LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PNEUMOTHORAKS

Konsep Dasar
a. Pengertian
Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleural antara pleura parietal dan
viseral.

b. Klasifikasi
1. Berdasarkan terjadinya yaitu artificial, traumatic dan spontan.
2. Berdasarkan lokasinya, yaitu Pneumotoraks parietalis, mediastinalis dan
basalis
3. Berdasarkan derajat kolaps, yaitu Pneumotoraks totalis dan partialis.
4. Berdasarkan jenis fistel.
Pneumotoraks terbuka. Pneumotoraks dimana ada hubungan terbuka antara
rongga pleura dan bronchus yang merupakan dunia luar. Dalam keadaan ini
tekanan intra pleura sama dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intra pleura
disekitar nol (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi
tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi positif (+ 2 ekspirasi dan - 2
inspirasi).
Pneumotoraks tertutup. Rongga pleura tertutup tidak ada hubungan dengan
dunia luar. Udara yang dulunya ada di rongga pleura kemungkinan positif oleh
karena diresorbsi dan tidak adanya hubungan lagi dengan dunia luar, maka tekanan
udara di rongga pleura menjadi negatif. Tetapi paru belum mau berkembang penuh.
Sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah
negatif (- 4 ekspirasi dan - 12 inspirasi).
Pneumotoraks ventil. Merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan
positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara
melalui bronchus terus ke percabangannya dan menuju ke arah pleura yang
terbuka. Pada waktu inspirasi udara masuk ke rongga pleura dimana pada
permulaan masih negatif. Pada waktu ekspirasi udara didalam rongga pleura yang
masuk itu tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka tadi bahkan udara
ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura,
apabila ada obstruksi di bronchus bagian proksimal dari fistel tersebut. Sehingga
tekanan pleura makin lama makin meningkat sehubungan dengan berulangnya
pernapasan. Udara masuk rongga pleura pada waktu ekspirasi oleh karena udara
ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, lebih-lebih kalau
 2

penderita batuk-batuk, tekanan udara di bronchus lebih kuat lagi dari ekspirasi
biasa.

c.Etiologi dan patofisiologi

Normal tekanan negatif pada ruang pleura adalah -10 s/d -12 mmHg. Fungsinya
membantu pengembangan paru selama ventilasi. Pada waktu inspirasi tekanan intra
pleura lebih negatif daripada tekanan intra bronchial, maka paru akan berkembang
mengikuti dinding thoraks sehingga udara dari luar dimana tekanannya nol (0) akan
masuk bronchus sampai ke alveoli.
Pada waktu ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intra
pleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus ataupun di bronchus sehingga udara
ditekan keluar melalui bronchus.
Tekanan intra bronchial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan
intra bronchial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk,bersin, atau mengejan,
pada keadaan ini glottis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus
ada bagian yang lemah maka akan pecah atau terobek..
Pneumotoraks terjadi disebabkan adanya kebocoran dibagian paru yang berisi
udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini akan berhubungan dengan
bronchus.
Pelebaran dari alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli yang kemudian
membentuk suatu bula di dekat suatu daerah proses non spesifik atau granulomatous
fibrosis adalah salah satu sebab yang sering terjadi pneumotoraks, dimana bula tersebut
berhubungan dengan adanya obstruksi emfisema.
Penyebab tersering adalah valve mekanisme di distal dari bronchial yang ada
keradangan atau jaringan parut. Secara singkat penyebab terjadinya pneumotorak
menurut pendapat “MACKLIN“ adalah sebagai berikut :
Alveoli disanggah oleh kapiler yang lemah dan mudah robek, udara masuk ke arah
jaringan peribronchovaskuler apabila alveoli itu menjadi lebar dan tekanan didalam
alveoli meningkat. Apabila gerakan napas yang kuat, infeksi, dan obstruksi
endobronchial merupakan fakltor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.
Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyakan jaringan
fibrosis di peribronchovaskuler kearah hilus, masuk mediastinum dan menyebabkan
pneumotoraks atau pneumomediastinum.

