LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA DAN NILAI
PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
INSTRUMEN PENGUNGKAP DATA DAN NILAI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Petunjuk:

1. Instrumen Pengungkap Data dan Nilai Perkembangan Desa dan Kelurahan ini merupakan instrumen yang
cukup objektif untuk melihat dan menilai perkembangan Desa dan Kelurahan.
2. Isilah Instrumen Evaluasi ini dengan kejujuran karena akan berdampak pada keabsahan tingkat
perkembangan Desa dan Kelurahan. Dengan demikian maka pembinaan pemerintah dan pemerintah daerah
terhadap Desa dan Kelurahan tepat sasaran dan sesuai dengan kebutuhan. Bagi Desa dan Kelurahan itu
sendiri dapat mengevaluasi diri dan melakukan upaya segera untuk meningkatkan perkembangan Desa dan
Kelurahannya masing-masing.
3. Lingkarilah poin/angka (Kolom 4 dan Kolom 5) yang besumber dari Bidang, Aspek, Indikator, dan
Subindikator secara benar dan tepat pada kondisi dua tahun terakhir.
4. Kondisi/jumlah tahun ke-I (kolom 4) dan tahun ke-II (kolom 5) harus diiisi lengkap. Apabila salah satu
data tidak diisi lengkap maka data cukup sulit diolah. Sebagai konsekuensinya, Desa dan Kelurahan yang
bersangkutan cukup sulit diketahui tingkat perkembangannya.
5. Untuk mengisi instrumen ini secara akurat diperlukan sumber data yang komprehensif dan
terdokumentasikan serta informan yang andal.

1. BIDANG PEMERINTAHAN

NO INDIKATOR SUBINDIKATOR POIN KET

TAHU TAHU
N KE-1 N KE-2
(THN (THN
...) ...)
1 2 3 4 5 6
1. PEMERINTAHAN DESA

1 Musyawarah 1. Pelaksanaan Musyawarah 1 1 Apabila ada, Kapan

. Desa Desa 2 2 Dilaksanakan (Waktu
Pelaksanaan:
TIDAK ADA LampirkanFotocopy Data
ADA Pendukung)
2. Peserta Musyawarah Desa:

• Keterwakilan unsur 1 1 Apabila ada,

masyarakat 2 2 lampirkanfotocopy bukti
daftar hadir notulen rapat
TIDAK ADA
ADA
• Keterwakilan unsur 1 1 Apabila ada,
Pemerintah Desa 2 2 lampirkanfotocopy bukti
daftar hadir notulen rapat
TIDAK ADA
ADA
• Keterwakilan Badan 1 1 Apabila ada,
Permusyawarahan Desa 2 2 lampirkanfotocopy bukti
daftar hadir notulen rapat
TIDAK ADA
ADA
• Waktu pelaksanaan 1 1
Musyawarah 2 2
Perencanaan
Pembangunan Desa

1. setelah bulan juni

tahun berjalan
2. sampai dengan
bulan juni tahun
 berjalan
3. Materiyang dibahas di
Musyawarah Desa apa saja:

• Penataan Desa 1 1 Lampirkanfotocopy dokume

2 2 n
TIDAK ADA
ADA
• Perencanaan 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
Pembangunan Desa 2 2 n

TIDAK ADA
ADA
• Peraturan Desa tentang 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
RPJMDesa 2 2 n

TIDAK ADA
ADA
• Peraturan Desa tentang 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
RKPDesa 2 2 n

TIDAK ADA
ADA
• Peraturan Desa tentang 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
APBDesa 2 2 n

TIDAK ADA
ADA
• Kerjasama Desa: 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
2 2 n
1. Kerjasama antar 1 1
Desa 2 2

Tidak ada
Ada

2. Kerjasama dengan
pihak ketiga

TIDAK ADA
ADA
• Pembentukan 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
BUMDesa: 2 2 n
1 1
1. Peraturan Desa 2 2
tentang 1 1
Pembentukan 2 2
BUMDesa 1 1
2 2
TIDAK ADA 1 1
ADA 2 2
1 1
2. Penyertaan modal 2 2
BUMDesa

TIDAK ADA
ADA
 3. AD/ART

TIDAK ADA
ADA

4. Rapat
pertanggungjawaban

TIDAK ADA
ADA

5. Aturan terkait
dengan kepailitan

TIDAK ADA
ADA

6. Struktur organisasi
BUMDesa

Tidak Ada
ADA
• Aset desa: 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
2 2 n
1. Inventarisasi 1 1
2 2
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1

2. Penambahan

TIDAK ADA
ADA

3. Pelepasan

TIDAK ADA
ADA
2 Badan Sarana dan Prasarana:
. Permusyawarata
n Desa (BPD)
• Ruang kerja 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
• Operasional dan 1 1
tunjangan 2 2

