ASUHAN KEPERAWATAN

Contoh Kasus
Klien bernama Ny.C , umur 65 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SLTA, pekerjaan
ibu rumah tangga, agama islam, alamat mulyorejo surabaya, masuk IGD RSUA pada 24
Februari 2018 jam 17.00 WIB karena kecelakaan sepeda motor. Setelah dilakukan Pengkajian
primer klien mengalami masalah pada airway (terdapat sumbatan akibat muntahan),
breathing (pernafasan cyene stoke), circulation (akral dingin, terdapat perdarahan di kepala),
disability (klien mengalami penurunan kesadaran), eksposure (hematoma dan robek pada
kepala samping sebelah kanan). Pada pengkajian sekunder AMPLE klien tidak mengalami
masalah. Dan hasil pemeriksaan fisik pada Ny. C keadaan umum lemah, kesadaran sopor,
GCS E1V1M5, TD: 150/60 mmHg; N: 100 x/menit; RR: 28 x/menit; S: 37,1OC; HR:
98x/menit; SP02: 93%. Diagnosa medis cidera kepala berat (CKB), penangungjawab nama
Tn Y, umur 42 tahun dan hubungan dengan klien adalah anak.

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. C
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Alamat : Mulyorejo Surabaya
2. Penanggungjawab
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 42 tahun
Hubungan dengan pasien: anak
3. Keluhan Utama
Hilang kesadaran dan perdarahan
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk ke RSUA, saat klien membonceng sepeda motor dengan
menggunakan helm. Motor yang dinaiki klien bertabrakan dengan motor lain dari
arah berlawanan. Klien terjatuh dengan posisi kepala membentur aspal, muntah
yang berisi sisa makanan kemudian klien tidak sadar. Lalu oleh penolong, klien
dibawa ke RSUA
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit serta tidak
mempunyai penyakit darah tinggi, jantung maupun gula.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit diabetes millitus,
hipertensi
7. hkjjklj
B. Primary Survey
a. Airway: terdapat sumbatan jalan napas akibat muntahan
b. Breathing: pernafasan cyene stoke
c. Circulation: akral dingin, terdapat perdarahan di kepala
d. Disability: klien mengalami penurunan kesadaran
e. Eksposure: hematoma dan robek pada kepala samping sebelah kanan
C. Secondary Survey
a. Kesadaran : sopor
b. Keadaan umum : lemah
c. GCS : E1V1M5
d. TTV : TD: 150/60 mmHg; N: 100 x/menit; RR: 28 x/menit; S:
37,1OC; HR: 98x/menit; SP02: 93%; CRT >3 detik
D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi: Terdapat luka robek 1 cm dan hematoma pada temporal kanan
b. Mata
Inspeksi: Pupil anisokor 3mm/2mm
c. Hidung
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada polip
d. Mulut
Inspeksi: Keluar lendir muntahan
e. Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, terdapat darah
f. Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena jugularis
g. Thorak
Inspeksi: dada simetris, RR: 28x/menit
Auskultasi: pernafasan cyene stoke
h. Jantung
Auskultasi: S1 S2 tunggal
Palpasi: Nadi 100x/menit
i. Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak ada luka
j. Ekstremitas
Terdapat luka goresan pada ekstremitas kanan atas dan kanan bawah
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Haemoglobin 7,7 g/dl 12,0 – 15,6 g/dl
Hematokrit 22 % 33 – 45 %
Leukosit 24,8x103/µL 4,5-11,0 x103/µL
Eritrosit 2,53x106/µL 4,5-5,10 x106/µL

b. Pemeriksaan Kimia Klinik

Ureum : 62 mg/dl (N: <50)
Creatinine: 1,3 mg/dl (N: 0,6 – 1,2)
c. CT Scan
 Haematom ekstracranial regio parietal dextra, EDH di regio temporo-parietalis
dextra (6-8) dan regio parietalis sinistra (18-19), SDH di region temporo-
parietalis sinistra (5-19), ICH di lobus temporalis dextra (Slice 8), SAH di region
temporoparietalis sinistra dan di cysterna, Infark di capsula interna dextra dan
corona radiata dextra (14-17), Infark di lobus oksipitalis perimedian dextra (10-
16), Oedema cerebri dengan mid line shifted ke dextra, Cysterna ambients
menyempit curiga tanda herniasi tersier.
F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DO: Trauma kepala Pola nafas tidak efektif
Suara napas cyene
Perdarahan
stoke.
Terdapat sumbatan
Gangguan metabolisme otak
berupa lendir
RR 28x/menit Peningkatan cerebral
DS:
perfusion pressure
Keluarga mengatakan
pasien belum sadarkan Menekan pusat vasomotor,
diri cerebral posterior, N III,
serabut RAS

