Mordeduras por mamíferos a humanos

(Perro , Gato, Humano)

Dra. Tamara Hirsch B.

Recordar: Las victimas más frecuentes de mordeduras son niños.

Las lesiones en su mayoría son únicas
Las heridas por mordeduras de perro son las más frecuentes, se pueden
y deben suturar si cumplen con las condiciones como cualquier otra herida.
La profilaxis para infección con antimicrobianos dependerá del tipo de
mordedura, animal mordedor, sitio anatómico de la mordedura y tiempo en que se
hace la primera curación
Debe evaluar prevención pos-exposición de Rabia
Debe evaluar prevención de tétanos.

Epidemiología
Las mordeduras por mamíferos constituyen alrededor del 1 % de las consultas totales y el
5% de las consultas por heridas en servicios de urgencia. Entre el 50 a 90% de las veces la
víctima es un niño.
Las heridas por mordeduras de perro son las más frecuentes 80 – 90% seguidas por las de
gato 5 – 15 %, las por humano 2 – 3 % y otras especies en 2- 3 %.
Los ataques por perros ocasionalmente provocan la muerte, especialmente a niños
pequeños atacados por perros de razas de gran tamaño. Las complicaciones de las
mordeduras dependen del tipo, tamaño, sitio anatómico de la herida y de si presentan
infección.

Mordeduras por perro: Las víctimas más frecuentes son niños, el doble que niñas, entre 5
a 10 años de edad y habitualmente (50 – 60%) por perro conocido, ya sea el propio o de
algún vecino. En 46 - 50 % de las ocasiones el perro ha sido provocado.
Los sitios anatómicos más frecuentemente afectados son las extremidades 60 - 70 %,
seguido por cara, cuero cabelludo y cuello 10 - 30 %. En los últimos, dos tercios de las
veces las víctimas son niños preescolares.

Mordeduras por gato: son más frecuentes en mujeres adultas jóvenes, en extremidades
especialmente superiores y de tipo punzante. Habitualmente el animal también es
conocido.

Mordeduras por humanos son más frecuentes en hombres adolescentes y adultos

jóvenes. Habitualmente resultado de actos de agresión y menos frecuente de prácticas
deportivas o sexuales. Se distinguen dos categorías las por oclusión y por puñetazo. Las
últimas se producen característicamente en el dorso de la mano en la zona
metacarpofalángica, habitualmente la del dedo medio y puede comprometer la cápsula
articular y la articulación.

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Fisiopatología

Las heridas producidas por mordeduras pueden ser por aplastamiento, laceración o
punzantes. Las de perro con frecuencia son mixtas por aplastamiento y lacerantes, debido al
tamaño del hocico y fuerza que puede ejercer el animal, especialmente las razas grandes,
permitiendo el daño de estructuras profundas y alteración de la irrigación en relación al sitio
de la mordedura, que a su vez favorece las infecciones. Las heridas por mordeduras de
gato son habitualmente punzantes y profundas lo que dificulta su aseo y favorece la
infección.
Las heridas por mordeduras, además del daño anatómico y eventualmente estético que
pueden producir, tienen riesgo variable de infección bacteriana local o generalizada, de
tétanos y de infección por virus como rabia, y en el caso de mordeduras humanas VIH y
Hepatitis B,
El riesgo de presentar infección bacteriana una herida por mordedura, depende de la
especie animal que la produjo (Tabla 1), del mecanismo de producción de la herida, sitio de
la mordedura, características y patología asociada de la víctima (tabla 2); y del tiempo de
evolución de la herida al realizarse la primera atención y curación.

Tabla 1.-
Riesgo de infección por bacterias en heridas por mordeduras
según especie mordedora

Especie % de infección

Perro 2 - 20
Gato 28 - 80
Humano 15 - 30

En relación al mecanismo las heridas que con mayor frecuencia se infectan son las
penetrantes punzantes, las contusas y las que requieren debridamiento.
Los sitios anatómicos más vulnerables a la infección son manos, articulaciones, y cualquiera
cercano a superficies óseas.

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Tabla 2.-
Condiciones de la víctima que aumentan el riesgo de infección
de heridas por mordeduras.

Alcoholismo
Diabetes
Altreraciones de la inmunidad local o general
Esplenectomía
Disfunción hepática
Edema crónico de la zona mordida
Edad mayor de 50 años
Enfermedad vascular periférica

Las infecciones bacterianas secundarias a mordeduras, habitualmente son polimicrobianas.

Cuando se cultiva muestras de heridas infectadas por mordeduras de perro y gato se
encuentra en promedio 2,8 a 3,6 especies por cultivo, con al menos una especie anaerobia.
En el caso de las causadas por humanos se recuperan 5 especies con 3 de estas
anaerobias. Los agentes causales más frecuentes son Streptococcus sp., Staphylococcus
sp., corynebacterium sp, En el caso de mordeduras por humanos hay que considerar
Eikenella corrodens .
Pasteurella multocida está presente en 25 % de las infecciones secundarias a mordedura
de perro y 50 – 80 % de las por gato.