TIDAK ADA
ADA
• Buku data keputusan 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
2 2 n
Tidak ada
ada
• Buku data anggota 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
• Buku data kegiatan 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
2 2 n
TIDAK ADA
ADA
 • Buku sekretariat 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
• Mesin ketik/komputer 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
• Printer 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
• Peraturan Tata Tertib 1 1 Lampirkanfotocopy dokume
BPDes 2 2 n

TIDAK ADA
ADA
3. Pemerintah Desa 1. Gedung kantor 1 1
2 2
ADA, DI RUMAH 3 3
PRIBADI 4 4
ADA, SEWA
ADA, MILIK DESA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA,
PERMANEN
2. Gedung Pertemuan/Balai 1 1
Desa 2 2
3 3
TIDAK ADA 4 4
ADA, SEWA
ADA, MILIK DESA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK DESA,
PERMANEN
3. Perangkat Desa 1 1
2 2
• Jumlah Kepala Urusan 1 1
(Kaur) 2 2
1 1
1. Kaur 2 2
2. Kaur

• Jumlah Kepala Seksi

(Kasi)

2 Kepala Seksi
3 Kepala Seksi
Tingkat pendidikan Kaur dan
Kasi
SLTA/sederajat (kurang atau
sama dengan 50%)
SLTA ke atas (di atas 50%)
4. Struktur Organisasi Tata 1 1
Kerja (SOTK) 2 2

Tidak Ada
ADA
5. Pengaturan Kewenangan

• Perdes Kewenangan 1 1
asal usul 2 2

TIDAK ADA
ADA
• Perdes Kewenangan 1 1
lokal skala Desa 2 2

TIDAK ADA
ADA
• Perdes Kewenangan 1 1
yang ditugaskan 2 2

TIDAK ADA
ADA
• Apakah Batas Desa 1 1
sudah ditetapkan 4 4

BELUM DENGAN
ORDINAT
SUDAH DENGAN
ORDINAT
• Luas wilayah 1 1 Lampirkan Peta Wilayah
4 4 Desa
BELUM
DITENTUKAN
SUDAH
DITENTUKAN
• Siltap Kades dan 1 1
Perangkat (Nilai 4 4
besarannya):

DI BAWAH UPAH
MINIMUM
KABUPATEN
DI ATAS UPAH
MINIMUM
KABUPATEN
• Berapa Perdes yg 1 1 Lampirkan dokumennya
diterbitkan dalam 1 2 2
tahun

1-3
Lebih dari atau sama
dengan 4
• Berapa peraturan kepala 1 1
desa yang diterbitkan 2 2
dalam 1 tahun

1
Lebih dari atau sama
dengan 2
• Berapa Peraturan 1 1
bersama Kepala Desa 3 3
yg diterbitkan dalam 1 4 4
tahun

1
2-3
Lebih dari 3
• Pernah tidaknya 1 1 Isi di tingkatan yang paling
menjadi juara lomba 2 2 akhir
desa dan tingkatannya 3 3
4 4
TIDAK PERNAH 5 5
PERNAH, TINGKAT
KECAMATAN
PERNAH, TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
 PERNAH, TINGKAT
PROVINSI
PERNAH, TINGKAT
REGIONAL/NASIONA
L
• Pernah tidaknya 1 1
menjadi Lab site dari 2 2
Kementerian/Lembaga
(K/L)

TIDAK PERNAH
PERNAH
• Berapa kali dalam 1 1 Lampirkan bukti
setahun Desa menerima 2 2 dokumentasi/keikutsertaanny
Bimbingan Teknis dari 3 3 a
4 4
1. Pemerintah Pusat 1 1
2 2
TIDAK PERNAH 3 3
PERNAH 1 KALI 4 4
PERNAH 2-4 1 1
PERNAH LEBIH 2 2
DARI 4 KALI 3 3
4 4
2. Pemerintah Provinsi

TIDAK PERNAH
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBI
DARI 4 KALI

3. Pemerintah
Kabupaten/Kota

TIDAK PERNAH
PERNAH 1 KALI
PERNAH 2-4
PERNAH LEBIH
DARI 4 KALI
6. Jaringan Listrik 1 1 Sebutkan Jaringan Listrik
2 2 Terbuat dari Apa?
TIDAK ADA
ADA
7. Sumber Daya Listrik (PLN) 1 1
2 2
TIDAK STABIL
STABIL
8. Sumber Daya Listrik 1 1
(NON-PLN) 2 2

TIDAK STABIL
STABIL
9. Perpustakaan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
4. Administrasi 1. Administrasi Umum 1 1 Isilah sesuai kepemilikan
Desa 2. Administrasi 2 2 administrasinya
Kependudukan 3 3
3. Administrasi Keuangan 4 4
4. Administrasi Pembangunan 5 5
5. Administrasi BPDes 6 6
6. Administrasi Lainnya
 ADA 1
ADA 2
ADA 3
ADA 4
ADA 5
LENGKAP
5. Keuangan Desa 1. Rasio Jumlah Pendapatan 1 1
Asli Desa (PADes) 4 4
terhadap Dana Desa (DD)