1) Gejala klinis
Keluhan : timbulnya mendadak, biasanya setelah mengangkat barang berat, habis batuk
keras, kencing yang mengejan, penderita menjadi sesak yang makin lama makin berat.
 3

Keluhan utama : sesak, napas berat, bias disertai batuk-batuk. Nyeri dada dirasakan
pada sisi sakit, terasanya berat (kemeng), terasa tertekan, terasa lebih nyeri pada
gerakan respirasi. Sesak ringsn sampai berat, napas tertinggal, senggal pendek-pendek.
Tanpa atau dengan cyanosis. Tampak sakit ringan sampai berat, lemah sampai shock,
berkeringat dingin.
Berat ringannya keadaan penderita tergantung dari keadaan pneumotoraksnya :
Tertutup dan terbuka biasanya tidak berat, ventil ringan tekanan positif tinggi biasanya
berat dan selain itu tergantung juga keadaan paru yang lain dan ada atau tidaknya
obstruksi jalan napas.

2) Komplikasi
Atelektasis, ARDs, infeksi, edema pulmonary, emboli paru, efusi pleura, empyema,
emfisema, penebalan pleura.

3) Pemeriksaan diagnostic
X Foto dada :
a. Pada foto dada PA terlihat pinggir paru yang kolaps berupa garis.
b. Mediastinal shift dapat dilihat pada foto PA atau fluoroskopi pada saat
penderita inspirasi atau ekspirasi.

4) Penatalaksanaan
a. Pada ICS 5 atau 6 dilakukan pemasangan WSD dengan memakai trokar.
b. WSD dilepas bila paru sudah mengembang dengan baik, tidak ada
komplikasi dan setelah selang plastic atau diklem 24 jam untuk membuktikan
bahwa pneumothoraks sudah sembuh.
c. Bila penderita sesak dapat diberikan oksigen konsentrasi tinggi.
d. Untuk megnobati nyeri dapat diberikan analgetika seperti Antalgin 3 X 1
tablet atau analgetik kuat.
e. Fisioterapi dapat diberikan karena dapat mencegah retensi sputum.
f. Apabila pengembangan paru agak lambat, bias dilakukan penghisapan
dengan tekanan 25-50 cm air.
g. Pada pneumothoraks berulang dapat dilakukan perlekatan kedua pleura
dengan memakai bahan yang dapat menimbulkan iritasi atau bahan sclerosing
agent.
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian keperawatan
A. Riwayat keperawatan
Klien terdapat penyakit paru, bila ditemukan adanya iritan pada paru yang meningkat
maka mungkin terdapat riwayat merokok. Penyakit yang sering ditemukan adalah
pneumotoraks, hemotoraks, pleural effusion atau empiema. Klien bisa juga ditemukan
adanya riwayat trauma dada yang mendadak yang memerlukan tindakan pembedahan.
B. Pemeriksaan
Adanya respirasi ireguler, takhipnea, pergeseran mediastinum, ekspansi dada asimetris.
Adanya ronchi atau rales, suara nafas yang menurun, perkursi dada redup menunjukan
adanya pleural effusion, sering ditemui sianosis perifer atau sentral, takikardia,
hipotensi,dan nyeri dada pleural.
C. Faktor perkembangan/psikososial
Klien mengalami kecemasan, ketakutan terhadap nyeri, prosedur atau kematian, karena
penyakit atau tindakan. Persepsi dan pengalaman lampau klien terhadap tindakan ini
atau hospitalisasi akan mempengaruhi keadan psikososial klien.
D. Pengetahuan klien dan keluarga
Pengkajian diarahkan pada pengertian klien tentang tindakan WSD, tanda atau gejala
yang menimbulkan kondisi ini, tingkat pengetahuan, kesiapan dan kemauan untuk
belajar.

II. Diagnosa dan Perencanaan Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kekolapsan paru,
pergeseran mediastinum.
2. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan insersi WSD
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan dalam waktu
cepat
4. Gangguan mobilitas fisik berhubngan dengan ketidak nyamanan sekunder
akibat pemasangan WSD.
5. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan
informasi terhadap prosedur tindakan WSD.
Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria Intervensi Rasional
Keperawatan
hasil
Kerusakan Klien memiliki 1. Berikan pengertian Pengertian akan membawa pada
pertukaran pertukaran gas yang tentang prosedur motivasi untuk berperan aktif
gas optimal selama tindakan WSD, sehingga tercipta perawatan
berhubungan terpasang WSD, kelancaran dan mandiri.
dengan dengan kriteria akibatnya. WSD yang obstruksi akan selalu
kekolapsan standar : klien terkontrol karena klien dan keluarga
paru, memiliki tanda–tanda 2. Periksa WSD lokasi kooperatif.
pergeseran vital RR 12 – 20 insersi, selang Adanya kloting merupakan tanda
3
mediastinum. X/menit, suhu 36 – drainage dan botol. penyumbatan WSD yang berakibat
37 3 0C, nadi 80 – 100 paru kolaps.
3. Observasi tanda –
kali/ menit, Hipertemi, takikardi, takipnea
tanda vital
keutuhanWSD merupakan tanda – tanda
terjaga, aliran ketidakoptimalan fungsi paru.
4. Observasi analisa
(udara/cairan) lancar, Ketidaknormalan ABG menunjukan
blood gas.
selang tidak ada adanya gangguan pernapasan.
5. Kaji karakteristik
obstruksi dan tidak Adanya ronchi, rales dan sianosis
suara pernapasan,
terjadi sianosis pada merupakan tanda –tanda
sianosis terutama
klien. ketidakefektifan fungsi pernapasan
selama fase akut.
Posisi ini menggerakan abdominal
6. Berikan posisi semi jauh dari diafragma sehingga
fowler (600- 900) memberikan fasilitas untuk
kontraksi dan ekspansi paru
7. Anjurkan klien untuk maksimal.
nafas yang efektif Nafas efektif akan melancarkan
8. Bila perlu berikan proses pertukaran gas.
oksigen sesuai advis
Pemberian oksigen menurunkan
kerja otot – otot pernafasan dan
memberikan suplai tambahan
oksigen.
Resiko terjadi Klien bebas dari 1. Berikan Perawatan mandiri seperti menjaga
infeksi infeksi pada lokasi pengertian dan luka dari hal yang septic tercipta
berhubungan insersi selama motivasi tentang bila klien memiliki pengertian yang
dengan insersi pemasangan WSD, perawatan WSD optimal
WSD dengan kriteria 2. Kaji tanda – Hipertemi, kemerahan, purulent,
standart : Bebas dari tanda infeksi menunjukan indikasi infeksi.
tanda–tanda infeksi : Leukositosis dan LED yang
3. Monitor
tidak ada kemerahan, meningkat menunjukan indikasi
reukosit dan LED
purulent, panas, dan infeksi.
4. Dorongan untuk
nyeri yang meningkat Mempertahankan status nutrisi
nutrisi yang optimal
serta fungsiolisa. serta mendukung system immune
 Tanda – tanda vital 5. Berikan Perawatan luka yang tidak benar
dalam batas normal. perawatan luka akan menimbulkan pertumbuhan
dengan teknik aseptic mikroorganisme
dan anti septic Mencegah atau membunuh

6. Bila perlu pertumbuhan mikroorganisme

berikan antibiotik
sesuai advis.

Defisit volume Klien 1. Catat drainage 40 – 100 ml cairan sangonius pada

cairan mempertahankan output setiap jam jam 8 post op adalah normal, tetapi
berhubungan keseimbangan cairan sampai delapan jam kalau ada peningkatan mungkin
dengan selama prosedur kemudian 4 – 8 jam menunjukan indikasi perdarahan.
hilangnya tindakan WSD, 2. Observasi
cairan dalam dengan kriteria tanda–tanda defisit Hipotensi, takikardi, takipnea,
waktu cepat standar : memiliki volume cairan penurunan kesadaran, pucat
drainage output yang diaporosis, gelisah merupakan
optimal, turgor kulit 3. Berikan intake yang tanda–tanda perdarahan yang
spontan tanda–tanda optimal bila perlu mengarah defisit volume cairan.
vital dalam batas melalui parenteral Intake yang optimal akan kebutuhan
normal, cairan tubuh. Cairan parenteral
mempertahankan Hb, merupakan suplemen tambahan.
hematokrit dan
elektrolit dalam batas
normal. Orientasi
adekuat dan klien
dapat beristirahat
dengan nyaman.

Gangguan Klien memiliki 1. Kaji ROM pada Mengetahui tangda – tanda awal
mobilitas fisik mobilitas fisik yang ekstrimitas atas terjadinya kontraktur, sehingga bias
berhubngan adekuat selama tempat insersi WSD dibatasi.
dengan ketidak pemasangan WSD, 2. Kaji tingkat Nyeri yang meningkat akan
nyamanan dengan kriteria nyeri dan pemenuhan membatasi pergerakan sehingga
sekunder standar : Klien aktifitas sehari – hari mobilitas fisik sehari –hari
akibat merasakan nyeri mengalami gangguan.
3. Dorong exercise
pemasangan berkurang selama Mencegah stiffness dan kontraktur
ROM aktiif atau pasif
WSD. bernafas dan dari kurangnya pemakaian lengan
ada lengan dan bahu
bergerak, klien dan bahu dekat tempat insersi
dekat tempat insersi.
memiliki range of
4. Dorong klien
motion optimal sesuai Mencegah stasis vena dan
untuk exercise
dengan kelemahan otot
ekstrimitas bawah dan
kemampuannya,
bantu ambulansi
mobilitas fisik sehari
5. Berikan
– hari terpenuhi. Distraksi dan relaksasi berfungsi
tindakan distraksi dan
 relaksasi memberikan kenyamanan untuk
beraktifitas sehari – hari.
Kurangnya Klien mampu 1. Kaji keadaan fisik Kondisi fisik tidak nyaman dan
pengetahuan memverbalkan dan emosional klien saat ketidak siapan mental merupakan
berhubungan pengertian tentang akan dilakukan tindakan factor utama adanya halangan
dengan prosedur tindakan health education penyampaian informasi.
keterbatasan WSD sesuai (penyuluhan)
informasi kemampuan dan 2. Berikan Pengertian membawa perubahan
terhadap bahasa yang dimiliki, pengertian tentang pengetahuan, sikapdan psikomator.
prosedur dengan kriteria prosedur tindakan
tindakan WSD. standar : Klien WSD Demonstrasi merupakan suatu
mampu metode yang tepat dalam
3. Demonstrasikan
memverbalkan alasan penyampaian suatu informasi
perawatan WSD i
tindakan WSD, sehingga mudah di pahami.
depan klien dan
mampu
keluarganya.
mendemonstrasikan
perawatan WSD
minimal mampu
kooperatif terhadap
tindakan yang
dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Phipps, Wilma. et al, (1991), Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice,
4th edition, Mosby Year Book, Toronto.

Doengoes, Marilynn, dkk, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made
Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa
Suharyati S, volume 1, EGC, Jakarta

Tucker, Martin dkk, (1999), Standar Perawatan Pasient,alih bahasa Yasmin Aih dkk,
volume 4, edisi V, EGC, Jakarta.

Alsagaff, Hood, dkk. (1993), Pengantar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press,
Surabaya.

Lab/UPF Ilmu Penyakit Paru, (1994), Pedoman Diagnosis dan Terapi RSUD Dokter
Soetomo, Surabaya

Wilson, Susan and Thompson, June (1990), Respiratory Disorders, Mosby Year Book,
Toronto.
 Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN TN. A.B. DENGAN PNEUMOTHORAKS
DI RUANG TROPIK LAKI RSDS SURABAYA
TANGGAL 10 – 13 DESEMBER 2001

Tempat/tanggal pengkajian : Bedah A, 10 – 12 - 2001 Tgl. MRS : 07 – 12 – 2001

No. register : 10111252

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Tn. A.B. (Laki-laki, 24 tahun).
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SLTA/wiraswasta
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Mbapu Bandung – Glayah, Lamongan
8. Kiriman dari : Datang sendiri
B. Penanggung jawab pasien :
Orang tua pasien.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : pasien jatuh ditindis timba air besar terutama pada
dadanya.
B. Keluhan utama : mengatakan cemas terhadap operasi platting yang akan
dijalaninya.

III. Riwayat kesehatan.

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien tidak pernah menderita sakit
parah dan tidak pernah dirawat di RS. Riwayat alergi seperti obat dan makanan
tidak ada.
B. Riwayat kesehatan sekarang : pada tanggal 7 Desember saat pasien memikul
kumbah air di jembatan, pasien terpeleset dan jatuh bersama dengan pikulannya,
dimana kumbah menindis dadanya. Pasien rencananya dibawa ke RS Gresik, tetapi
oleh keluarga langsung dibawa ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan langsung
dilakukan pembedahan karena kegawatan pernapasan yaitu pneumotoraks dekstra,
hemopneumotoraks sinestra dan fraktur costae 5 dan 6.
 C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara
kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan minum
1. Nutrisi Pola makan 3 kali/hari, Pola makan 3 kali/hari, pasien
semua makanan disukai, dan diit TKTP.
tidak ada makanan