Evaluación y tratamiento

1) Lo primero es evaluar la estabilidad de la víctima (ABC D E de la reanimación)

2) Si la víctima está estable, anamnesis con énfasis en:
- Circunstancias en que fue mordido (provocado o no )
- Tiempo transcurrido entre la mordedura y la evaluación
- Tipo de animal y sus antecedentes:
- perro, gato, humano, otro
- tamaño del animal,
- conocido, observable o vago
- antecedente de vacunación
- Antecedentes de la víctima:
- Enfermedades de base
- Uso de medicamentos
- Inmunidad general y local
- Enfermedad intercurrente
- Antecedente de vacunación contra tétanos y tiempo transcurrido desde última
dosis
3) Observar localización, tamaño y profundidad de la herida, y evaluar el estado
neurovascular distal a la lesión en todas aquellas de extremidades.
En heridas cercanas a articulaciones, evaluar movilidad de esta y eventual compromiso de
tendones y/o de la cápsula articular..

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4.) Aseo de la herida: debe realizarse por arrastre con irrigación a presión. Este método es
el que mejor remueve cuerpos extraños, tejido dañado, bacterias e incluso virus. El tipo de
solución a utilizar aún es tema de controversia. La solución salina al 0.9% (suero fisiológico)
ha demostrado ser útil. Solución diluida de povidona no mayor al 1% podría ser beneficiosa
en disminuir la infección por virus, sin embargo podría retrasar o alterar la curación y
cicatrización.
En el lugar del accidente se recomienda aseo bajo un chorro de agua potable.
5.) Desbridar las heridas que lo requieran
6) Sutura: Tema controvertido, estudios antiguos, mostraban que suturar heridas por
mordeduras favorecían la infección y se recomendó no suturar. Estudios más recientes han
mostrado que las heridas por mordeduras de perro suturadas, después de un adecuado
aseo, se infectan en frecuencia similar a heridas de otra causa.
La mayoría de los autores actualmente recomienda en heridas recientes con menos de
ocho horas de evolución realizar buen aseo y suturar, especialmente en sitios anatómicos
donde el daño estético puede ser importante. Controlar a las 24 – 48 horas. Y tratamiento
profiláctico de infección según el sitio de la herida y características de ésta.
7) Profilaxis antimicrobiana: el tratamiento antimicrobiano profiláctico en heridas por
mordedura es aún un tema controvertido. Hay pocos estudios que permitan comparar riesgo
de infección con y sin profilaxis, ya sea por diferente tipo y localización de heridas, distintas
conductas en relación a suturar o no, número de casos etc.
Evaluada la información existente pareciera ser beneficioso el tratamiento antimicrobiano
profiláctico en:
- Heridas curadas después de 8 horas de producidas
- Heridas provocadas por mordedura por humanos
- Heridas punzantes profundas , especialmente las producidas por gato
- Heridas en mano, y cualquier sitio en relación a tendón, articulación o hueso
- Heridas en individuos con inmunidad local o general alterada
- Heridas con mucho tejido lesionado, o que han requerido manejo en pabellón quirúrgico
por su extensión y/ o profundidad.
La cara y cuero cabelludo presentan una muy buena irrigación y las heridas en estas zonas
habitualmente curan bien y no se infectan, por lo que no tienen indicación de tratamiento
antimicrobiano profiláctico, a menos que presenten alguna de las condiciones antes
mencionadas.

¿Con qué antimicrobiano realizar la profilaxis?

Amoxicilina /ac clavulánmico, es efectivo contra la mayoría de los agentes que infectan
heridas por mordeduras tanto por perro y gato como por humanos.
En caso de alergia a penicilina una alternativa es clindamicina más ciprofloxacino o
trimetropin /sulfametoxasol
La duración del tratamiento profiláctico debe ser cinco, máximo siete días.
Si el tratamiento se inicia una vez iniciada clínicamente la infección, este debe durar 10 días.

8) Profilaxis de Tétanos:
Mordeduras de animales no humanos se consideran con riesgo de tétanos, y se debe
realizar profilaxis según las normas del MINSAL para heridas contaminadas.
(Anexo 1) En el caso de niños, si son menores de 14 años y tienen su programa de
vacunación al día no requieren búster ni Inmunoglobulina (IG) antitetánica.