50% ke bawah
Di atas 50%
2. Laporan Dana Desa (DD) 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
3. Alokasi Dana Desa (ADD) 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
4. Hibah/sumbangan pihak 1 1
ketiga 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Bantuan Keuangan dari 1 1
Kabupaten/Kota 2 2

TIDAK ADA
ADA
6. Bantuan Keuangan Provinsi 1 1 Lampirkan Asal Sumbernya
2 2
TIDAK ADA
ADA
7. Lain-lain pendapatan Desa 1 1 Lampirkan Asal Sumbernya
yang Sah 2 2

TIDAK ADA
ADA
8. Rasio Penghasilan Tetap 1 1
Aparatur Desa Terhadap 2 2
Belanja Pembangunan

30% Ke Atas
Kurang dari 30%
9. SiLPA 1 1
4 4
• SiLPA total 1 1
4 4
Sama Dengan atau Di
atas 30%
Kurang 30%

• SiLPA Dana Desa

Sama Dengan atau Di

atas 30%
Kurang 30%
10. Hasil kekayaan Desa yang 1 1 Sebutkan Sumbermya
dipisahkan 2 2

TIDAK ADA
ADA
 11. Penyertaan modal Desa 1 1 Sebutkan Sumbermya
2 2
TIDAK ADA
ADA
6. Akuntabilitas, 1. Laporan Kades kepada 1 1
Pembinaan, Dan Pemerintahan atasan 2 2
Pengawasan 1 1
• Laporan penyaluran dan 2 2
realisasi penggunaan 1 1
Dana Desa 2 2

TIDAK ADA
ADA

• Laporan
pertanggungjawaban
APBDesa

TIDAK ADA
ADA

• Bentuk laporan
pertanggungjawaban
berupa Perdes

TIDAK
YA
2. Penyampaian laporan 1 1
keterangan 2 2
pertanggungjawaban
kepada BPD

TIDAK ADA
ADA
3. Penyampaian informasi 1 1
kepada masyarakat (terkait 2 2
materi secara umum).

TIDAK ADA
ADA
HANYA DIISI OLEH KELURAHAN
1. Sarana Prasarana 1. Gedung kantor 1 1
2 2
ADA, DI RUMAH 3 3
PRIBADI 4 4
ADA, SEWA
ADA, MILIK PEMDA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK PEMDA,
PERMANEN
2. Gedung Pertemuan 1 1
2 2
TIDAK ADA 3 3
ADA, MILIK PEMDA,
SEMIPERMANEN
ADA, MILIK PEMDA,
PERMANEN
3. Perangkat Kelurahan 1 1
2 2
50% BUKAN PNS
DI ATAS 50% PNS
4. Mesin tik/ komputer 1 1
2 2
 TIDAK ADA
ADA
5. Kendaraan dinas lurah 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
6. Struktur Organisasi 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
7. Jaringan Listrik 1 1 Sebutkan Sumber Daya
2 2 Listrik Terbuat dari apa?
TIDAK ADA
ADA
8. Sumber Daya Listrik (PLN) 1 1
2 2
TIDAK STABIL
STABIL
9. Sumber Daya Listrik 1 1
(NON-PLN) 2 2

TIDAK STABIL
STABIL
10. Perpustakaan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
3. Akuntabilitasi Kotak Pengaduan Masyarakat 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA TAPI TIDAK 3 3
DIMANFAATKAN
ADA DAN
DIMANFAATKAN
4. Administrasi 1. Laporan Kinerja Tahunan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Laporan Tahunan Lurah 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
3. Papan Informasi Pelayanan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
4. Loket Pelayanan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
5. Buku Registrasi Pelayanan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
6. Buku Profil Kelurahan 1 1
4 4
TIDAK ADA
ADA
7. Buku Administrasi Umum 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
8. Buku Administrasi 1 1
Kependudukan 2 2
 TIDAK ADA
ADA
9. Buku Administrasi 1 1
Keuangan 2 2

TIDAK ADA
ADA
10. Buku Administrasi 1 1
Pembangunan 2 2

TIDAK ADA
ADA
11. Buku Administrasi Lainnya 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
12. Kartu Uraian Tugas 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
13. Peta Wilayah Kelurahan 1 1
4 4
TIDAK ADA
ADA
14. Peta Batas Kelurahan 1 1
4 4
TIDAK ADA
ADA
II. KINERJA
1. Kinerja 1. Strategi dalam 1 1 Lampirkan dokumennya
pemberdayaan masyarakat 2 2
1 1
• Perencanaan 2 2
Pembangunan 1 1
Partisipatif Masyarakat 2 2
(P3MD) (Khusus diisi
oleh Desa)

