badan : 7,5 kg
5. Tinggi badan :69 cm
6. Kepala :
Inspeksi
Keadaan rambut & hygiene kepala : bersih
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : seluruh kepala
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada/tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada/tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : menghindar
d. Ekspresi wajah : takut
Palpasi
Nyeri tekan/tidak : tidak ada
Data lain :
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
tidak
b. Sclera : tidak
c. Conjungtiva : tidak
tidak
d. Pupil : - isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya : iya
e. Posisi mata :
Simetris/tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : baik
g. Penutupan kelopak mata : baik
h. Keadaan bulu mata : baik
i. Keadaan visus : baik
j. Penglihatan : - baik
- tidak
9. Hidung & sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris tidak ada kelainan
b. Bentuk hidung : pesek
c. Keadaan septum : baik
d. Secret/cairan : tidak ada
Dan lain
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris tidak ada kelainan
b. Ukuran/bentuk telinga : normal tidak ada kelainan
c. Aurikel : baik
d. Lubang telinga : bersih tidak ada kotoran
e. Pemakaian alat bantu : tidak
Palpasi
Nyeri tekan : tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler : -
Data lain :
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : baik
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : merah
c. Lidah
Kotor : tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak
- Basah / kering / pecah : basah
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara :-
Data lain :
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak
c. Nyeri menelan : tidak
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak membesar
Data lain :
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : teratur
c. Pengembangan diwaktu bernafas : iya
d. Tipe pernafasan : normal
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus : -
b. Massa / nyeri : -
Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :-
15. Jantung
Palpasi: Ictus cordis :ictus cordis teraba
Perkusi: Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi: S1<S2
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : ada
b. Ada luka / tidak : tidak
Palpasi
a. Hepar :tidak ada pembesaran
b. Lien :-
c. Nyeri tekan :-
Auskultasi
Peristaltik : 36x/menit
Perkusi
a. Tympani :-
b. Redup : redup
Data lain :
17. Genitalia dan anus :Bersih
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : baik
- Pergerakan abnormal : tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : baik
- Tonus otot kanan / kiri :-
- Koordinasi gerak :-
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : baik
- Triceps kanan / kiri : baik
c. Sensori
- Nyeri :-
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba :-
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :-
- Kekuatan kanan / kiri : baik
- Tonus otot kanan / kiri : lemas
b. Refleks
- Refleks neuro :
- Refleks menggenggam : baik
- Refleks menghisap : baik
- Tonus otot / aktivitas : baik
- Lain-lain :-
- Babinsky kanan / kiri :-
c. Sensori
- Nyeri : baik
- Rangang suhu : baik
- Rasa raba : baik
Data lain :-
19. Status neurologi
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : baik
b. Nervus II (Opticus) : penglihatan : baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, trochlearis, abducens)
- Konstriksi pupil : baik
- Gerakan kelopak mata : baik
- Pergerakan bola mata : baik
- Pergerakan mata kebawah & dalam :
d. Nervus V (trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ada
- Refleks dagu : ada
- Refleks cornea : adak
e. Nervus VII (facialis)
- Gerakan mimik : ada
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : terganggu
- Refleks muntah : ada
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : -
- Suara : baik
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala kekiri dan kekanan : baik
- Mengangkat bahu :-
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :-
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :-
b. Kernig sign :-
c. Refleks brudzinski :-
d. Refleks lasegu :-
Data lain :-
X. Test Diagnostik
= Laboratorium
pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,3 q/dl 11,5– 13,5
Leukosit 10,91 10^3/ul 50,5 – 15,50
- Diff Count
Bisofil 0,2 ÷ 0,0 – 2,0
Esinofil 1,4 ÷ 0,0– 3,0
Neutrofil 65,6 ÷ 0,0– 42,0
Limfosit 25,0 ÷ 0,0– 42,0
Monosit 7,8 ÷ 0,0– 5,0
- Hematokrit 34,6 ÷ 34,0 – 40,0
Trombosit 418,000 /mm3 150.000 – 500.000
Eritrosit 4,75 Juta/mm3 3,90 – 5,30
MCV 72,80 Um3 75,00 – 87,00
MCH 25,90 Pg 24.00 – 30.00
MCHC 35,50 g/dl 31.00 – 37.00
- Kimia Klinik
Panel elektrolit
Natrium 132,6 mmo1/1 138,0 – 146,0
Kalium 3,4 mmo1/1 3,5 – 4,9
Clorida 100,00 mmo1/1 98,0 – 107,0

XI. Terapi saat ini


Infus RL
Cefotaxim 3 x 125 12 20 04
1
Paracetamol syirup 3 x /2 cc
Ranit 2 x 1/2
Ondan 2 x 1/2 12 20 04

