Hal 72 Vol.22 No.2 1998 Tuberkulosis Milier - Judul
Hal 72 Vol.22 No.2 1998 Tuberkulosis Milier - Judul
LAPORAN KASUS
TUBERKULOSIS MILIER
Abstrak
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is chronic infection disease that caused of Mycobacterium
tuberculosis. The disease can involve almost all of tissue in the body, pulmonal
(respiratory tract) or extra pulmonal (limph nodes, skull and brain, bones and
joints, liver, spleen adn digestive tract, etc.
We have been reported a patient, male, 16 years old, was cared at Internal
Department, M. Djamil Hospital since Agustus, 11 th 1997, with main complain
swelling in the neck since 6 month ago. From physical examination was be found
that patient with general appearance moderatly, vital sign normally, we found
swelling at limph node colli, supra clavicula right- left, and axilla right – left,
neither acut inflammation signs. Hearth and lung normally, the liver palpable 1-2
fingers beneath costa arch, spleen palpable S1-2, kidney not palpable. A certain,
the patient was diagnosed with Limfoma Malignum. Based of thorak
rontgenogram, we found TB Milier appearance. From Fine Needle Aspiration
Biopsi (FANB) was seen chronic limphadenitis appearance. So that, the patient
was diagnoses with TB Milier/TB Disseminata (TB Milier + Limfadenitis TB +
Meningitis TB + TB Hepar and TB Spleen).
Hari ke-6, keadaan umum pasien Hari ke-26, di dapat hasil LP.
agak lemah, batuk positif, mual dan Cairan jernih, tidak ada perdarahan.
muntah tidak ada. Hasil laboratorium : None positif, pandy positif dua,
Widal dan BTA negatif. protein 38.29 mg%, glukosa 45 mg%,
Hasil konsul neurologi menyatakan Cl 284 mg%, sel 442/mm, PMN 59%
ditemukan tanda-tanda penurunan dan MN 41%. BTA LCS negatif.
kesadaran dan tanda peningkatan
tekanan intra kranial belum dapat Diagnosis akhir
disingkirkan. TB milier/TB diseminata
Hasil USG abdomen menunjukkan (TB paru milier, Limfadenitis TB +
Hepar, limfa, dan vesika velea dalam meningitis TB + Susp. TB hepar dan
batas normal. limfa).
Hari ke-8, pasien demam, batuk dan
muntah. Keadaan umum lemah, tetap Diskusi
sadar. Kaku kuduk positif, kernig Telah dilaporkan sebuah kasus
positif dan Brudzinski positif. seorang penderita laki-laki, 16 tahun,
Laboratorium : Albumin 3.8%, Islam, Jambi, belum kawin, tidak
Globulin 3.55 g%, Bilirubin total 0.91, bekerja, yang di rawat di bangsal IP
SGOR 19 u/l, SGPT 45 iu/l, AP 110 RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan
u/l, Ureum 29.2 mg%, Kreatinin 0.37. Tuberkulosis (TB) Milier. Pada
Diagnosis : meningitis TB. penderita ini terdapat TB paru milier,
Tindakan pengobatan diteruskan, limfadenitis TB, meningitis TB dan
konsul neurologi dan mata. Suspek TB hati dan Limfa.
Jawaban konsul neurologi : KP Penderita merupakan rujukan dari
dekstra + Limfadenitis TB + Susp. internis di Jambi dengan limph
Meningitis TB. adenopathia coli dan pada saat masuk
Penderita di anjurkan untuk Lumbal di diagnosa sebagai limfoma maligna
Punksi, bedrest total, terapi di tambah dengan diagnosa banding :
dengan Streptomisin 1 x 1 gr im. Limfadenitis TB + Demam
Hari ke-9 demam tidak ada, batuk ifoid.
positif, keadaan umum masih lemah, Limfadenitis TB + Malaria.
pasien tetap sadar. Terapi di teruskan. TB milier.