TIDAK ADA
ADA

• Peningkatan kapasitas
kelompok masyarakat 2
tahun terakhir

TIDAK ADA
ADA

• Fasilitasi dalam
pemasaran produk
unggulan dari
masyarakat

TIDAK ADA
ADA
2. Kebijakan dalam 1 1 Lampirkan dokumennya
pemberdayaan masyarakat 2 2

Ada tidaknya regulasi

dalam pemberdayaan
masyarakat
TIDAK ADA
ADA
 3. Pembinaan 1 1
Kemasyarakatan 2 2
1 1
• melakukan forum- 2 2
forum kebersamaan
seperti gotong royong 2
tahun terakhir

TIDAK ADA
ADA

• Reward bagi perangkat

dan kelompok
masyarakat

TIDAK ADA
ADA
4. Budaya Kerja 1 1
2 2
• apakah telah mendata 1 1
kehadiran pegawai 2 2
secara rutin 1 1
2 2
TIDAK
YA

• apakah telah memiliki

standar jam pelayanan

TIDAK
YA

• apakah sudah memiliki

Standar Operasional
Prosedur (SOP)
pelayanan masyarakat

BELUM ADA
ADA
III. INISIATIF DAN KREATIVITAS DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1.

Inisiatif dan 1. Visi dan misi 1 1 Lampirkan dokumennya

kreativitas pemberdayaan masyarakat 2 2

TIDAK ADA
ADA
2. Kebijakan dalam rangka 1 1
pemberdayaan masyarakat: 2 2

TIDAK ADA
ADA
3. Eksistensi institusi 1 1
pemberdayaan masyarakat 2 2
dan aparatur

TIDAK ADA
ADA
4. Alokasi anggaran untuk 1 1
program pemberdayaan 2 2
masyarakat dan aparatur
desa (khusus diisi oleh
desa)

TIDAK ADA
ADA
 5. Kebijakan pemerintah desa 1 1
dalam pengentasan 2 2
kemiskinan di pedesaan
(khusus diisi oleh desa)

TIDAK ADA
ADA
6. Alokasi anggaran untuk 1 1
program pengentasan 2 2
kemiskinan (khusus diisi
oleh desa)

TIDAK ADA
ADA
IV. DESA DAN KELURAHAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI/E-
GOVERNMENT
1. Ketersediaan 1. Jaringan Internet 1 1
sistem teknologi 2 2
informasi TIDAK ADA
berbasis internet ADA
2. Website Desa 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Perangkat 1. Software Dengan 1 1
komputer Spesifikasi Minimal Untuk 2 2
Operasi Jaringan Internet

TIDAK ADA
ADA
2. Hardware Dengan 1 1
Spesifikasi Minimal Untuk 2 2
Operasi Jaringan Internet

TIDAK ADA
ADA
4. Administrasi 1. Administrasi Berbasis 1 1
Teknologi Informasi 2 2
1 1
• Administrasi umum 2 2
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA 1 1
2 2
• Administrasi 1 1
kependudukan 2 2
1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA

• Administrasi keuangan

TIDAK ADA
ADA

• Administrasi BPD
(Khusus diisi oleh
Desa)

TIDAK ADA
ADA
 • Administrasi
pembangunan

TIDAK ADA
ADA

• Administrasi lainnya

TIDAK ADA
ADA
2. Perangkat yang mengelola 1 1
Teknologi Informasi 2 2

TIDAK ADA
ADA
3. Tersedia tokoh pemuda 1 1
teknopreneur di tingkat 2 2
RT/RW

TIDAK ADA
ADA
4. Perpustaan online 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
5. Internet gratis/HotSpot 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
V. PELESTARIAN ADAT DAN BUDAYA
1. Pelestarian Adat 1. Pembinaan Partisipasi 1 1
dan Budaya Masyarakat dalam 2 2
Pelestarian Adat dan
Budaya

TIDAK ADA
ADA
2. Keterlibatan Kelembagaan 1 1
Adat dalam Pelestarian 2 2
Adat dan Budaya

TIDAK ADA
ADA
3. Pembinaan Seni Budaya 1 1 Oleh Siapa, sebutkan
Setempat 2 2

TIDAK ADA
ADA
4. Kebijakan Menjaga 1 1 Oleh Siapa, sebutkan
kelestarian adat 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Alokasi Anggaran 1 1 Oleh Siapa, sebutkan
Pelestarian Adat 2 2

TIDAK ADA
ADA
 2. BIDANG KEWILAYAHAN

NO. IDENTITAS/KONDISI KETERANGAN

1 2 3
1. IDENTITAS DESA DAN KELURAHAN

1. Nama :
2. Kode :
3. Tipologi (LINGKARI YANG : Pantai/Dataran Rendah/Pegunungan/Pertanian
SESUAI)
4. Orbitasi Wilayah ke : 1. Lebih dari 6 jam
Kabupaten/Kota (LINGKARI
YANG SESUAI)
2. 5-6 jam