ANALISA DATA

No Tanggal Analisa data Problem Etiologi


1 15/1/2018 DS : keluarga pasien Perubahan ketidakmampuan
mengatakan sejak kemarin nutrisi kurang mencerna makanan
pasien mual muntah, BAB dari kebutuhan
tubuh
cair ≥ 5 x/hari
DO :
- BAB cair
- Tidak mau makan
- Tampak lemas
- BB 7,5 kg
- Mual muntah
- Hb 12,3
2 15/1/2018 DS. keluarga pasien Diare malabsorbsi
mengatakan Selama dirumah
sakit BAB cair ≥ 5x/hari
DO :
- Pasien tampak lemas
- Menggunakan popok
- BAB cair berlendir
3 15/1/2018 DS. Keluarga pasien Devisit volume kehilangan volume
mengatakan pasien kelihatan cairan cairan secara
lemas berlebihan
DO :
- Pasien tampak lemah
- Suhu 38,60 C
- Nadi 104 x/menit
- Terpasang infus RL
- Hb 12,3

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna
makanan
2. Diare b/d malabsorbsi
3. Devisit volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara berlebihan
RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ Dx Tujuan kriteria hasil Intervensi keperawatan


jam
15/ I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NUTRITIONAL
1/18 3x24 jam, diharapkan klien dapat terpenuhi MANAGEMENT 2080
15.00 kebutuhan nutrisi dengan kriteria hasil: - Kaji adanya alergi
Nutrition Status (1004) makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
Indikator Awal Tujuan
untuk menentukan jumlah
Nafsu makan 3 5 kalori dan nutrisi yang
Porsi makan 3 5 dibutuhkan pasien
Ket. - Anjurkan pasien untuk
1. Keluhan ekstrim meningkatkan intake fiz
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang NUTRITIONAL
4. Keluhan ringan MONITORING
5. Tidak ada keluhan - Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar Hb
- Monitor kalori dan
intakenutrisi

15/ II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAGEMENT DIARE


1/18 3x24 jam, diharapkan diare dapat teratasi dengan - Kelola pemeriksaan kultur
15.00 Kriteria hasil: sensitivitas feses
Eliminasi usus (0501) - Evaluasi jenis intake
makanan
Indikator Awal Tujuan
- Ajarkan pada keluarga
Pola eliminasi 2 5 penggunaan obat anti diare
Warna fases 3 5 - Instruksikan pada pasien
Suara bising usus 3 5 dan keluarga untuk
Darah dalam fases 3 5 mencatat warna, volume,
Nyeri saat BAB 3 5 frekuensi dan konsistensi
Ket. feses
1. Keluhan ekstrim - Kolaburasi jika tanda dan
2. Keluhan berat gejala diare menetap
3. Keluhan sedang - Konsultasi dengan ahli gizi
4. Keluhan ringan untuk diet yang tepat
5. Tidak ada keluhan
15/ III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 MANAGEMENT CAIRAN
1/18 x 24 jam, diharapkan keseimbangan cairan dapat 4120
15.00 teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor vital sign
Fluid Balance - Monitor masukan
Indikator Awal Tujuan makanan atau cairan dan
Suhu 2 5 hitung intake kalori
Hb 3 5 harian
- Monitor status nutrisi
Intake 3 5
- Dorong keluarga untuk
Ket.
membantu pasien makan
1. Keluhan ekstrim
- Dorong masukan oral
2. Keluhan berat
- Kolaborasi dokter jika
3. Keluhan sedang tanda cairan berlebih
4. Keluhan ringan muncul memburuk
5. Tidak ada keluhan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl / jam Dx Implementasi keperawatan Respon


15/1/2018 I - Memonitor kadar Hb S:
O: Hb 12,3
- mengajarkan keluarga pasien memberi S: keluarga klien mengatakan
16.20 makan sedik tapi sering mengerti
O: tampak keluarga mengerti
16.20 II - Menginjeksi cefotaxim 230 mg, S:
gentamicin O:
S:
O:
18.29 III - Mengganti RL S:
O:
- Mengukur TTV S:
O:
16/01/2018 I - Menginjeksi ondan lewat selang infus S:
16.00 O:
- mengajarkan keluarga pasien memberi S:
makan sedik tapi sering O:
16.30 II - Menginjeksi cefotaxim lewat selang S:
infus O:
- Menginjeksi pumpitor lewat selang S:
infus O:
17.00 III - Mengganti RL S:
- Mengukur TTV O:
17/01/18 I - Menginjeksi ondan lewat selang infus S:
10.00 O:
10.20 II - Menginjeksi cefotaxim lewat selang S:
infus O:
- Menginjeksi pumpitor lewat selang S:
infus O:
11.00 III - Mengganti RL S:
- Memantau pemberian nutrisi O: