Anda di halaman 1dari 2

GERAKAN PRAMUKA

UPTD PUSKESMAS BABIRIK


SAKA BAKTI HUSADA
KWATIR RANTING BABIRIK
JL. Tembok Baru No49 RT 03 Babirik Kab.Hulu Sungai Utara
FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Asal Sekolah/ Gudep :
5. Golongan Darah :
6. BB / TB :
7. Bakat & Hobi :
8. Penyakit yg pernah diderita :
9. Tingkatan :
10. Kegiatan yg pernah diikuti :
11. Alamat Lengkap :
12. Nomor Telp. / Hp :
B. DATA ORANG TUA/ WALI
1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan :
3. Nama Ibu :
4. Pekerjaan :
5. No. Hp :
6. Alamat Lengkap :
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada Puskesmas
Babirik Kwara Babirik, dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala dan isi
dental serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.

Babirik,
Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan
FOTO

3x4

( ) ( )