3. 3-4 jam

4. 1-2 jam

5. Kurang dari 1 jam

5. Kondisi Wilayah : 1. Ada di Ibukota kecamatan/di luar Ibukota kecamatan

2. Rawan Bencana/Tidak

2. BATAS

1. Batas Desa : Tidak Ada

Ada
2. Penetapan batas dengan : TIDAK ADA
ordinat ADA
3. Komposisi Umur Tahun 1 Tahun 2
Kurang dari 15 Tahun :
Lebih dari 15 tahun sampai dengan 56 :
tahun
Lebih dari 56 tahun :
4. Jumlah penduduk menurut gender (BANYAK ORANG)
Jumlah penduduk total :
Jumlah penduduk laki-laki :
Jumlah penduduk perempuan :
Jumlah kepala keluarga :

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR POIN KET

TAHUN TAHUN
KE-1 KE-2
(THN ....) (THN ....)
1 2 3 4 5 6
III. INOVASI
1. Embrio Aktivitas 1. Adanya produk unggulan. 1 1
Inovasi 2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Adanya Peran pemerintah 1 1
dalam mengelola produk 2 2
unggulan.

TIDAK ADA
ADA
 3. Adanya keuntungan finansial 1 1
untuk dari aktivitas ekonomi 2 2
produktif.

TIDAK ADA
ADA
4. Adanya keuntungan sosial dari 1 1
aktivitas ekonomi produktif. 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Adanya kegiatan kreatif yang 1 1
membutuhkan teknologi. 2 2

TIDAK ADA
ADA
2. Kelembagaan 1. Adanya pelembagaan aktivitas 1 1
Inovasi inovasi masyarakat (mis. 2 2
UMKM, koperasi, cluster).

TIDAK ADA
ADA
2. Adanya peta rencana 1 1
(roadmap inovasi) secara 2 2
berkelanjutan dalam
mengembangkan produk
unggulan desa

TIDAK ADA
ADA
3. Jejaring Inovasi 1. Interkoneksitas yang 1 1
terbangun dalam pengelolaan 2 2
produk inovasi masyarakat
(mis. adanya divisi kerjasama
dalam manajemen
UMKM/BUMDes).

TIDAK ADA
ADA
2. Kesepahaman dan kerjasama 1 1
dengan pemerintahan sekitar 2 2
dalam pengelolaan potensi
khususnya produk unggulan.

TIDAK ADA
ADA
3. Dukungan pemerintahan supra 1 1
(mis. kecamatan, kabupaten, 2 2
provinsi, atau pusat) bagi
pengembangan produk
unggulan.

TIDAK ADA
ADA
4. Jaringan pengembangan (mis. 1 1
dukungan dunia pendidikan 2 2
dan keterampilan) untuk
peningkatan kualitas produk
unggulan.

TIDAK ADA
ADA
 5. Jejaring Kerjasama dengan 1 1
pihak ketiga dalam pemasaran 2 2
produk inovasi.

TIDAK ADA
ADA
4. Budaya Inovasi 1. Teknologi tepat guna yang 1 1 Lampirkan
Masyarakat ditemukan masyarakat 2 tahun 4 4 semua bukti
terakhir.

TIDAK ADA
ADA
2. Pemanfaatan teknologi tepat 1 1
guna. 2 2

TIDAK ADA
ADA
3. Lembaga penyedia teknologi. 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
4. Aktivitas masyarakat dalam 1 1
pengembangan produk. 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Upaya pelestarian 1 1
pengembangan produk. 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Keterpaduan 1. Adanya integrasi antara peta 1 1
Perencanaan Inovasi rencana (roadmap) inovasi 2 2
dengan perencanaan
pembangunan tahunan dan
lima tahunan (Mis. Rencana
Pembangunan Jangka Pendek
dan Menengah).

TIDAK ADA
ADA
2. Adanya sinergi pengembangan 1 1
inovasi dengan kerangka 2 2
Sistem Inovasi Daerah (SIDa).

TIDAK ADA
ADA
6. Kepekaan 1. Penemuan inovasi yang ramah 1 1 Lampirkan
Masyarakat terhadap lingkungan 2 2 Bukti Lengkap
Dinamika
Global/Ekonomi TIDAK ADA
ADA
2. Kemampuan penyesuaian 1 1
produk inovasi terhadap 2 2
dinamika tuntutan
konsumen/pasar

TIDAK ADA
ADA
3. Adanya rencana 1 1
pengembangan produk inovasi 2 2
di dalam maupun di luar desa
dan kelurahan
 TIDAK ADA
ADA
4. Adanya sinergi berbagai 1 1
lembaga dalam pembangunan 2 2
inovatif (Heksagonal)

TIDAK ADA
ADA
7. Faktor-faktor Kunci 1. Spesialisasi Produk Unggulan 1 1 Sebutkan
dalam Pengelolaan 2 2 produk
Potensi secara TIDAK ADA unggulannya
Inovatif ADA dan
lembaga/unsur
yang terlibat
dalam
pengelolaan dan
pengembangan
potensi
2. Dukungan Penelitian dan 1 1
Pengembangan 2 2

