PANDUAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Penulis Dokumen : Unit Keselamatan Pasien

Tanggal : 1 Mei 2013
Jumlah Halaman : 60 Halaman
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKTT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR

NOMOR 78 TAHUN 2014

PEMBERLAKUAN PANDUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PADA RUMAH SAKTT UMUM DAERAH WANGAYA KOTA DENPASAR

DIREKTUR
RUMAH SAKTT UMUM DAERAH WANGAYA
KOTA DENPASAR,

Menimbang : a. Bahwa meningkatkan mutu pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar salah satunya adalah melalui Pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar
b. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan sasaran keselamatan pasien yang sesuai standar
akreditasi nasional diperlukan adanya panduan sasaran keselamatan pasien sebagai
acuan dalam penerapan program keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya Kota Denpasar;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, maka perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Kota Denpasar
tentang Pemberlakuan Panduan Sasaran Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Umum
Daerah Wangaya Kota Denpasar ;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang PembentukanDaerah Tingkat II
Denpasar ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465);
2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang -
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844%;
3. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tetang Praktek Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063);
5. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
6. Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ Menkes/ SK/ XH/ 1999 tentangStandar
Pelayanan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/ SK/II/ 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/ HI/ 2008 tentang Rekam
Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/ Per/ HI/ 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran ;
11. Keputusan Walikota Denpasar Nomor 96 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan
Pelayanan Rumah Sakit Urnum Daerah Wangaya Kota Denpasar sebagai Badan
Layanan Umum Daerah ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Memberlakuan Panduan Sasaran Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah
Wangaya Kota Denpasar;
KEDUA : Panduan Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud diktum kesatu
tercantum dalam lampiran keputusan ini, meliputi:
1. Identifikasi Pasien;
2. Komonikasi Efektif;
3. Pengelolaan Obat-Obatan High Alert;
4. Keamanan Pembedahan (Safety Surgery);
5. Kebersihan Tangan (Hand Hygiene);
6. Pengkajian dan Penatalaksanaan Pasien Resiko Jatuh ;
KETIGA : Panduan sasaran Keselamatan Pasien dimaksud dalam diktum kedua keputusan ini
harus dijadikan acuan dalam melaksanakan tindakan / kegiatan dalam lingkup
pelaksanaan program keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Kota Denpasar ;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai beriaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal, 13 Februari 2014
Direktur
Rumah Sakit Umum Wangaya
Kota Denpasar,

dr. Setiawati Hartawan, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19581108 198412 2 001
PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN
 DAFTARISI

I. PENGERTIAN 1
II. TUJUAN 1
III. RUANGLINGKUP 1
IV. PRINSIP 1
V. KEWAJIBAN DAN TANGGUNGJAWAB 2
VI. TATALAKSANA 2
VII. MACAM-MACAM GELANG IDENTIFIKASI 8
VIII. MELEPAS GELANG IDENTIFIKASI 8
IX. PELAPORAN 9
X. REVISI DAN AUDIT 10
 PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN

I. Pengertian
Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat
menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi
yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit
II. Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur,
kesalahan medikasi, kesalahan transfuse, dan kesalahan pemeriksaan
diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.
III. Ruang Lingkup
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
2. Pelaksanaan panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya) ; staf di ruang rawat,
administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
IV. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur,
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan , pasien rawat inap harus menggunakan gelang
identifikasi dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir ).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
 4. Gelang identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.

V. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
pengenal.
2. SDM yang bertugas (Staf Admission/Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan
baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien

VI. Tatalaksana Identifikasi

1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
b. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.
c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialysis), gelang
identifikasi tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identifikasi dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan
harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan / tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
f. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh di lepas saat pasien
keluar / pulang dari rumah sakit. Gelang risiko jatuh hanya boleh dilepas
apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh.
g. Gelang pengenal pasien (Gelang Pink/ Gelang Biru) sebaiknya
mencakup 3 detail wajibyang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu :
i. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata.
ii. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun). iii. Nomor rekam medis
pasien
h. Gelang identifikasi Alergi sebaiknya mencakup 4 detail wajibyang
dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
i. Nama Pasien.
ii. Umur Pasien.
iii. Nomor rekam medis pasien.
iv. Jenis Alergi.
i. Gelang identifikasi Risiko Jatuh sebaiknya mencakup 4 detail wajibyang
dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
i. Nama Pasien.
ii. Umur Pasien.
iii. Nomor rekam medis pasien.
iv. Tingkat Risiko Jatuh
j. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin
pasien.
k. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang terrulis di
rekam medis.
l. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti
gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.
m. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang
baru.
n. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit.
o. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
p. Periksa ulang 3/4 detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan
ke pasien.
q. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya:' SiapaNama Anda?' (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti : Apakah nama andaIbu Susi ?)
r. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar,bayi disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas
pasien kepada keluarga /pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal
jangan dijadikan satu-satunya bentukidentifikasi sebelum dilakukan
suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahirpasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di
gelangpengenalnya.
s. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan minimal 1gelang identifikasi.
t. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
u. Sebelum pasien di transfer pasien ke unit lain, lakukan identifikasi
dengan benar danpastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
v. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien danmembandingkan data yang dsiperoleh dengan yang tercantum
di gelang identifikasi.
w. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:
1) Hal ini dapat dikarenakan sebagai macam sebab, seperti:
 i. Menolak penggunaan gelang identifikasi
ii. Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
iii. Gelang identifikasi terlalu besar
iv. Pasien melepas gelang idntifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identifikasi tidak dipakai. Alas an pasien harus dicatat pada
rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan memcari cara lain intuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien
2. Tindakan / Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
i. Pemberian obat-obatan
ii. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, RMI, dan sebagainya)
iii. Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya.
iv. Tranfusi darah
v. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin dan sebagainya)
vi. Transfer pasien
vii. Konfirmasi kematian
b. Para staf RSUD Wangaya Kota Denpasar harus menkonfirmasi
identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang
tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Janganmenyebutkan
nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
menkonfirmasi dengan jawaban ya/tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani
suatu prosedur.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada Obat-obatan
a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
 ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika datayang diperoleh sama, lakukan prosedur / berikan obat.
iii. Jika terdapat > 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang
sama, periksaulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pemberian obat dilakukan.
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
iii. Jika terdapat > 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang
sama, periksaulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan
5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operas!
a. Petugas dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat dikamar operasi untuk
bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang identifikasi
pasien.
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis
pasien.
6. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan
Pemberian Darah (Transfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (tranfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah.
b. Dua orang staf rumah sakit yang kompeten haras memastikan kebenaran :
data demografik pad kantong darah, jenis darah, golongan darah pada
pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan
identitas pasien pada gelang pengenal.
 c. Staf rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
d. Jika staf rumah sakit tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien,
janganlakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.
7. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda.
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data digelang
pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir
bayi, nomor rekam medis bayi, dan modus kelahiran.
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat
dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
d. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink ) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
e. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
pengenal berwarna putih.
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal.
b. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis / perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur /
terapi tidak dapat dilaksanakan.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
9. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat
Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
 c. Kartu bertanda 'pasien dengan nama yang sama' harus dipasang di papan
nama pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.
10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RSUD Wangaya Kota Denpasar
sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang
diberikan berupa : Tn X / Ny X, Pria / Wanita Tidak Dikenal.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.
11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan
gelang pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien
yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar
sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
d. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
e. Jika terdapat > 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda / labelnotifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan
dokumen lainnya.
12. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSUD Wangaya Kota Denpasar
harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal
dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi
di pergelangan kaki.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika pasien
menggunakan kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di
 kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis
pasien.

VII. Macam-Macam Gelang Identifikasi

Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSUD Wangaya Kota Denpasar
adalah sebagai berikut:
1. Gelang berwarna merah muda / pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamm laki-laki.
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu
Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi
tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien
4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat
pada rekam medisnya.

VIII. Melepas Gelang Identifikasi

1. Gelang pengenal (gelang Pink / Gelang Bira), hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Gelang untuk alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit
3. Gelang untuk risiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas saat pasien sudah
tidak berisiko untuk jatuh.
4. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
(PPJP).
5. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi : Pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
6. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
7. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
 pernasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedu. Segera setelah
prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

IX. Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalajian dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /
departemen tersebut, kemudian melengkapi lapoan insiden.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien /
keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointmen)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga terrnasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hamper
terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
 5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
i. Salah memberikan label
ii. Kesalahan mengisi formulir -
iii. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
iv. Penulisan alamat yang salah
v. Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
i. Tidak adekuatnya / tidak adanya protocol verifikasi
ii. Tidak mematuhi protocol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
i. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasanbahasa
ii. Kegagalan untuk pembacaan kembali
iii. Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut
ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinis harus memastikan bahwa
langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur
yang tepat pada pasien yang tepat.

X. Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan Tim
Keselamatan Pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah
implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
 Audit Gelang Pengenal pada Pasien Rawat Inap
Tanggal : Ruang Rawat:
Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5
Jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi ? Ya/ Tidak
Warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin Ya/ Tidak
Ibu melahirkan memakai gelang tambahan sama
Ya/ Tidak
dengan gelang yang dipakai bayinya
Pemasangan gelang identitas Dewasa/Pediatrik :
Ya/ Tidak
sesuai SPO Tangan Kanan
Bayi : Kaki Kanan Ya/ Tidak

Gelang tambahan dipasang pada yang sama dengan Ya/ Tidak

lokasi gelang identitas
Warna gelang tambahan untuk Merah Ya/ Tidak
alergi
Gelang alergi hanya berisi nama obat penyebab alergi
Warna gelang tambahan untuk
kuning - Ya/ Tidak
risiko jatuh
Gelang risiko jatuh tidak berisi identitas pasien Ya/ Tidak
Tulisan berwarna hitam Ya/ Tidak
Dapat dibaca Ya/ Tidak
Nama depan Ya/ Tidak
Nama akhir Ya/ Tidak
Tanggal lahir Ya/ Tidak
Nomor rekam medis Ya/ Tidak
Informasi tambahan pada gelang pengenal yang tidak Jelaskan
perlu
Kapan saja melaksanakan prosedur identifikasi Jelaskan
pasien?
Verifikasi / Validasi :

Keterangan:
- Pengambilan sampel dilakukan secara random
- Berikan tanda contreng (^) untuk jawaban "ya" atau untuk penjelasan yang
"sesuai/benar"
- Berikan tanda silang (x) untuk jawaban "tidak" atau untuk penjelasan yang "tidak
sesuai/tidak benar"
PANDUAN

KOMUNIKASI EFEKTIF
 DAFTARISI

A. PENGERTIAN 1
B. PROSES KOMUNIKASI 1
C. UNSUR KOMUNIKASI 1
D. SUMBER/KOMUNIKASI 2
E. ISI PESAN 2
F. MEDIA 2
G. PENERIMA/KOMUNIKAN 2
H. SIFAT KOMUNIKASI 3
I. KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 3
J. KOMUNIKASI SAAT PEMBERIAN EDUKASI 5
K. KOMUNIKASI DALAM KESELAMATAN PASIEN 6
 PANDUAN
KOMUNIKASIEFEKTIF

A. Pengertian Komunikasi
Sebuah proses penyampaian pikiran atau informasi dari seseorang kepada orang
lain melalui suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti betul apa
yang dimaksud oleh penyampai pikiran-pikiran atau informasi". (Komaruddin,
1994;Schermerhorn, Hunt & Osborn, 1994; Koontz &Weihrich, 1998)

B. Proses komunikasi
Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana
dimaksud oleh pengirim pesan, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah perbuatan oleh
penerima pesan dan tidak ada hambatan untuk hal itu (Hardjana, 2003)
Gambar
Dia Mengerti.
/>^~
<c
Umpan Balik
gangguan
Komunikat >. Pesan *- Saluran Komunikata

C. Unsur komunikasi
1. Sumber komunikator (dokter,perawat admission. Adm. Irna, Kasir,dll).
2. Isi pesan.
3. Media/saluran (Elektronik, Lisan, dan Tulisan).
4. Penerima/komunikasi (pasien, keluarga pasien,perawat, dokter, Adminission,
Adm. Irna).
m
D. Sumber / komunikasi
Sumber (yang menyampaikan informasi): adalah orang yang menyampaikan isi
pernyataannya kepada penerima. Hal-hal yang menjadi tanggung jawab pengirim
pesan adalah mengirim pesan dengan jelas, memilih media yang sesuai, dan
meminta kejelasan apakah pesan tersebut sudah di terima dengan baik. (konsil
kedokteran Indonesia,hal.8)
Komunikator yang baik adalah komunikator yang menguasai mated,
pengetahuannya luas dan dalam tentang informasi yang disampaikan, cara
berbicaranya jelas dan menjadi pendengar yang baik saat dikonfirmasi oleh si
penerima pesan (komunikan)
E. Isi Pesan (apa yang disampaikan)
Panjang pendeknya, kelengkapan perlu disesuaikan dengan tujuan
komunikasi, media penyampaian, penerimanya. ;

F. Media
Media berperan sebagai jalan atau saluran yang dilalui isi pernyataan yang
disampaikan pengirim atau umpan balik yang disampaikan penerima.Berita dapat
berupa berita lisan, tertulis, atau keduanya sekaligus.Pada kesempatan tertentu,
media dapat tidak digunakan oleh pengirim yaitu saat komunikasi berlangsung atau
tatap muka dengan efek yang mungkin terjadi berupa perubahan sikap. (konsil
kedokteran mdonesia,hal.8).
Media yang dapat digunakan : melalui telepon, menggunakan lembar lipat, buklet,
vcd, (peraga).
G. Penerima / Komunikan
Penerima berfungsi sebagai penerima berita.Dalam komunikasi, peran pengirim
dan penerima bergantian sepanjang pembicaraan.Tanggung jawab penerima adalah
berkonsentrasi untuk menerima pesan dengan baik dan memberikan umpan balik
kepada pengirim. Umpan balik sangat penting sehingga proses komunikasi
berlangsung dua arah. (konsil kedokteran Indonesia,hal.8).
Pada saat melakukan proses umpan balik diperlukan kemampuan dalam hal-hal
berikut (konsil kedokteran Indonesia,hal.42):
 1. Cara berbicara (talking), termasuk cara bertanya (kapan menggunakan
pertanyaan tertutup dan kapan memakai pertanyaan terbuka), menjelaskan,
klarifikasi, paraphrase, intonasi.
2. Mendengar (listening), termasuk memotong kalimat
3. Cara mengamati (observation) agar dapat memahami yang tersirat di balik
yang tersurat (bahasa non verbal di balik ungkapan kata/kalimatnya, gerak
tubuh).
4. Menjaga sikap selama berkomunikasi dengan komunikan (bahasa tubuh) agar
tidak menggangu komunikasi, misalnya karena komunikan keliru mengartikan
gerak tubuh, raut tubuh, raut muka, dan sikap komunikator.

H. Sifat Komunikasi
Komunikasi itu bisa bersifat informasi (asuhan) dan edukasi (Pelayanan Promosi).
1. Komunikasi yang bersifat informasi asuhan didalam rumah sakit adalah :
a. Jam pelayanan.
b. Pelayanan yang tersedia.
c. Cara mendapatkan pelayanan.
d. Sumber alternatif mengenai asuhan dan pelayanan yang diberikan ketika
kebutuhan asuhan pasien melebihi kemampuan rumah sakit.
Askes informasi ini dapat di peroleh melalui Customer Service, Admission, dan
Website.
2. Komunikasi yang bersifat Edukasi (Pelayanan Promosi):
a. Edukasi tentang obat. (Lihat Pedoman Pelayanan Farmasi)
b. Edukasi tentang penyakit. (Lihat Pedoman Pasien).
c. Edukasi pasien tentang apa yang harus di hindari. (Lihat Pedoman
Pelayanan, Pedoman Fisioterapi).
d. Edukasi tentang apa yang harus dilakukan pasien untuk meningkatkan
qualitas hidupnya pasca dari rumah sakit. (lihat Pedoman Pelayanan,
Pedoman Gizi, Pedoman Fisioterapi, Pedoman Farmasi).
e. Edukasi tentang Gizi, (lihat Pedoman Gizi).
Askes untuk mendapatkan edukasi ini bias melalui medical information dan
nantinya akan menjadi sebuah unit PKRS (penyuluhan kesehatan Rumah Sakit).
I. Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif adalah : tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami oleh
penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan (kesalahpahaman).
Prosesnya adalah :
1. Pemberi pesan secara lisan memberikan pesan, setelah itu dituliskan secara
lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima pesan.
2. Isi pesan dibacakan kembali (Read Back) secara lengkap oleh penerima pesan.
3. Penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada pemberi pesan.
Gambar
Jadi isi pesannya ini yah pak...
Dikonfirmasikan
Komunikato
Isi pesan •*. Ditulis Dibacakan Komunika

Dalam menuliskan kalimat yang sulit, maka komunikan harus menjabarkan hurufnya
satu persatu dengan menggunakan alfabeth yaitu: j

Kode Alfabet international:

Karakter Kode Pengucapan

A Alfa (AL-FAH)
B Bravo (BRAH-VOH)
C Charlie (CHAR-LEE) OR (SHAR-LEE)
D Delta (DELL-TAH)
E Echo (ECK-OH)
F Faxtrot (FOKS-TROT)
G Golf (GOLF)
H Hotel (HOH-TEL)
I India (ESf-DEE-AH)
J Juliet (JEW-LEE-ETT)
K Kilo (KEY-LOH)
L Lima (LEE-MA H)
M Mike (MIKE)
N November (NO-VEM-BER)
O Oscar (OSS-CAH)
P Papa (PAH-PAH)
Q Quabec (KEH-BECK)
R Romeo (ROM-ME-OH)
S Sierra (SEE-ALR-RAH)
T Tango (TANG-GO)
U Uniform ( YOU-NEE-FORM)OR (OO-NEE-FORM)
V Victor (VIK-TAH)
W Whiskey (WISS-KEY)
X Xray (ECKS-RAY)
Y Yankee (YANG-KEY)
Z Zulu (ZOO-LOO)