2. Minum pantangan.
Minum air putih dengan Minum air putih 5-6 gelas.
jumlah - 10 gelas/hari
B. Eliminasi BAB 1 X/hari, tidak ada Sejak masuk pasien BAB 3
kelainan. BAK 2 Xhari dan kali, padat atau ada isi dan
tidak ada kelainan. BAK saat ini terpasang kateter
C. Istirahat dan tidur Pasien bisa istirahat dan Pasien kurang istirahat dan
tidur. tidur. Karena bila bergerak
maka terasa sakit/nyeri.
D. Aktivitas Pasien bekerja sebagai Pasien mengatakan tidak bisa
wiraswasta. melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa tidak berdaya
dan bila bergerak terasa sakit,
terpasang WSD kiri dan kanan
dada, kadang-kadang batuk.
E. Kebersihan diri Mandi dua kali/hari, dan Smeua kegiatan perawatan diri
tidak ada hambatan dalam pasien dibantu.
melakukan perawatan diri.
F. Rekreasi Hobinya adalah main Hanya bercerita dengan bapak
bilyard. atau adiknya.

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien nampak cemas karena harus menghadapi lagi
pembedahan untuk dilakukan platting. Terhadap penyakitnya ini pasien mengatakan
bahwa ini merupakan hari sial baginya. Masalah konsep diri adalah bajwa pasien
sebagai kepala keluarga yang mencari nafkah untuk keluarganya tidak bisa
dilakukan. Keadaan emosi pasien adalah tegang. Dengan mekanisme koping adalah
pasrah kepada keadaan sekarang ini.
 B. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, orang tua sangat harmonis
dimana pasien ditunggu oleh orang tua dan adiknya secara bergantian.
C. Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit
pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah. Kesadaran kompos
mentis, GCS : 4-5-6, T 110/90 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2. Rambut. Rambut lurus, nampak kurang rapih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva
anemis, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum,
epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe,
peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien.
Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada,
ada karang gigi/karies.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena
jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, terpasang WSD dada kiri dan kanan
serta ada plester pada kanan untuk fraktur iga 5 dan 6, pengembangan dada
kurang optimal. Auskultasi bunyi paru normal atau tidak ada whezing atau
ronkii, perkusi suara tympani pada paru kanan dan suara redup pada paru kiri
dan palpasi vokal fremitus menurun.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak teraba,
supel, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan tetapi dengan pelan-pelan karena saat bergerak
dirasakan nyeri.
12. Integumen.
Kulit tidak keriput, akral hangat.
 VIII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
Tanggal 09 – 12 – 2001 : darah lengkap: Hb 11,2 gr/dl, Leukosit 9,9 x 10 9/L, HCt
33,5 X 10 9L, MCHC 201.
B. Radiologi : tanggal ; 10 – 12 – 2001 : kesimpulan : pneumotoraks pada paru
kanan, hematotoraks pada paru kiri dan fraktur iga ke 5 dan 6 serta emfisema
subkutis.
C. EKG/USG/IVP : tdiak ada
D. Endoskopi : tidak ada.

Terapi : tanggal 10 – 12 – 2001 : Kedacilin 3 X 1 gram, Bisolvon 2 X 1 ampul, Atrain 3 X

1 ampul, fisioterapi napas, persiapan platting.

Analisa data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif : Pola napas Menurunnya
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, tidak ekspansi paru
bisa melakukan aktivitas dan sesak bila
banyak bergerak
Obyektif :
Pengembangan dada kurang optimal, foto
toraks pneumotoraks kanan,
hematopneumotoraks kiri serta fraktur
costae 5 dan 6, perkusi bunyi redup pada
paru kanan dan tympani paru kiri.
2. Subyektif : Kecemasan Kurang

Pasien mengatakan cemas dengan operasi pengetahuan

platting, mengatakan belum tahu apa itu

bius dan mengatakan bius merupakan hal
yang sangat menakutkan.
Obyektif :
Nampak tegang, sering bertanya, T 110/90
mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C, RR 12
X/menit.

3. Subyektif :
Pasien mengatakan bila bergerak Gangguan mobilitas fisik Ketidaknyamanan

sakit/nyeri, tidak bebas bergerak. sekunder

Obyektif :
 Terpasang WSD pada paru kanan dan kiri,
aktivitas harian dibantu, ROM terbatas

4. Subyektif :
Mengatakan kadang-kadang badan terasa
panas Infeksi Insersi WSD
Obyektif :
T 110/90 mmHg, N 120 x/menit, S 375 0C,
RR 12 X/menit, terpasang WSD pada paru
kanan dan kiri.

5. Subyektif :
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, tidak
bisa melakukan aktivitas dan sesak bila Pertukaran gas Perubahan

banyak bergerak. membran kapilari

Obyektif : dan alveolar

Tympani pada paru kiri dan redup pada paru

kanan, vokal fremitus menurun.

