Diagnosis asma-PPOK tumpang tindih: lima perintah

Ada konsensus yang luas mengenai penggunaan kortikosteroid inhalasi (ICS) secara berlebihan
pada obstruktif kronis penyakit paru (PPOK) [1, 2]. Indikasi yang disetujui untuk ICS pada PPOK
adalah pengobatan pasien dengan gangguan fungsi paru (biasanya volume ekspirasi paksa
dalam 1 s (FEV1) <60% diprediksi) dan sering terjadi eksaserbasi, namun Inisiatif Global untuk
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (GOLD) baru-baru ini Dokumen strategis menunjukkan bahwa
bahkan dalam kasus ini, bronkodilatasi ganda harus lebih disukai daripada penggunaannya dari
kombinasi yang mengandung ICS. Namun, long-acting β2-agonists / ICS mungkin merupakan
pilihan pertama pengobatan pada pasien dengan riwayat dan / atau temuan yang menunjukkan
asma-COPD overlap (ACO) dan / atau jumlah eosinofil darah tinggi [3]. Oleh karena itu, sejarah
dan / atau temuan ACO sangat penting bagi keputusan terapeutik untuk meresepkan ICS atau
tidak pada PPOK namun tidak ada indikasi yang jelas mengenai apa sejarah dan / atau temuan
ACO berarti [3], dan ini telah disorot sebagai salah satu keterbatasan dari proposal baru untuk
pengobatan farmakologis [4]. Selain itu, dokumen yang sama menunjukkan bahwa reguler
Pengobatan dengan ICS meningkatkan risiko pneumonia [3]. Karena itu, klinisi harus
mengevaluasi risiko / rasio manfaat pada setiap pasien sebelum resep ICS, dan diagnosis ACO
memainkan Peran mendasar dalam evaluasi ini. Sebaliknya, diagnosis ACO tidak signifikan
Implikasi terapeutik pada asma karena terapi awal tidak berbeda antara penderita asma murni
dan tumpang tindih pasien

EMAS dan Inisiatif Global untuk Asma mendefinisikan ACO sebagai batasan aliran udara
persisten dengan beberapa fitur biasanya berhubungan dengan asma dan beberapa fitur yang
biasanya terkait dengan PPOK, dan mengindikasikan ACO mencakup fenotipe klinis yang
berbeda dan kemungkinan ada beberapa perbedaan yang berbeda
mekanisme [5]. Pendekatan terhadap definisi ini tidak tepat karena tidak menunjukkan berapa
banyak fitur yang diperlukan dan / atau apakah mereka memiliki relevansi yang sama untuk
diagnosis ACO. Sebuah contoh adalah adanya paparan asap tembakau secara signifikan sebagai
salah satu fitur yang mendukung COPD. Namun, merokok (atau terpapar bahan bakar biomassa)
harus menjadi faktor penting untuk diagnosis ACO; Sebuah Asma yang tidak pernah merokok
dengan obstruksi aliran udara persisten tidak dapat didiagnosis dengan ACO. Pada kasus ini,
Diagnosis harus berupa asma obstruktif namun tidak ada tumpang tindih dengan COPD yang
bisa dipostulasikan jika tidak ada paparan yang signifikan terhadap faktor risiko inhalasi. Situasi
yang sama sekali berbeda adalah penderita asma yang merokok,
Karena penderita asma merokok berisiko tinggi mengalami keterbatasan aliran udara kronis,
terutama di Indonesia subjek dengan onset asma setelah 10 tahun [6]. Namun, keterbatasan
aliran udara kronis berkembang pada penderita asma merokok memiliki beberapa karakteristik
tertentu yang berbeda dengan COPD di Indonesia individu yang tidak pernah menderita asma
Pada penderita asma merokok dengan keterbatasan aliran udara kronis, bronkial
hyperresponsiveness, wheezing dan allergic rhinitis lebih sering terjadi, dan mereka memiliki IgE
yang lebih besar sensitisasi dan kadar IgE total plasma yang lebih tinggi dibandingkan dengan
COPD yang dikembangkan secara nonastik perokok [7]. Di antara 25% pasien PPOK di kelompok
ECLIPSE dianggap memiliki ACO karena dari diagnosis asma sebelumnya, 88% juga melaporkan
mengi, 72% diagnosis asma saat ini, 27% atopi, dan 26% atopi dan mengi [8]. "Perokok asma
dengan COPD" ini memenuhi profil pasien dengan ACO [9].

Pasien dengan ACO jelas berbeda dengan penderita asma yang tidak merokok. Dalam edisi
Eropa ini Jurnal Pernafasan, TOMMOLA et al. [10] menyajikan hasil penyelidikan pada 188
pasien dengan asma onset berusia 12 tahun setelah didiagnosis, dan bandingkan karakteristik
perokok dan mantan perokok <10 pack-years (asma obstruktif), pasien nonobstruktif dengan
⩾10 bungkus tahun, dan pasien ACO dengan ⩾10 bungkus tahun dan kapasitas vital FEV1 /
paksa <0,7. Seperti yang diharapkan, tidak ada perbedaan klinis penanda tanggapan kekebalan
tipe 2 (Th2) (frekuensi rinitis, atopi dan alergi) namun pasien dengan ACO memiliki kapasitas
difusi yang lebih buruk, lebih banyak neutrofil dan konsentrasi interleukin (IL) -6 yang lebih
tinggi,
Karakteristik yang biasanya berhubungan dengan COPD. Yang sangat menarik adalah
perbandingan antara pasien dengan asma obstruktif atau ACO. Meski jumlah pasien di kedua
kelompok itu kecil, individu dengan ACO lagi telah secara signifikan mengurangi kapasitas difusi,
dan konsentrasi yang jauh lebih tinggi dari neutrofil dan IL-6, sedangkan eosinofil darah, IgE dan
fraksi nitrat oksida yang dihembuskan (FeNO) serupa antar kelompok Perbedaan ini
mencerminkan dampak merokok pada penderita asma dewasa dengan mengubah karakteristik
inflamasi mereka.

Studi terbaru lainnya menunjukkan bahwa penderita asma merokok obstruktif (atau ACO)
memiliki usia yang lebih tua saat didiagnosis dibandingkan dengan penderita asma obstruktif
(48 vs 35 tahun), dan gangguan aliran udara dan difusi yang lebih buruk kapasitas dibandingkan
dengan penderita asma yang tidak merokok [11]. Perbedaan ini juga dapat diamati oleh
computed tomography, yang menunjukkan karakteristik ACO yang berbeda dibandingkan
dengan asma obstruktif atau COPD [12, 13]. Pasien dengan ACO menyajikan indeks emfisema
yang lebih tinggi dan zona atas yang lebih besar distribusi emfisema yang dominan,
dibandingkan dengan asma obstruktif [14]. Perbedaan ini menunjukkan penderita asma dengan
paparan rokok yang signifikan mengembangkan jenis aliran udara obstruktif kronis yang
berbeda penyakit (COAD) dengan karakteristik campuran asma dan COPD, dan membenarkan
penggunaan istilah ACO.

Tapi ACO juga bisa didiagnosis pada pasien tanpa kriteria diagnostik untuk asma. Ada perokok
yang mengembangkan keterbatasan aliran udara kronis di latar belakang peradangan eosinofilik,
bahkan tanpa diagnosis asma sebelumnya atau saat ini. CHRISTENSON dkk. [15]
mengembangkan tiruan tipe 2 (T2S) genetik skor yang berkorelasi baik dengan karakteristik
klinis Th2 terkait pada pasien asma dan menemukan bahwa sekitar 20% pasien COPD telah
meningkatkan ekspresi T2S. Mereka juga mengamati bahwa T2S di COPD dikaitkan dengan
peningkatan jumlah eosinofil jaringan, peningkatan eosinofil darah, meningkat respon
bronkodilator dan respon yang lebih besar terhadap ICS [15]. Studi ini menunjukkan bahwa T2S
mungkin berfungsi sebagai biomarker untuk mengidentifikasi pasien ACO yang akan mendapat
manfaat dari perawatan ICS. Menariknya, sangat Studi terbaru juga menunjukkan bahwa Th2
endotype dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan PPOK itu dapat menanggapi
ICS lebih baik daripada karakteristik klinis yang terkait dengan ACO [11].
Penanda yang paling mudah didapat dari jenis peradangan Th2 adalah peningkatan konsentrasi
darah eosinofil, dan secara konsisten, jumlah eosinofil darah dan sputum secara signifikan lebih
tinggi pada pasien dengan ACO dibandingkan dengan COPD [16]. Kenaikan eosinofil darah pada
COPD telah dikaitkan dengan peningkatan reversibilitas penyumbatan aliran udara [15-17],
dengan FeNO yang lebih tinggi [18, 19], dan respon yang lebih baik
ICS dalam hal perbaikan fungsi paru [15, 20], pencegahan eksaserbasi [21] dan pengurangan
tingkat penurunan fungsi paru [22]. Meski ada bukti pertumbuhan nilai eosinofil darah
dihitung sebagai penanda respons ICS pada PPOK, tidak ada studi ad hoc prospektif yang
dirancang dengan ini tujuan spesifik dan belum ada kesepakatan umum mengenai ambang
batas untuk menentukan jumlah eosinofil darah tinggi.