J. Komunikasi Saat Memberikan Edukasi Kepada Pasien & Keluarganya

Berkaitan Dengan Kondisi Kesehatannya
Prosesnya :
1. Tahap asesmen pasien: Sebelum melakukan edukasi, petugas menilai dulu
kebutuhan edukasi pasien &keluarga berdasarkan : (data ini didapatkan dari
RM):
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang dugunakan.
c. Hambatan emosional dan motivasi. (emosional: Depresi, senang dan
marah).
d. Keterbatasan fisik dan kognitif.
e. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi.
2. Tahap Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif. Setelah melalui
tahap asesmen pasien, di temukan:
a. Pasien dalam kondisi baik semua dan emosionalnya senang, maka proses
komunikasinya mudah disampaikan.
b. Jika pada tahap asesmen pasien di temukan hambatan fisik (tuna rungu
dan tuna wicara), maka komunikasi yang efektif adalah memberikan
 leaflet kepada pasien dan keluarga sekandung (istri,anak, ayah, ibu, atau
saudara sekandung) dan menjelaskan kepada mereka.
c. Jika pada tahap asesmen pasien ditemukan hambatan emosional pasien
(pasien marah atau depresi), maka komunikasi yang efektifadalah
memberikan materi edukasi dan menyarankan pasien membaca leaflet.
Apabila pasien tidak mengerti materi edukasi, pasien bisa menghubungi
medikal information.
3. Tahap Cara verifikasi pasien dan keluarga menerima dan memahami edukasi
yang diberikan:
a. Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi,
kondisi pasien baik dan senang, maka verifikasi yang dilakukan adalah :
menanyakan kembali edukasi yang telah diberikan.
b. Pertanyaannya adalah :" Dari materi edukasi yang telah disampaikan,
kira-kira apa yang bapak/ibu bisa pelajari ?".
c. Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi,
pasiennya mengalami hambatan fisik, maka verifikasinya adalah dengan
pihak keluarganya dengan pertanyaan yang sma : :" Dari materi edukasi
yang telah disampaikan, kira-kira apa yang bapak/ibu bisa pelajari ?".
d. Apabila pasien pada tahap cara memberikan edukasi dan informasi, ada
hambatan emosional (marah atau depresi), maka verifikasinya adalah
dengan tanyakan kembali sejauh mana pasiennya mengerti tentang materi
edukasi yang diberikan dan pahami. Prosespertanyaan ini bisa via telepon
atau datang langsung ke kamar pasien setelah pasien tenang.
Dengan diberikannya informasi" dan edukasi pasien, diharapkan komunikasi
yang disampaikan dapat dimengerti dan diterapkan oleh pasien. Dengan pasien
mengikuti semua arahan dari rumah sakit, diharapkan mempercepat proses
penyembuhan pasien.
Setiap petugas dalam memberikan infomiasi dan edukasi pasien, wajib untuk
mengisi formulir edukasi dan informasi, dan ditandatangani kedua belah pihak
antara dokter dan pasien atau keluarga pasien.Hal ini dilakukan sebagai bukti
bahwa pasien dan keluarga pasien sudah diberikan edukasi dan informasi yang
benar.
K. Komunikasi dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
1. Instruksi lisan atau lewat telepon:
a. Penerima instruksi harus mencatat dengan lengkap instruksi yang diterima (write
back I tulis)
b. Penerima instruksi membacakan kembali instruksi yang diterima (read back Ibaca).
Mengeja setiap kata.
c. Pada keadaan ernergensi penerima instruksi langsung mengulang kembali instruksi
dengan lengkap.
d. Instruksi atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi ulang oleh pemberi instruksi atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan (repeat back I konfirmasi).
e. Tidak boleh menerima instruksi melalui voice mail order.
f. Apabila instruksi diterima secara tidak langsung harus dilakukan konfirmasi ulang
dengan menelepon kembali pemberi instruksi.
g. Penerima instruksi mencatat tanggal dan jam instruksi diberikan kemudian
ditandatangani oleh penerima dan pemberi instruksi.
h. Dalam waktu Ix 24 jam pemberian instruksi memferifikasi instruksi yang sudah
diberikan dengan memberi stempel dan tanda tangan.
2. Instruksi tertulis:
a. Instruksi ditulis dengan lengkap dan jelas.
b. Dicatat tanggal dan jam instruksi diberikan, ditandatangani oleh pemberi instruksi.
c. Penerima instruksi membaca kembali instruksi dengan baik dan
menandatanganinya.
d. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas, penerima instruksi harus melakukan
konfirmasi ulang kepada pemberi instruksi.
6
3, Saat perawat melaporkan pasien ke dokter, saat serah terima perawat antar shift,
laporan dan serah terima antar dokter, digunakan tehnik SBAR : Situation :
dilaporkan situasi pasien saat itu.
Background : riwayat pasien : nama, umur, jenis kelamin, tanggal masuk,
diagnose, pemeriksaan penunjang, terapi, tindakan, perkembangan
selama perawatan.
Assessment : penilaian terhadap kondisi pasien saat itu.
Recommendation : usulan tindakan atau pemeriksaan yang akan dilakukan.