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang persiapan pre
operasi dan anasthesi.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan sekunder
akibat pemasangan WSD.
3. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya
ekspansi paru.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran kapilari dan alveolar.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya insersi WSD.
 Perencanaan Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Kecemasan Setelah 2 kali pertemuan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien. Memberikan metode dalam penjelasan kepada pasien
berhubungan dengan kecemasan akan berkurang atau Meningkatkan pemahaman dan kooperasi pasien
2. Jelaskan persiapan preoperasi secara umum
kurang pengetahuan hilang dengan kriteria tidak Mengurangi kecemasan pasien dan meningkatkan
3. Jelaskan kepada pasien kegiatan pada saat pasien
tentang persiapan pre tegang, rileks, mengerti pengetahuannua.
akan dilakukan anasthesi.
operasi dan anasthesi. persiapan pre operasi, anasthesi,
dan menyatakan siap untuk
dilakukan pembedahan.
Gangguan mobilitas Klien memiliki mobilitas fisik 1. Kaji ROM pada ekstrimitas atas tempat insersi Mengetahui tangda – tanda awal terjadinya kontraktur, sehingga
fisik berhubungan yang adekuat selama WSD bias dibatasi.
dengan pemasangan WSD, dengan 2. Kaji tingkat nyeri dan pemenuhan aktifitas Nyeri yang meningkat akan membatasi pergerakan sehingga
ketidaknyamanan kriteria klien merasakan nyeri sehari – hari mobilitas fisik sehari –hari mengalami gangguan.
sekunder akibat berkurang selama bernafas dan Mencegah stiffness dan kontraktur dari kurangnya pemakaian
pemasangan WSD. bergerak, klien memiliki range lengan dan bahu dekat tempat insersi
3. Dorong exercise ROM aktiif atau pasif ada
of motion optimal sesuai Mencegah stasis vena dan kelemahan otot
lengan dan bahu dekat tempat insersi.
dengan kemampuannya,
4. Dorong klien untuk exercise ekstrimitas bawah
mobilitas fisik sehari – hari Distraksi dan relaksasi berfungsi memberikan kenyamanan untuk
dan bantu ambulansi
terpenuhi. beraktifitas sehari – hari.
5. Berikan tindakan distraksi dan relaksasi

Resiko tinggi pola Selama perawatan pola napas 1. Observasi perubahan RR, kedalaman Melihat keadekuatan pola napas dan status kardiovaskuler
napas tidak efektif pasien efektif dengan kriteria pernapasan, nadi dan tekanan darah. Melihat keadekuatan pola napas pasien
berhubungan dengan tidak mengeluh dyspnea, bunyi 2. Inspksi kesimetrisan dada Melihat kemungkinan hiperventilasi sebagai salah satu faktor
menurunnya ekspansi napas bersih, x ray dada komplikasi
3. Kaji respon emosional
paru. menunjukkan ekspansi paru Melihat kemungkinan nyeri juga mempengaruhi.
 maksimal. Mengurangi nyeri
4. Kaji nyeri.
Mengurangi kerja paru dan mengurangi kecemasan
5. Berikan analgesik yang tidak menekan
pernapasan.
6. Bantu pasien menggunakan teknik relaksasi
Resiko tinggi Klien memiliki pertukaran gas 1. Berikan pengertian tentang prosedur tindakan Pengertian akan membawa pada motivasi untuk berperan aktif
gangguan pertukaran yang optimal selama terpasang WSD, kelancaran dan akibatnya. sehingga tercipta perawatan mandiri.
gas berhubungan WSD, dengan kriteria standar : WSD yang obstruksi akan selalu terkontrol karena klien dan
dengan perubahan klien memiliki tanda–tanda vital keluarga kooperatif.
3
membran kapilari dan RR 12 – 20 X/menit, suhu 36 – 2. Periksa WSD lokasi insersi, selang drainage Adanya kloting merupakan tanda penyumbatan WSD yang
30
alveolar. 37 C, nadi 80–100 kali/ menit, dan botol. berakibat paru kolaps.
keutuhanWSD terjaga, aliran Hipertemi, takikardi, takipnea merupakan tanda – tanda
3. Observasi tanda – tanda vital
(udara/cairan) lancar, selang ketidakoptimalan fungsi paru.
tidak ada obstruksi dan tidak Ketidaknormalan ABG menunjukan adanya gangguan
4. Observasi analisa blood gas.
terjadi sianosis pada klien pernapasan.
selama pemasangan WSD. Adanya ronchi, rales dan sianosis merupakan tanda –tanda
5. Kaji karakteristik suara pernapasan, sianosis ketidakefektifan fungsi pernapasan
terutama selama fase akut. Posisi ini menggerakan abdominal jauh dari diafragma sehingga
6. 0
Berikan posisi semi fowler (60 - 90 )0
memberikan fasilitas untuk kontraksi dan ekspansi paru maksimal.
Nafas efektif akan melancarkan proses pertukaran gas.
Pemberian oksigen menurunkan kerja otot–otot pernafasan dan
7. Anjurkan klien untuk nafas yang efektif memberikan suplai tambahan oksigen.