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9) Profilaxis de Rabia:
La Rabia es una encefalomielitis aguda causada por el Rhabdovirus del género Lyssavirus,
todos los mamíferos son susceptibles a la enfermedad, que es 99%-100% letal
El humano se enferma por inoculación del virus por mordeduras, soluciones de continuidad
de la piel o por las mucosas desde la saliva de animales infectados. Una vez inoculado el
virus migra en forma retrograda por los nervios hacia el sistema nervioso central, allí produce
una encefalitis aguda, progresiva e incurable.
Los responsables de la mantención y propagación de la rabia humana son los carnívoros
domésticos y salvajes y los quirópteros.
En Chile hasta los años 60, el principal reservorio de rabia era el canino.
En 1960 se inicia el Programa Nacional de control de Rabia en caninos, con lo que se logra
controlar la rabia urbana y desde 1986 a la fecha sólo ha habido casos esporádicos de rabia
en perros. Desde 1972 no se habán registrado casos de Rabia humana transmitida por
perros hasta un caso registrado en agosto 2013 en la 5ª región aparentemente transmitido
por mordedura de perro (el paciente sobrevivió) .
En 1996 se registró después de 25 años sin casos humanos, el penúltimo caso de rabia
humana por virus de un murciélago.
El año 2013 ocurrió el último caso de rabia humana en un joven mordido por perro, , uno de
los pocos casos en el mundo que sobrevivió. En este caso no se aisló el virus en la víctima
por lo que no se conoció si el virus era de origen canino o de murciélago.
El período de incubación de la rabia en humanos es entre dos y ocho semanas (rango 5 días
a 1 año) y depende de: sitio de inoculación, cantidad de inervación, distancia del cerebro de
la zona de inoculación, número de partículas virales inoculadas y estado inmunológico del
huésped.

En el perro y el gato el período de incubación es entre 10 días y varios meses. La secreción

de saliva infectada comienza tres a cinco días antes de la aparición de los signos clínicos de
enfermedad. El período de transmisión de la rabia para perros y gatos (ciclo urbano) es de
tres a diez días antes que comience la manifestación clínica de la enfermedad y durante
todo el curso de ésta.
En el ciclo silvestre se desconoce la duración del período de transmisión
Las medidas de control y prevención de rabia para el ser humano incluyen medidas
preventivas generales (tabla 3) y prevención y tratamiento post-exposición.

5
Tabla 3. Medidas preventivas generales para Rabia humana

Vacunación preventiva y anual de todos los perros y gatos

Control de animales vagos
Evitar contacto con animales sospechosos de Rabia:
Los que muerden sin provocación (domésticos o silvestres)
Los que mueren sin causa aparente
Los que mueren con síntomas o signos neurológicos
Los que mueren por atropellamiento (disfunción neurológica del animal lo hace
menos hábil)
Todos los murciélagos
Lavar con abundante agua, bajo chorro el sitio de inoculación inmediatamente
después de la exposición
Detención y observación clínica durante 10 días de los perros y gatos
aparentemente sanos que hayan mordido a una persona.

La medida preventiva más importante post-exposición es la vacunación antirrábica y en

casos de alta sospecha o confirmación de animal rabioso se agrega la administración de
inmunoglobulina humana antirrábica.
La indicación de profilaxis post-exposición y de tratamiento a las personas expuestas debe
ser analizado en cada caso, los criterios mínimos a considerar se resumen en la tabla 4.

Tabla 4. Criterios a considerar para la decisión de vacunación

antirrábica pos-exposición

Especie del animal involucrado ( murciélago, siempre sospechoso)

Antecedentes del animal agresor ( vacunación, cuidado ,vago)
Circunstancias de la exposición
Posibilidad de observación del animal mordedor
Confirmación de diagnóstico por laboratorio
Antecedente de tratamientos o vacunación anterior (de la víctima)
Sitio anatómico de la exposición

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Deben recibir vacunación antirrábica pos-exposición en Chile las siguientes personas:**
Mordida, rasguñada o lamida por un animal sospechoso o con diagnóstico de
Rabia.
Mordida por un animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la
mordedura
Mordida por animal silvestre carnívoro
Mordida o que haya tenido contacto con murciélagos (juego, manipulación a
manos desnudas, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias, entrada
de murciélagos a los dormitorios).
Normativa Minsal 2014, ver anexo 2

La vacuna que entrega el Ministerio de Salud es VerorabR

Presentación individual de 1cc, se administra intramuscular en zona deltoidea, en lactantes
se puede poner en muslo (nunca en glúteo)
En los casos indicados se debe administrar cinco dosis los días:
0 –3 – 7 – 14 – 28

La inmunización pasiva antirrábica se realiza con inmunoglobulina antirrábica de origen

humano (IGAR), y en Chile se recomienda sólo en circunstancias especiales, como
personas expuestas a animales probadamente rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron
vacunadas dentro de los primeros 10 días post- exposición.
La IGAR se aplica una sola vez, a dosis de 20 UI/kg de peso corporal. Se infiltra la mayor
cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y lo que resta se administra
intramuscular en sitio distinto al de la vacuna. Ver anexos

Prevención:
Para prevenir las mordeduras por mascotas y especialmente por perros, las más frecuentes,
se debe educar a los padres y a los niños en la elección y trato de éstas. Medidas generales
de prevención de mordeduras son: elegir razas de perros poco agresivas y de menor
tamaño, no ofrecer comida al animal directamente de la mano a la boca, ni hacerlos saltar
hacia ella; no dejar a lactantes y preescolares solos con perros y gatos, adiestrar al animal
para no ser agresivo; evitar provocar al animal cuando está comiendo o defendiendo su
territorio y finalmente preocuparse de la supervisión de salud del animal (vacunas,
parásitos, etc.)