Hari ke-13 keadaan umum pasien
membaik, demam negatif. Kaku Dasar diagnosa kerja limfoma
kuduk, kernig dan Brudzinski I tetap maligna adalah adanya trias keluhan
positif. Dianjurkan pemeriksaan ulang demam, keringat malam dan
laboratorium. penurunan berat badan di sertai adanya
Hari ke-25, keadaan pasien tetap, pembesaran kelenjar getah bening
USG abdomen menunjukkan (KGB) di regio coli, supraklavikula,
hepatosplenomegali non spesifik. axilla dan inguinal bersama-sama
Dianjurkan rawat bersama dengan dengan adanya hepatosplenomegali.
bagian neurologi untuk penyakit Adanya keluhan-keluhan
meningitis TB. hepatosplenomegali dan pembesaran
KGB yang tersebar seperti di atas Pada penderita ini di duga penyebaran
dengan konsistensi kenyal tanpa hematogen terjadi melalui infeksi
disertai gambaran fluktuasi dan tanda- primer yang umumnya berasal dari
tanda inflamasi lebih mengarahkan suatu limfadenitis TB.
kepada suatu limfoma maligna. Oleh Dasar diagnosis TB paru milier
karena pada limfadenitis TB umumnya adalah adanya keluhan-keluhan klinis
pembesaran KGB di regio koli dengan dan gambaran foto thorak yang
gambaran mengelompok dan sering memperlihatkan nodul-nodul kecil dan
disertai tanda-tanda radang bahkan halus yang tersebar merata pada kedua
ditemui abses atau fistula lapangan paru, sementara pada
(Skrofuloderma). pemeriksaan fisik paru tidak
Namun ternyata hasil pemeriksaan didapatkan kelainan. Pada
patologi anatomi (PA) dari BAJH pemeriksaan BTA sputum langsung
KGB coli, axila dan inguinal tidak hasilnya ternyata negatif. Menurut
menyokong suatu limfoma melainkan literatur pada TB paru milier BTA
suatu radang spesifik (Limfadenitis memang sering kali tidak ditemukan.
TB). Begitu pula pemeriksaan parasit Dari berbagai laporan BTA sputum
malaria dan widal serta ‘follow up’ umumnya hanya ditemukan pada 20%-
penderita tidak mengarah kepada 25% kasus sedang kultur BTA positif
kedua diagnosa banding tersebut. pada 30%-60% kasus.
Bukti-bukti objektif berupa TB paru Walau demikian Bachtiar Yakub
milier pada pemeriksaan foto thorak, dkk melaporkan penemuan BTA
tanda-tanda meningitis TB, dan langsung positif pada 52,4% kasus dan
limfadenitis TN pada pemeriksaan PA kultur positif pada 61% kasus dengan
disertai KU yang makin menurun dan spesimen pemeriksaan sputum dan
keluhan penderita yang semakin cairan lambung.(11)
bertambah setelah beberapa hari Diagnosis meningitis TB baru bisa
perawatan ternyata lebih mengarahkan ditegakkan pada tanggal 18 Agustus,
kepada diagnosa TB milier. TB milier walaupun sebenarnya mungkin saja
pada pasien ini merupakan akibat telah terjadi lebih awal. Dasar
penyebaran secara hematogen kuman diagnosisnya adalah adanya penurunan
M.tuberkulosis sehingga menimbulkan kesadaran, mual-mual di ikuti dengan
TB paru milier, limfadenitis, muntah-muntah, sakit kepala terus-
meningitis serta di duga TB hati dan menerus, adanya tanda-tanda iritasi
limfa. meningeal, seperti kaku kuduk, kernig
Diagnosis TB milier memang sering dan brudzinski 1 serta cukup di sokong
kali sulit di tegakkan pada saat oleh hasil analisa liquor cerebrospinal
penderita masuk sehingga kadang- (LCS), berupa none (+), pandy (++),