8. Bila perlu berikan oksigen sesuai advis

Resiko tinggi infeksi Klien bebas dari infeksi pada 1. Berikan pengertian dan motivasi tentang Perawatan mandiri seperti menjaga luka dari hal yang septic
berhubungan dengan lokasi insersi selama perawatan WSD tercipta bila klien memiliki pengertian yang optimal
adanya insersi WSD. pemasangan WSD, dengan Hipertemi, kemerahan, purulent, menunjukan indikasi infeksi.
kriteria bebas dari tanda–tanda 2. Kaji tanda – tanda infeksi Leukositosis dan LED yang meningkat menunjukan indikasi
infeksi : tidak ada kemerahan, infeksi.
purulent, panas, dan nyeri yang Mempertahankan status nutrisi serta mendukung system immune
3. Monitor leukosit dan LED
meningkat serta fungsi- Perawatan luka yang tidak benar akan menimbulkan pertumbuhan
olisa dan tanda-tanda vital mikroorganisme
4. Dorongan untuk nutrisi yang optimal
dalam batas normal. Mencegah atau membunuh pertumbuhan mikroorganisme

5. Berikan perawatan luka dengan teknik aseptic

dan anti septic
6. Berikan antibiotik sesuai advis.
Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Hari/tanggal
Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
kep. (jam)
Senin, 10–12- 2001 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien. Jam 13.30
1. 10.30 S : mengatakan belum mengerti tentang persiapan pre operasi
2. Menjelaskan persiapan preoperasi secara umum : psikologis,
secara umum.
informed consent dan fisik.
O: nampak rileks, belum memahami persiapan fisik untuk
3. Menjelaskan kepada pasien kegiatan pada saat pasien akan
preoperasi
dilakukan anasthesi : posisi dan cara pemberian yaitu secara SAB
A : kecemasan berkurang.
atau masker (hirup).
P: tindakan keperawatan dipertahankan

1. Mengkaji ROM pada ekstrimitas atas tempat insersi WSD Jam 13.30
2. 11.00
2. Mendorong exercise ROM aktif ada lengan dan bahu dekat S : mengatakan bila bergerak nyeri, cepat lelah dan sesak
O: ROM aktif terbatas, mobilitas fisik terbatas, kebutuhan harian
tempat insersi.
dibantu
3. Memberikan tindakan distraksi dan relaksasi
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Mengukur tanda vital. Jam 13.30
3 12.00 S : mengatakan sesak jika bergerak dan terasa nyeri.
2. Mengkaji respon emosional
O: x ray menyatakan ekspansi paru kiri belum maksimal, tidak
3. Mengkaji nyeri.
sesak, T 100/90, N 80 x/menit, RR 14 X/menit, dan S 370C.
4. Injeksi Atrain 1 ampul A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 1. Menjelaskan pengertian WSD, kelancaran dan akibatnya. Jam 13.30
10.00 S : --
2. Memeriksa lokasi insersi, selang drainage dan botol.
O: T 100/90, N 80 x/menit, RR 14 X/menit, dan S 370C.
3. Mengkaji karakteristik suara pernapasan, sianosis terutama
Selang tidak obstruksi, aliran udara dan darah lancar, tidak
 selama fase akut. sianosis
4. Mempertahankan posisi semi fowler 600 . A : masalah tidak terjadi

5. Menganjurkan klien untuk nafas yang efektif untuk fisioterapi P: tindakan keperawatan dipertahankan
napas dengan meniup balon
1. Mengkaji tanda – tanda infeksi Jam 13.30
5. 09.30 S : mengatakan siang ini tidak panas
2. Monitor leukosit dan LED
O: tidak ada kemerahan, panas, fungsilesa, nyeri
3. Menganjurkan untuk nutrisi yang optimal (diit TKTP).
A : masalah tidak terjadi.
4. Injeksi Kedacilin 1 gram. P: tindakan keperawatan dipertahankan

