Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr Ivan Hariadi 1 Nama dr. Mochammad Yandi Friyadi
2 NIP 19730511200212 1 004 2 NIP 19801020 201001 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III c
4 Jabatan Kabid Farmasi, Makmin dan pengembangan Kesehatan 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara 5 Unit Kerja Puskesmas Babirik
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat jalan Tingkat Pertama 0.016 1.28 800 10 Pasien 100 10 BLN -

2 Melakukan Pelayanan Medik Umum konsul pertama 0.022 0.275 125 10 Pasien 100 10 BLN -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat 1 0.3 0.3 10 10 Pasien 100 10 BLN -

4 melakukan tindakan darurat medik P3K tingkat sedang 0.07 0.049 7 10 Pasien 100 10 BLN -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.4 250 10 Pasien 100 10 BLN -

6 melakukan pemeliharaan bayi dan balita 0.016 0.16 100 10 Pasien 100 10 BLN -

7 melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 0.32 200 10 Pasien 100 10 BLN -

8 melakukan penyuluhan medik 0.4 2 5 Laporan 100 10 BLN -

9 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 3 1500 10 Pasien 100 10 BLN -

10 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 0.025 5 10 Kasus 100 10 BLN -

11 menguji kesehatan individu 0.05 0.15 30 10 Pasien 100 10 BLN -

Amuntai, 02 Januari 2015


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr Ivan Hariadi dr. Mochammad Yandi Friyadi


19730511200212 1 004 19801020 201001 1 015
FORMULIR SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Mochammad Yandi Friyadi 1 Nama dr. Anggy Lestarie
2 NIP 19801020 201001 1 015 2 NIP 19880628 20150320 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Babirik 4 Jabatan Dokter pertama
5 Unit Kerja Dinas kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara 5 Unit Kerja Puskesmas Babirik
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat jalan Tingkat Pertama 0.016 2.56 1600 10 Pasien 100 12 BLN -

2 Melakukan Pelayanan Medik Umum konsul pertama 0.022 0.55 250 10 Pasien 100 12 BLN -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat 1 0.3 0.6 20 10 Pasien 100 12 BLN -

4 melakukan tindakan darurat medik P3K tingkat sedang 0.07 0.098 14 10 Pasien 100 12 BLN -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 0.8 500 10 Pasien 100 12 BLN -

6 melakukan pemeliharaan bayi dan balita 0.016 0.32 200 10 Pasien 100 12 BLN -

7 melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 0.64 400 10 Pasien 100 12 BLN -

8 melakukan penyuluhan medik 0.4 4 10 Laporan 100 12 BLN -

9 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 6 3000 10 Pasien 100 12 BLN -

10 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 0.05 10 10 Kasus 100 12 BLN -

11 menguji kesehatan individu 0.05 0.3 60 10 Pasien 100 12 BLN -

Amuntai, 2 Januari 2016


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Mochammad Yandi Friyadi dr. Anggy Lestarie


19801020 201001 1 015 19880628 20150320 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 19 November 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat jalan Tingkat Pertama 1.28 800 10 Pasien 100 10 BLN 0 1.92 1200 10 Pasien 100 10 BLN - 81.50
326.00
2 Melakukan Pelayanan Medik Umum konsul pertama 0.275 125 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.44 200 10 Pasien 100 10 BLN - 336.00 84.00
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat 1 0.3 10 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.6 20 10 Pasien 100 10 BLN - 376.00 94.00
4 melakukan tindakan darurat medik P3K tingkat sedang 0.049 7 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.084 12 10 Pasien 100 10 BLN - 347.43 86.86
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.4 250 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.56 350 10 Pasien 100 10 BLN - 316.00 79.00
6 melakukan pemeliharaan bayi dan balita 0.16 100 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.24 150 10 Pasien 100 10 BLN - 326.00 81.50
7 melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.32 200 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.448 280 10 Pasien 100 10 BLN - 316.00 79.00
8 melakukan penyuluhan medik 2 5 Laporan 100 10 BLN 0 0.32 8 Laporan 100 10 BLN - 336.00 84.00
9 membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 1500 10 Pasien 100 10 BLN 0 4 2000 10 Pasien 100 10 BLN - 309.33 77.33
10 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.025 5 10 Kasus 100 10 BLN 0 0.045 9 10 Kasus 100 10 BLN - 356.00 89.00
11 menguji kesehatan individu 0.15 30 10 Pasien 100 10 BLN 0 0.3 60 10 Pasien 100 10 BLN - 376.00 94.00
-

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR


PENUNJANG :

1 Tugas Tambahan -
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.56
Nilai Capaian SKP (Baik)

Amuntai, 20 November 2015


Pejabat Penilai,

H EFDI RIJANI SKM.Msi


19651001 198803 1018