i
Audit Pelaksanaan Komunisasi Efektif: Instruksi Via Telepon
Tanggal :
Ruang Rawat:
Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5
jawaban
Apakah instruksi sudah dicatat (write back) ? Ya/ Tidak
Apakah instruksi telah dibacakan ulang (read back) Ya/ Tidak
?
Apakah Hasil inntruksi telah dikonfirmasi oleh
Ya/ Tidak
pemberi instruksi (repeat back) ?
Apakah tanggal dan jam instruksi telah dicatat ? Ya/ Tidak
Apakah pelapor sudah memberikan tanda tangan ? Ya / Tidak
Apakah instruksi telah ditandatangani oleh pemberi
Ya/ Tidak
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam ?
Apa nama teknik yang digunakan RS dalam
S-B-A-R
melaksanakan komunikasi efektif ?
Jelaskan masing-masing komponen dalam S-B-A-R Jelaskan
Verifikasi / Validasi :
.
-• -

Keterangan:
- Pengambilan sampel dilakukan secara random
- Berikan tanda contreng (S) untuk jawaban "ya" atau untuk penjelasan yang
"sesuai/benar"
- Berikan tanda silang (x) untuk jawaban "tidak" atau untuk penjelasan yang "tidak
sesuai/tidak benar"
DAFTARISI
I LATAR BELAKANG
II TUJUAN
III DEFINISI
IV PRINSIP
V TATALAKSANA
111
3
3
PANDUAN PENGELOLAAN OBAT-OBATAN HIGH ALERT
I.Latar Belakang
1. High alert medications memiliki risiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan
komplikasi, efek samping, atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan adanya rentang dosis
terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insidens yang tinggi akan terjadinya
kesalahan.
2. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi seperti:
a. Menyediakan akses informasi mengenai high alert medications.
b. Membatasi akses terhadap high alert medications.
c. Menggunakan label dan tanda 'peringatan' untuk high alert medications.
d. Menstandarisasi prosedur instruksi / peresepan, penyimpanan, persiapan, dan
pemberian high alert medications.
e. Melakukan prosedur pengecekan ganda untuk obat-obat tertentu
3. Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya akan ditinjau
ulang dalam audit dan revisi high alert medications oleh Komite Farmasi dan
Terapeutik.
II.Tujuan
1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit/fasilitas kesehatan lainnya mengenai
kebijakan manajemen dan pemberian obat-obatan yang tergolong dalam katagori high
alert medication (obat-obatan dengan pengawasan).
2. Meningkatan kewaspadaan akanhigh alert medication sehingga meningkatkan
keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi
terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan potensi risiko terhadap pasien.
ffl. Defmisi
High alert medication adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi / membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya).
Berikut adalah obat-obatan yang termasuk dalam kategori high alert medication :
Tabel Obat-Obatan Dalam Kategori High Alert Medication
Kategori / Kelas Obat-obatan JenisObat
•. .. • •
Agonis adnergik IV Epinefiin, norepinefiin
Antagonis adrenergic IV . Propanolol
Agen anestesi (umum, inhalasi, dan IV) Propofol, ketamine
Anti - aritmia IV Lidokain, amiodaron
Anti-trombotik, termasuk : a. Heparin
Antikoagulan b. Inhibitor factor Xa c.
Direct thrombin inhibitors d.
Trombolitik e. bihibitor glikoprotein
Ilb/IIIa
Larutan /solusio kardioplegik
Agen kemoterapi (parenteral dan oral)
Dekstrosa hipertonik (> 20%)
Larutan dialysis (peritoneal dan
hemodialysis)
Obat-obatan epidural atau intratekal
Obat hipoglikemik (oral)
Obat inotropik IV Digoksin
Insulin (SC dan IV) Insulin regular
Obat-obatan dengan bentuk liposomal
Agen sedasi moderat / sedang IV Midazolam
Ageia sedasil icMxteireitf 1 s@(fe»- Ketamine, midazolam
<o>ira!L; imimtelk'
'-.••-'•• -'•'.''- ' - •• ' " •- '
•"..••.,''•
anak
Opioid / narkose ; a. IV b. Transdermal '
c. Oral (termasuk konsentrat cair,
formula rapid dan lepas lambat)
Agen blok loisuarrmrwjiiscrfaff '-..-y. Suksinilkolin rokuronium, atrakurium, pankui-
1
' • :• •' • onium