Selasa, 11-12-2001 Jam 13.30

1. 07.30 1. Menjelaskan persiapan preoperasi terutama fisik : GI dan S : mengatakan tidak cemas lagi.
eliminasi O: nampak rileks, memahami persiapan fisik untuk preoperasi dan

2. Mengingatkan kembali kepada pasien tentang kegiatan saat kegiatan anasthesi.

akan dilakukan anasthesi : posisi dan cara pemberian yaitu secara A : kecemasan berkurang dan pasien siap dioperasi

SAB atau masker (hirup). P: tindakan keperawatan dihentikan

1. Mendorong latihan ROM aktif ada lengan dan bahu dekat Jam 13.30
2. 08.00 tempat insersi. S : mengatakan nyeri berkurang saat bergerak

2. Menganjurkan tindakan distraksi dan relaksasi. O: ROM aktif terbatas, mobilitas fisik terbatas, kebutuhan harian
dibantu
3. Membantu menyediakan makan dan minum pasien
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
07.30 1. Mengukur tanda vital. Jam 13.30
3. S : mengatakan sesak jika bergerak dan tetapi nyeri berkurang.
2. Mengkaji nyeri.
09.00 O: kadang-kadang sesak, T 110/70, N 100 x/menit, RR 18
Injeksi Atrain 1 ampul
 X/menit, dan S 370C.
A : masalah tidak terjadi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
08.00 1. Memeriksa lokasi insersi, selang drainage dan botol. Jam 13.30
4. S : --
2. Mengkaji karakteristik suara pernapasan, sianosis.
O: T 110/70, N 100 x/menit, RR 18 X/menit, dan S 37 0C, selang
3. Mempertahankan posisi semi fowler 600 .
tidak obstruksi, aliran udara dan darah lancar, tidak sianosis
4. Menganjurkan klien untuk nafas yang efektif untuk fisioterapi A : masalah tidak terjadi
10.00 napas dengan meniup balon P: tindakan keperawatan dipertahankan
Injeksi Bisolvon 1 ampul
1. Mengkaji tanda – tanda infeksi Jam 13.30
5. 10.00 S : --
2. Menganjurkan untuk nutrisi yang optimal (diit TKTP).
O: tidak ada kemerahan, panas, fungsilesa, nyeri
3. Injeksi Kedacilin 1 gram.
A : masalah tidak terjadi.
P: tindakan keperawatan dipertahankan

2. Kamis, 13-12-2001 1. Mendorong latihan ROM aktif ada lengan dan bahu dekat Jam 13.30
08.00 tempat insersi. S : mengatakan nyeri berkurang saat bergerak

2. Menganjurkan tindakan distraksi. O: ROM aktif terbatas, mobilitas fisik terbatas, kebutuhan harian
dibantu, pasien mampu makan sendiri
3. Membantu menyediakan makan dan minum pasien
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
07.30 1. Mengukur tanda vital. Jam 13.30
3. S : mengatakan sesak jika bergerak dan terasa nyeri.
2. Mengkaji nyeri
O: kadang-kadang sesak, T 100/70, N 90 x/menit, RR 16 X/menit,
3. Injeksi Atrain 1 ampul
dan S 370C.
4. Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi A : masalah tidak terjadi
 P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 1. Memeriksa lokasi insersi, selang drainage dan botol. Jam 13.30
09.00 S : --
2. Mempertahankan posisi semi fowler 600 .
O: T 100/70, N 90 x/menit, RR 16 X/menit, dan S 37 0C, selang
3. Menganjurkan klien untuk nafas yang efektif untuk fisioterapi
tidak obstruksi, aliran udara dan darah lancar, tidak sianosis
napas dengan meniup balon
A : masalah tidak terjadi
4. Injeksi Bisolvon 1 ampul
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 12.00 1. Mengkaji tanda – tanda infeksi Jam 13.30
S : --
2. Menganjurkan untuk nutrisi yang optimal (diit TKTP).
O: tidak ada kemerahan, panas, fungsilesa, nyeri
3. Injeksi Kedacilin 1 gram.
A : masalah tidak terjadi.
Merawat luka dengan teknik aseptik/steril
P: tindakan keperawatan dipertahankan