kadang diagnosis terlambat 2-4 pleositosis dengan nominasi sel-sel
minggu, bahkan tidak jarang misalnya polimorfonuklear dan kadar ion clorida
pada TB milier kriptik-diagnosis baru yang rendah. Namun demikian, ada
dapat ditegakkan setelah penderita ketidak sesuaian dalam analisis LCS di
meninggal dan dilakukan nekropsi. atas, oleh karena biasanya bila none
dan pandy positif yang berarti terdapat Pada penderita ini juga telah
peningkatan fraksi albumin dab dilakukan test tuberkulin dengan
globulin LCS akan ditemukan teknik Mantoux dan ternyata hasilnya
peningkatan kadar protein liquor. negatif. Mungkin hal ini disebabkan
Sementara pada pasien ini kadar keadaan immunocompromise / anergi
proteinnya hanya ‘high normal’ saja, akibat keadaan umum yang kurang
serta kadar glukosa hanya ‘low baik dan status gizi yang kurang
normal’ saja.(22) Pemeriksaan BTA LCS seperti umumnya ditemukan pada
pada penderita ini hasilnya negatif, penderita TB Milier.(1.12)
sedangkan kultur baru dapat diketahui Bachtiar Yakub dkk,(11) dalam
paling cepat 3 – 8 bulan. penelitian terhadap 21 penderita TB
Diagnosis konvensional dengan milier melakukan test tuberkulin pada
pemeriksaan BTA langsung dan kultur 4 orang penderita dan hasilnya semua
walau terbukti sangat berguna namun negatif. Pada penderita ini dianjurkan
dilaporkan banyak memiliki dilakukan test tuberculin ulang setelah
keterbatasan yang serius.(13,19) keadaan penderita lebih baik di mana
Pemeriksaan BTA langsung baru dapat keadaan hiper sensitivitas telah
mendeteksi adanya kuman bila terkoreksi,(4.10.12) biasanya setelah 1-4
terdapat sekitar 10.000 kuman/ml. bulan pengobatan, atau dapat juga
Sementara hasil kultur, walau lebih dilakukan test ulang dengan
sensitif dan lebih pasti baru bisa menggunakan konsentrasi PPD tinggi.
menampakkan hasilnya setidaknya Munt,(10) melaporkan dari 57 penderita
delapan minggu.(19) didapatkan test tuberkulin positif pada
Teknik identifikasi kuman mungkin 52.63% kasus, kemudian 25 dari 27
akan lebih berhasil bila dilakukan kasus dengan test tuberkulin negatif
dengan teknik pemeriksaan yang lebih ternyata memberikan hasil positif
mutakhir, misalnya dengan setelah dilakukan test tuberkulin ulang
pemeriksaan Elisa atau bahkan PCR. dengan menggunakan konsentrasi PPD
Shanker dkk,(21) melaporkan bahwa tinggi.
PCR merupakan teknik pemeriksaan Yang menjadi masalah pada
yang paling sensitif. PCR mampu penderita ini adalah dalam memastikan
mendeteksi 15 (75%) dari 20 kasus penyebab hepatosplenomegali serta
‘higly probable’ meningitis TB pemilihan paduan OAT termasuk
(berdasarkan gambaran klinis), 4 kontroversi pemberian kortikosteroid
(57%) dari 7 kasus ‘probable’ dan 3 pada TB Milier, khususnya dengan
(43%) dari 7 kasus ‘posible’. adanya meningitis TB.
Sementara ELISA mampu mendeteksi Pada TB milier memang dilaporkan
secara berturut-turut 11(55%) kasus dapat ditemukan adanya anemia dan
‘high probable’ dan masing-masing 2 hepatosplenomegali. Dari literatur
kasus untuk probable dan posible. dilaporkan bahwa pada kasus-kasus
Sedangkan kultur hanya mampu TB milier ternyata ditemukan keadaan
memperlihatkan hasil positif pada 4 – keadaan meningitis TB (30%),
kasus yang higly probable saja.(13.14) enteritis TB (10%),