Preparat nutrisi parenteral

Agen radiokontras IV ••'.'..; • :•-'.; ."•.-.. ••.-,-"• ' .' .'••'- •-
'".'.' '••.•• -••-•' .'..-.•. •':.•'"... .;--•-
Akua bi destilata, inhalasi, dan irigasi (dalam kemasan > 100ml

NaCL untek iisiijslksi, hipertonik, dengan : .• . . :•-.'.'. konsentrasi >

0,9%
Konsentrat KCI untuk injeksi
EpoprostenolIV
Injeksi Magnesium Sulfat (MgSO4)
DigoksinlV
Metotreksat oral (penggunaan non-
onkologi)
•' •• ;.;."- '..:•-' . •• • ' ••. '•. :.;:
Opium tincture .•".'•"
Oksitosin IV
Injeksi natrium nitropruside
Injeksi kalium fosfat
Prometazim TV
Kalsium intravena
Vasopressin (IV atau intraoseus)
antikonvulsan Benzodiazepin
IV.Prinsip
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah high alert medications yang disimpan di suatu unit
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
a Hindarkan pengunaan high alert medications sebisa mungkin
2. Lakukan pengecekan ganda
3. Minimalisasi kemungkinan terjadinya kesalahan:
a. Obat-obatan yang termasuk "High Alert" dipisahkan dengan obat-obatan yang lain.
b. Batas akses terhadap "High Alert".
c. Setiap kemasan primer obat ditempeli stiker "High Alert".
d. Minimalisasi instruksi verbal dan tindakan penggunaan singkatan.
4. Elektrolit pekat (misalnya KCI) tidak boleh disimpan di lingkup atau area
perawatan pasien, kecuali IGD, ICU dan IBS
5. Obat-obatan yang digunakan dalam emergensi (misalnya : kondisi mengancam
nyawa yang bersifat gawat darurat) tidak diwajibkan untuk mengikuti Pedoman dan
Prosedur Penggunaan high alert medications.
V.TataLaksana
Lakukan prosedur dengan aman dan hati-hati selama memberikan instruksi,
mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan high alert medications.
1.Peresepan
a. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert medications
b.Instruksi ini harus mencakup minimal:
a. Nama pasien dan nomor rekam medis
b. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
c. Nama obat (generic), dosis jalur pemberian, dan tanggal pemberian setiap obat
d. Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi penggunaan setiap high alert
medications secara tertulis
2.Persiapan dan penyimpanan
a. High alert medications disimpan di pos perawat di dalam troli atau kabinet yang
memiliki kunci.
b. Semua tempat penyimpanan haras diberikan label yang jelas dan dipisahkan dengan
obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di area perawatan
pasien,
3
kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label 'peringatan : high alert
medications' pada tutup luar tempat penyimpanan.
c. Setiap kemasan primer obat ditempeli stiker high alert
d. Jika menggunkan dispensing cabinet untuk menyimpan high alert medications,
berikanlah pesan pengingat di tutup kabinet agar pengasuh / perawat pasien menjadi
waspada dan berhati-hati dengan high alert medications. Setiap kotak / tempat yang
berisi high alert medications haras diberi label.
e. Infus intravenahigh alert medications harus diberikan label yang jelas dengan
menggunakan huruf / tulisan yang berbeda dengan sekitarnya.
3. Pemberian obat
a. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap semua
high alert medications sebelum diberikan kepada pasien.
b. Pengecekan Ganda Terhadap High Alert Medications
Tujuan : identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda
oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat
dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi Kebijakan :
• Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications tertentu /
spesifik dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien.
• Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan
pemberian medikasi pasien.
•Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk
menginstruksikan, meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara lain : perawat,
tenaga kefarmasian, dan dokter.
•Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi, atau
perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama dengan pengecek pertama)
•Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda / verifikasi oleh orang
kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut:
o Setiap akan memberikan injeksi obat o Untuk infuse:
- Saat terapi inisial
- Saat terdapat perubahan konsentrasi obat Saat pemberian bolus
- Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien
Setiap terjadi perubahan dosis obat • Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai
dengan instruksi dari dokter.
High alert medications yang Memerlukan Pengecekan Ganda untuk Semua Dosis
Termasuk Bolus
Obat-obatan
Heparin
Insulin
Infuse Magnesium sulfat pada pasien obstetric
Infuse kateter saraf epidural dan perifer
Kalsium klorida 8 grn/1000 ml infuse (untuk CRRT)
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan
Kantong Infus
Obat-obatan