TIDAK ADA
ADA
3. Pengembangan Sumber Daya 1 1
Manusia ataupun dari 2 2
Supranya

TIDAK ADA
ADA
4. Ketersediaan dan Akses Bahan 1 1
Baku dari dalam desa dan 2 2
kelurahan

TIDAK ADA
ADA
5. Ketersediaan Sumberdaya 1 1
Modal dari pemerintah Desa 2 2
dan Kelurahan atau pihak ke
tiga

TIDAK ADA
ADA
6. Pelatihan Kewirausahaan 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
7. Adanya Kepemimpinan dan 1 1
Visi Bersama dalam 2 2
mengembangkan dan
mengelola potensi Desa dan
Kelurahan

TIDAK ADA
ADA
IV. TANGGAP DAN SIAGA BENCANA
1. Perencanaan Adanya musyawarah perencanaan 1 1
Kontingensi identifikasi bencana 2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Peta Risiko bencana 1. Ketersediaan peta bencana 1 1
beserta rambu-rambunya 2 2

TIDAK ADA
ADA
 2. Sosialisasi mengenai peta 1 1
bencana pada masyarakat 2 2
dalam waktu 2 tahun terakhir
ini

TIDAK ADA
ADA
3. Sistem Peringatan 1. Pengetahuan dan simulasi 1 1
Dini Terpusat Pada dalam menghadapi Risiko 2 2 2
Masyarakat tahun terakhir

TIDAK ADA
ADA
2. Sistem Pemantauan yang 1 1
dikembangkan pemerintah 2 2
Desa dan Kelurahan dalam
menghadapi bencana

TIDAK ADA
ADA
3. Layanan TIM penanganan 1 1
bencana yang di bentuk Desa 2 2
dan Kelurahan

TIDAK ADA
ADA
4. Penyebarluasan dan 1 1
Komunikasi tanggap bencana 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Alat deteksi dini bencana 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
4. Infrastruktur 1. Tempat Evakuasi 1 1
Evakuasi 2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Jalur Evakuasi 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
3. Sarana Evakuasi 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
V. PENGATURAN INVESTASI
1. Investasi yang 1. Investasi yang masik ke Desa 1 1
masuk ke Desa dan dan Kelurahan dalam 2 tahun 2 2
Kelurahan terakhir

TIDAK ADA
ADA
2. Apakah melibatkan BPD dan 1 1
Pemerintah Desa dan 2 2
Kelurahan

TIDAK
YA
3. Menyebabkan terjadinya 4 4
pembebanan pada Desa dan 1 1
Kelurahan
 TIDAK ADA

ADA
4. Menyebabkan terjadinya alih 4 4
fungsi lahan pertanian 1 1

TIDAK ADA
ADA
5. Mengurangi jumlah 4 4
kepemilikan Tanah 1 1
Desa/Tanah Kas Desa (Khusus
Diisi Oleh Desa)

TIDAK ADA
ADA

3. BIDANG KEMASYARAKATAN

NO. INDIKATOR SUBINDIKATOR POIN KET

TAHUN TAHUN
KE-1 KE-2
(THN ...) (THN ...)
1 2 3 4 5 6
1. PARTISIPASI MASYARAKAT

1. Musyawarah Dusun 1. Partisipasi Masyarakat 1 1

5 5
TIDAK ADA
ADA
2. Rasio Laki-Laki Dan 1 1
Perempuan 3 3

TIDAK SEIMBANG
SEIMBANG
2. Swadaya Partisipasi Pendanaan Masyarakat 1 1
Masyarakat Untuk TIDAK ADA 2 2
Pembangunan ADA
Sarana Prasarana
Desa 2 Tahun
Terakhir
3. Swakelola Partisipasi Pengelolaan 1 1
Masyarakat Untuk Pembangunan oleh Masyarakat 2 2
Pembangunan TIDAK ADA TIM PENGELOLA
Sarana Prasarana KEGIATAN
Desa 2 Tahun ADA TIM PENGELOLA
Terakhir KEGIATAN
4. Gotong Royong Aktifitas GotongRoyong Penduduk 1 1
Penduduk Desa 2 TIDAK ADA 4 4
Tahun Terakhir ADA
II. LEMBAGA KEMASYARAKATAN II.
KE
1. Organisasi Pemuda Aktifitas Organisasi 1 1
Pemuda 2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Organisasi Profesi Aktifitas Organisasi 1 1
(petani, pedagang, Profesi 2 2
nelayan, buruh, TIDAK ADA
paguyuban, dll) ADA
3. Organisasi Olah Aktifitas Organisasi 1 1
Raga Olah Raga 2 2
TIDAK ADA
ADA
4. LPM atau Sebutan Aktifitas LPM 1 1
Lain TIDAK ADA 2 2
ADA
5. Kelompok Gotong Aktifitas Kelompok 1 1
Royong Gotong Royong 2 2
TIDAK ADA
ADA
6. Karang Taruna Aktifitas Karang Taruna 1 1
TIDAK ADA 2 2
ADA
7. Lembaga Adat, Aktifitas Lembaga Adat, 1 1
Budaya, Dan Budaya, Dan Kesenian 2 2
Kesenian TIDAK ADA
ADA
8. Kelompok Usaha Aktifitas Kelompok 1 1
Usaha 2 2
TIDAK ADA
ADA
9. Koperasi Memiliki Koperasi 1 1
TIDAK ADA 4 4
ADA
10. Organisasi Aktifitas Organisasi 1 1
Perempuan Perempuan 2 2
TIDAK ADA
ADA
3. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