Menekan pusat nafas

pusat napas terganggu dan

terjadi hipoventilasi

Pola napas tidak efektif

2. DO: Trauma kepala Gangguan perfusi
Tingkat kesadaran:
jaringan cerebral
Kerusakan pada tulang
sopor
GCS: E1V1M5 tengkorak
Akral dingin
CRT >3 detik Perdarahan

DS:
Penambahan volume
-
intakranial pada cavum
serebral

proses desak ruang pada

area otak
 kompresi pada vena
sehingga terjadi stagnasi
aliran darah

peningkatan TIK dan

edema otak

penurunan aliran darah ke

otak

gangguan perfusi jaringan

serebral
3. DO: Trauma kepala Risiko Infeksi
Terdapat luka terbuka
Perdarahan
pada kepala
Leukosit 24,8x103/µL
Luka terbuka pada kepala
DS:
Jalan masuk kuman
-
Risiko infeksi

G. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi, kerusakan neurovascular
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d edema otak
3. Risiko infeksi b.d perdarahan cerebral, trauma jaringan.
H. Intervensi Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi, kerusakan neurovascular
NOC NIC
Mechanical ventilation response (0411) Oxygen therapy (3320)
RR : 16-24x/menit 1. Mengukur vital sign
2. Memberikan posisi elevasi kepala
Konjungtiva palpebral normal
15O untuk memaksimalkan
pemasukan O2
Respiratory status: gas exchange (0402)
3. Memberikan terapi O2 per nasal
PaO2 75-100 mmHg
canul 3 lpm
PaCO2 35-45mmHg 4. Mengambil darah arteri untuk
SaO2 95-100% pemeriksaan AGD
5. Memberikan mayo
6. Melakukan suction
7. Melakukan intubasi
Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d edema otak
NOC NIC
Circulation status (0401) Cerebral edema management (2540)
Akral hangat kering merah 1. Monitor status neurological
 CRT <3 detik dengan cermat
TD 100-120 mmHg 2. Monitor ICP dan CPP
3. Monitor status respiratori
Tissue perfusion: cerebral (0406)
(meliputi irama, frekuansi,
GCS :4,5,6
TD 100-120 mmHg PaCO2, pCO2, pH, bicarbonat)
SaO2 95-100% 4. Hindari penggunaan PEEP pada
Status kesadaran: membaik
ventilator

Cerebral perfusion promotion (2550)

1. Konsultasikan dengan dokter
untuk menentukan parameter
hemodinamik dan
mempertahankan dalam batas
normal
2. Menginduksi hipertensi dengan
ekspansi volume atau agen
inotropic or vasokonstriksi sesuai
anjuran dokter
3. Meninggikan posisi kepala 15o
4. Monitor adanya tanda-tanda
perdarahan
5. Monitor TIK dan respon
neurologis pasien
Risiko infeksi b.d perdarahan cerebral, trauma jaringan.
NOC NIC
Infection severity (0703) Infssection control (6540)
Tidak ada tanda-tanda infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
WBC 3,5-10,5
melakukan tindakan keperawatan
Physical injury severity (1913) 2. Kaji tanda dan gejala infeksi
Keadaan luka semakin membaik 3. Kaji jumlah granulosit dan WBC
4. Lakukan perawatan pada klien yang
terpasang pin skeletal
5. Ganti balutan luka dengan teknik
aseptic
6. Kaji ukuran, warna dan drainase luka
7. Berikan antibiotic sesuai instruksi
dokter

I. Evaluasi
Diagnosa 1: Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi, kerusakan neurovascular
S: -
O: suara napas normal, RR 20x/menit, SaO2 98%
A: masalah teratasi
P: melanjutkan intervensi: 1) Mengukur tanda vital; 2) Memberikan posisi elevasi kepala
15O untuk memaksimalkan pemasukan O2; 3) Memberikan terapi O2 per nasal canul 3
lpm

Diagnosa 2: Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d edema otak

S: -
O: akral hangat, CRT<3 detik, TD: 110/80 mmHg, GCS: 2,3,5
A: masalah teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi: Cerebral perfusion promotion (2550)

Diagnosa 3: Risiko infeksi b.d perdarahan cerebral, trauma jaringan.

S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan luka membaik, WBC: 5,0 x103/µL
A: masalah teratasi
P: melanjutkan intervensi perawatan luka