Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Andi Mulyadi
Nomor KTP : 3206392305830001
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 23 Mei 1983
Alamat : Kp. Muhara RT. 02 RW 06 Desa Banjarsari Kec. Sukaresik
Pekerjaan : Dagang/ Wirausaha

Dengan ini menyatakan bahwa saya merupakan pekerja bebas dan saya merupakan pelaku wajib
pajak sebagai warga negara yang baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk memenuhi persyaratan
administrasi untuk pendaftaran pajak, kemauan sendiri dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 15 Nopember 2017


Yang membuat pernyataan,

ANDI MULYADI