Anda di halaman 1dari 1

NOTA PENAGIHAN

Nomor: ....................................

Berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara Unit Kesehatan Area 8 Surabaya PT. Kereta Api
Indonesia (Persero) dengan dokter Syaiful Arief Nomor. 002/PKS/MK-8III/2014 Unit
Kesehatan Area 8 Surabaya PT. Kereta Api Indonesia (Persero) hendaknya membayar
kepada:

Nama : dr Syaiful arief

Alamat : JL Teuku Umar no 31 Bangkalan madura

Uang Sejumlah : Rp. ..........................................

(.....................................................................................................................)

Guna Membayar :

1. Fee For Service bulan ............................................... Rp. .......................


2. Biaya Pengiriman Nota Penagihan bulan.................. Rp. 10.000

Jumlah Rp. .......................

(...................................................................................................................................................)

(lembar laporan jumlah kunjungan pasien Peserta terlampir)

Pembayaran harap dilakukan ke rekening Di Bank BCA CABANG BANGKALAN Nomor


rekening 185063520 Atas nama SYAIFUL ARIEF

BANGKALAN, 15 OKTOBER 2014

Mengetahui Dokter Keluarga


Manager Kesehatan Area 8 Surabaya

WAR S O N O dr Syaiful Arief


NIPP. 39324