Anda di halaman 1dari 1

dr.

Syaiful Arief
Jl Teuku Umar No 31 Bangkalan 69116
Telp : 085259250333
SIP No.445/205-SIP/REGDIT/VII/2011

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama :..............................................................
Umur :..............................................................
Alamat :..............................................................
Pekerjaan :..............................................................
Saat surat ini dibuat adalah dalam keadaan sehat, baik jasmani maupun rohani.
Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan…………………………………………………………………………………………
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tinggi : cm
Berat : kg
Tekanan Darah : …… /…….

Dokter yang memeriksa

Bangkalan,………………… 20….
Dokter Pemeriksa