7
 Anexo 1

http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular-Tetanos.pdf

8
 Anexo 2

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 ANEXO 3
PREVENCION DE RABIA
PROCEDIMIENTO POS-EXPOSICION A MORDEDURA DE PERRO O GATO

¿Está disponible el animal para observación o examen?

NO SI

Tratar Resultado del examen o de la

inmediatamente Observación al cabo de 10 días
de acuerdo a
esquema

POSITIVO NEGATIVO

Tratar
inmediatamente de NO TRATAR
acuerdo a esquema

TRATAMIENTO N° de VIA OBSERVACIONES

POS EXPOSICION DOSIS ADMINISTRACION

Vacuna en celulas Vero 5 dosis en total: Intramuscular en En niños pequeños

Todas las vacunas de Días:0-3-7- deltoides cara anterior de
origen celular, usan el 14 y 28 muslo
el mismo esquema

Es aconsejable usar un esquema rápido de vacunación en aquellos casos de comienzo tardío, o

de exposición masiva a un animal rabioso conocido, que consiste en aplicar el siguiente
esquema: Día 0 : dos dosis, usando deltoides derecho e izquierdo
Día 7: una dosis
Día 14: una dosis Día 28 : una dosis

10
 .

El uso, dosis, procedimiento para aplicar y obtener Inmunoglobulina antirrábica de origen

humano o equino debe ser conversado y acordado con el encargado del PNI o el epidemiólogo
del Servicio de Salud respectivo.
Considerar su uso en:
1.- Personas expuestas a animales probadamente rabiosos, vagos o silvestres , que no fueron
vacunadas dentro de los primero 10 días pos- exposición.
2.- Accidentes con exposición severa y alta sospecha de animal rabioso.

Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas:

Menos de un año de haber sido vacunado: una dosis los días 0 y 3
Entre uno y cinco años de haber sido vacunado : una dosis los días 0, 3 y 7.
Más der cinco años de haber sido vacunado: esquema completo: dias 0,3,7,14 y 28

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 Algoritmo de evaluación en Urgencia de victima mordida por mamífero

Víctima mordida

Evaluación General de la Antecedentes de víctima: Antecedentes del animal:

víctima Mórbidos Tipo
ABCDE de Reanimación Uso de medicamentos Conocido
Evaluación herida Inmunizaciones Provocado
Localización herida Observable
Inmunización rabia
morbilidad

Aseo herida con SF a Evaluar necesidad de

presión Profilaxis antimicrobiana* Evaluar necesidad profilaxis
Sutura si corresponde Profilaxis Tétanos (anexo1) de rabia pos-exposición
Necesidad de (anexo 2 ,3 y 4)
hospitalización

* Tratamiento profiláctico antimicrobiano:

Heridas curadas después de 8 horas de producidas
Heridas provocadas por mordedura por humanos
Heridas punzantes profundas, especialmente las producidas por
gato
Heridas en mano, y cualquier sitio en relación a tendón,
articulación o hueso
Heridas en individuos con inmunidad local o general alterada
Heridas con mucho tejido lesionado, o que han requerido manejo
en pabellón quirúrgico por su extensión y o profundidad.

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Bibliografía Recomendada

-Gershman K.A.,Sacks J.J., Wright J.C. Wich dogs bite? A case-control study of risk factors.
Pediatrics 1994;93:913-917
- Griego R.D., Rosen T., Orengo I.F., Wolf J.E. Dog, cat and human bites: a review. J Am
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- Chen E.,Horing S.,ShepherdS.M, Hollander J.E. Primary closure of mammalian Bites. Acad
Emerg Med 2000;7:157-61
- Talan D A., Citron D.M, Abrahamian F.M., Moran G.J, Goldstein E.J. Bacteriologic analysis
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- Presutti R.J Prevention and treatment of dog bites. Am Fam Physician 2001;63:1567-72
- Madeiros I., Saconato H. Antibiotic prophilaxis for mammalian bites. The Cochrane
Library.Volume (Issue3), 2002
- Jofré M L., Perret P.C, Abarca V.K., Solari G-V., Olivares C.R. y r López Del P.J,en
representación del Comité de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectología
Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil
Infect 2006; 23 (1): 20-34

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