Konsensus ACO yang paling baru diterbitkan meliputi enam kriteria, tiga di antaranya bersifat
mayor (persisten
pembatasan aliran udara, merokok tembakau dan asma sebelumnya atau reversibilitas> 400 mL
FEV1) dan tiga minor
(riwayat atopi atau rinitis, setidaknya dua tes bronkodilator positif dan ⩾300 eosinofil darah per
μL) [23]. Dalam upaya untuk menyederhanakan ini, pedoman bahasa Spanyol untuk COPD dan
untuk asma disepakati pada definisi ACO yang mencakup pasien dengan diagnosis bersamaan
dari kedua penyakit atau pasien dengan COPD dan ⩾300 eosinofil darah per μL atau
reversibilitas> 400 mL atau keduanya [24]. Kriteria dari reversibilitas tinggi kurang penting dalam
praktek klinis karena sangat jarang terjadi. Di ECLIPSE dan Uji coba ISOLDE, hanya ~ 5% pasien
yang menunjukkan kemungkinan reversibilitas> 400 mL [25,26] dan mungkin sebagian besar
pasien mengalami beberapa tingkat peradangan eosinofilik juga [15-17].

Kriteria ini dapat mengklasifikasikan berbagai jenis pasien sebagai memiliki ACO [27, 28] tetapi
semuanya memiliki common denominator dari respon yang disempurnakan terhadap ICS.
Mereka hanya dimaksudkan sebagai pemandu dokter nonspesialis tetapi jelas bahwa
pendekatan diagnostik terhadap COAD lebih kompleks, dan tidak demikian mungkin untuk
mengklasifikasikan semua pasien ke dalam sejumlah kategori. Namun, penting untuk
menyediakan a beberapa gagasan yang jelas dan mendasar: lima perintah diagnosis ACO.
1) Pasien dengan asma dapat mengalami obstruksi aliran udara yang tidak dapat dibalikkan
sepenuhnya namun ini bukan COPD, tidak bahkan ACO; Ini adalah asma obstruktif.
2) Pasien dengan asma yang merokok juga dapat mengalami obstruksi aliran udara yang tidak
dapat dibalikkan sepenuhnya, yang berbeda dari asma obstruktif dan dari COPD "murni". Ini
adalah jenis pasien yang paling sering dengan ACO.
3) Beberapa pasien yang merokok dan mengembangkan PPOK mungkin memiliki latar belakang
genetik Th2 (bahkan saat tidak ada riwayat asma sebelumnya) dan dapat diidentifikasi dengan
jumlah eosinofil tinggi dalam darah tepi. Orang-orang ini bisa dimasukkan di bawah payung
ACO.
4) Pasien dengan COPD dan tes bronkodilator positif (> 200 mL dan> 12% perubahan FEV1)
telah COPD reversibel tapi bukan asma, atau bahkan ACO.
5) Pasien dengan COPD dan tes bronkodilator yang sangat positif (> 400 mL FEV1 berubah) lebih
mungkin untuk memiliki beberapa fitur asma dan juga bisa diklasifikasikan sebagai ACO.

Jelas, pernyataan ini hanya "berbasis pendapat", karena ini adalah editorial dan bukan
pedoman, tapi juga didukung oleh bukti besar. Namun demikian, jika penelitian prospektif di
masa depan mengkonfirmasi nilai prediktif eosinofil untuk menanggapi ICS pada PPOK dan
mengidentifikasi pemindaian yang valid, dokter tidak lebih lama membutuhkan ACO dan akan
diganti dengan PPOK eosinofilik atau Th2. Beberapa penulis sudah mendalilkan kepunahan ACO
dan identifikasi endotype dalam COAD yang akan memungkinkan pendekatan personal untuk
terapi [11, 29] tapi sementara itu, yang jelas dan sederhana (meski tidak sempurna)
Definisi ACO harus membantu memperbaiki pengelolaan pasien dengan COAD.