1. Lembaga PKK Keberadaan PKK 1 1

TIDAK ADA 4 4
ADA
2. Program PKK Realisasi 10 Program 1 1
Pokok 2 2
TEREALISASI 1
KEGIATAN
TEREALISASI di atas 1
KEGIATAN
3. Organisasi PKK Kelengkapan Kelompok 1 1
Kerja 2 2
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
Kelengkapan Kelompok 1 1
Dasawisma 2 2
TIDAK LENGKAP
LENGKAP
4. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

1. Pengamanan 1. Kerja sama 1 1

Lingkungan Dan pelestarian 2 2
Manusia lingkungan

TIDAK ADA
ADA
2. Kerja sama 1 1
pemantauan limbah 2 2
perusahaan yang ada
di desa

TIDAK ADA
ADA
3. Kerja sama pendaur 1 1
ulangan limbah 2 2

TIDAK ADA
ADA
 4. Petugas keamanan 1 1
lingkungan (Linmas) 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Pos kamling 1 1
(Keamanan 2 2
Lingkungan)

TIDAK ADA
ADA
2. Konflik SARA 1. Konflik antar 4 4
kelompok 1 1

TIDAK ADA
ADA
2. Konflik antar suku 4 4
1 1
TIDAK ADA
ADA
3. Konflik berbau 4 4
agama/kepercayaan 1 1

TIDAK ADA
ADA
4. Konflik antar RAS 4 4
1 1
TIDAK ADA
ADA
3. Perkelahian Kasus perkelahian yang 4 4
menimbulkan korban 1 1
dalam 2 tahun terakhir
TIDAK ADA
ADA
4. Pencurian dan 1. Kasus 2 2
perampokan pencurian/perampok 1 1
an biasa

TIDAK ADA
ADA
2. Kasus 2 2
pencurian/perampok 1 1
an dengan kekerasan

TIDAK ADA
ADA
5. Perjudian Jumlah kasus perjudian 2 2
dengan berbagai 1 1
modus
TIDAK ADA
ADA
6. Narkoba 1. Jumlah kasus 4 4
narkoba dengan 1 1
pelaku pemerintah
desa

TIDAK ADA
ADA
2. Anggota Masyarakat 4 4
yang Terkena 1 1
Narkoba

TIDAK ADA
ADA
7. Prostitusi Jumlah kasus prostitusi 4 4
dengan berbagai 1 1
modus
TIDAK ADA
ADA
8. Pembunuhan 1. Jumlah kasus 4 4
pembunuhan 1 1

TIDAK ADA
ADA
2. Jumlah kasus 4 4
pembunuhan yang 1 1
korbannya penduduk
desa setempat

TIDAK ADA
ADA
3. Jumlah kasus 4 4
pembunuhan yang 1 1
pelakunya penduduk
desa setempat

TIDAK ADA
ADA
9. Kekerasan Seksual Jumlah kasus perkosaan 4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
10. Kekerasan dalam 1. Kekerasan terhadap 4 4
Keluarga anak 1 1

TIDAK ADA
ADA
2. Kekerasan terhadap 4 4
anggota keluarga 1 1
lainnya

TIDAK ADA
ADA
11. Penculikan Jumlah kasus penculikan 4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
12. HIV/AIDS Kasus HIV/AIDS 4 4
TIDAK ADA 1 1
ADA
5. PENDIDIKAN

1. Buta Huruf Penduduk yang tidak 4 4

bisa baca tulis 1 1
TIDAK ADA
ADA
2. Putus Sekolah 1. Jumlah Penduduk 4 4
Tidak Tamat 1 1
SD/sederajat

KURANG DARI
1%
LEBIH DARI 1%
2. Jumlah Penduduk 4 4
Tidak Tamat 1 1
SLTP/sederajat

KURANG DARI
1%
LEBIH DARI 1%
3. Tamat Sekolah 1. Jumlah penduduk 1 1
tamat 4 4
SLTA/sederajat

KURANG DARI
1%
LEBIH DARI 1%
2. Jumlah penduduk 1 1
tamat D3/Sarjana 4 4
muda

KURANG DARI
1%
LEBIH DARI 1%
3. Jumlah penduduk 1 1
tamat Sarjana/S-1 4 4

KURANG DARI
1%
LEBIH DARI 1%
4. Jumlah penduduk 1 1
tamat Pasca Sarjana 4 4

KURANG DARI
1%
LEBIH DARI 1%
6. KESEHATAN

1. Kematian Bayi Jumlah Kematian Bayi 1 1

PENURUNAN 4 4
KURANG DARI 10%
DARI TAHUN
SEBELUMNYA
PENURUNAN DI
ATAS 10% DARI
TAHUN
SEBELUMNYA
2. Gizi dan Kematian 1. Jumlah Balita Gizi 1 1
Balita Buruk 2 2

PENURUNAN
KURANG DARI
10% DARI TAHUN
SEBELUMNYA
PENURUNAN
LEBIH DARI 10%
DARI TAHUN
SEBELUMNYA
2. Jumlah Balita 2 2
Meninggal 1 1

KURANG DARI
1%
DI ATAS 1%
3. Posyandu 1. Keberadaan 1 1
Posyandu 4 4

TIDAK ADA
ADA
2. Kelembagaan 1 1
4 4
PRATAMA
DI ATAS
PRATAMA
 1. Jumlah RT Pengguna 1 1
Sumber Air Lainnya 2 2

TIDAK ADA
ADA
5. Kepemilikan 1. Total RT 1 1
Jamban Dalam Mempunyai 2 2
Rumah Tangga Jamban/WC sendiri 3 3
(RT)
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
2. Total RT yang tidak 3 3
memiliki 2 2
jamban/WC sendiri 1 1

MENURUN
TETAP
MENINKAT
3. Total RT pengguna 1 1
MCK umum 2 2
3 3
MENURUN
TETAP
MENINKAT
4. Total RT pengguna 3 3
MCK di sungai/kali 2 2
1 1
MENRUN
TETAP
MENINGKAT
5. Total RT yang tidak 3 3
mendapat air bersih 2 2
1 1
MENURUN
TETAP
MENINGKAT
6. Fasilitas Kesehatan 1. Puskesmas/Balai 1 1
Lingkungan Pengobatan 2 2

TIDAK ADA
ADA
2. Bidan/Mantri/Dokter 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
3. Jamban 1 1
Keluarga/MCK 2 2

TIDAK ADA
ADA
7. EKONOMI
1.

Pengangguran Jumlah penduduk usia 4 4

15-65 tahun yang tidak 1 1
bekerja
KURANG DARI 10%
LEBIH DARI ATAU
SAMA DENGAN 10%
 2. Mata Pertanian
Pencaharian/Sumber
Pendapatan
(Checklist mayoritas
penduduk yang
mana dan lingkari
khusus yang
Pendapatan
Perkapita)
Industri
Jasa
3. Kelembagaan 1. Pasar Tradisional 1 1
Ekonomi 2 2
TIDAK ADA
ADA
2. Toko/Kios 1 1
2 2
TIDAK ADA
ADA
3. Pangkalan Ojek, 1 1
Becak, Delman, Dan 2 2
Sejenisnya

TIDAK ADA
ADA
8. PENANGGULANGAN KEMISKINAN

1. Data Masyarakat Data Masyarakat Miskin 1 1

Miskin TIDAK ADA 2 2
ADA
2. Program Program 1 1
Penanggulangan Penanggulangan 3 3
Kemiskinan Kemiskinan
TIDAK ADA
ADA
9. PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT

1. Analisis Kebutuhan 1. Penyusunan Analisis 1 1

Kebutuhan 2 2
Peningkatan
Kapasitas
Masyarakat

TIDAK ADA
ADA
2. Banyaknya Kegiatan 1 1
Dalam Peningkatan 2 2
Kapasitas
Masyarakat

1-3
LEBIH DARI 3
2. Pelaksanaan Jumlah Jenis program 1 1
Program Peningkatan Kapasitas 2 2
Masyarakat
1-3
Lebih dari 3
CARA PENENTUAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
Menghitung poin total dari subindikator masing-masing desa dan kelurahan kemudian rujuk pada nilai ideal
yang ditentukan pada kolom 3 kategori di bawah.
Mengklasifikasikan poin Desa ke dalam kategori sebagai berikut:
NO POIN KATEGORI
1 2 3
1 ≤ 300 Kurang Berkembang
2 301 – 450 Berkembang
3 > 451 Cepat Berkembang
Mengklasifikasikan poin Kelurahan ke dalam kategori sebagai berikut:
NO POIN KATEGORI
1 2 3
1 ≤ 200 Kurang Berkembang
2 201 – 350 Berkembang
3 > 351 Cepat Berkembang
MENTERI DALAM NEGERI
Salinan sesuai dengan aslinya REPUBLIK INDONESIA,ttd
KEPALA BIRO HUKUM,

W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.

JAHJO KUMOLO