Infuse benzodiazepine
Infuse epidural
Infuse kateter saraf perifer
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan
Dosis/Kecepatan Pemberian
Obat^dbatan

Infuse bensodiazepin
Infuse opioid, epidural
Heparin
Prosedur:
• Untuk dosis inisial atau inisiasi infuse baru
o Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini untuk melakukan
pengecekan yang diperlukan terhadap :
- Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi pasien, atau resep / instruksi
tertulis dokter.
- Obat yang hendak diberikan lengkap dengan labelnya. o Petugas kedua akan
memastikan hal-hal sebagai berikut:
- Memeriksa bahwa obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi
i dokter
- Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang hendak diberikan telah sesuai
dengan instruksi dokter.
- Obat memenubi 5 persyaratan yaitu :.
> Obat tepat.
> Dosis atau kecepatannya tepat, termasuk pengecekan ganda mengenai
penghitungan dan verifikasi pompa infuse.
> Rute pemberian tepat.
> Frekuensi / interval tepat.
> Diberikan kepada pasien yang tepat
o Ketika kedua petugas telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas
puas bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada rekam medis / catatan
pemberian medikasi pasien.
o Petugas kedua haras menulis 'dicek oleh:' dan diisi dengan nama pengecek. o
Pengecekan ganda dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien. o Pastikan infuse
obat berada pada jalur/selang yang benar dan lakukan pengecekan
selang infuse mulai dari larutan / cairan infuse, pompa, hingga tempat insersi
selang. o Pastikan pompa infuse terprogram dengan kecepatan pemberian yang tepat,
termasuk ketepatan data berat badan pasien.
• Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien: o Petugas
kedua akan memastikan hal-hal berikut ini:
- Obat yang diberikan harus memenuhi kelima persyaratan.
- Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat
sebelumnya untuk menverifikasi kelima persyaratan (seperti telah disebutkan di atas).
o Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai,
lakukanlah pencatatan pada bagian 'pengecekan oleh perawat' di rekam medis pasien.
c. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien, memberitahukan
kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat
juga berperan sebagai pengecek, jika memungkinkan).
d. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat kontinu haras
diberikan melalui pompa infus IV. Pengecualian dapat diberikan pada pasien risiko
tinggi mengalami kelebihan cairan {volume over-load}.Setiap selang infuse haras diberi
label
6
dengan nama obat yang diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa
(untuk mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan).
e. Pada situasi emergensi, di mana pelabelan dan prosedur pengecekan ganda dapat
menghambat/menunda penatalaksanaan dan berdampak negative terhadap pasien,
perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bahwa kondisi
klinis pasien benar-benar bersifat emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian
rupa sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat harus
menyebutkan dengan jelas semua terapi obat yang diberikan sebelum memberikan
kepada pasien.
f. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada farmasi/apotek, dan dilakukan
peninjauan ulang oleh tenaga farmasi apakah terjadi kesalahan obat yang diberikan atau
adanya kelebihan obat.
4. Obat High Alert
a.Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin, isoproterenol)
Instruksi medikasi harus meliputi 'kecepatan awal'.
- Saat titrasi obat, haraslah meliputi parameternya.
- Botol infuse harus diberi label 'konsentrasi yang digunakan.
b.Dopamine dan dobutamin
- Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya yang mirip,
konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan label yang dapat
membedakan nama obat (misalnya: DOBUTamin, DOPamin)
- Beri label pada pompa dan botol infuse berupa 'nama obat dan dosisnya'
c.Kalsiuni Intravena (sebagai gluceptate, gluconate, atau chloride)
- CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat sangat iritatif terhadap
jaringan
- Faktor yang dapat mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam darah adalah kadar
fosfor serum dan albumin serum
- Efek samping yang dapat terjadi:
• Interaksi obat dengan digoksin (injeksi cepat kalsium dapat meyebabkan
bradiaritmia, terutama pada pasien yang mengkonsumsi digoksin)
• Antagonis terhadap CCB (calcium-channel blocker) dan peningkatan tekanan darah
• Hipokalsemia atau hiperkalsemia akibat pemantauan kadar kalsium yang tidak
efisien
7
• Rasio kalsium fosfor yang tidak tepat dalam larutan IV dan menyebabkan presipitasi
dan kerusakan organ
• Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi kalsium klorida
- Instruksikan pemberian kalsium "dalam satuan milligram
- Lakukan pengecekan ganda
d.Infuse kontinu Heparin, Lepirudin, Argatroban, Warfarin IV
- Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (Deep Vein
Thrombosis-DVT), sakit jantung, stroke, dan ultra-filtrasi
- Singkatan 'u' untuk 'unit' tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan
- Standar konsentrasi obat untuk infuse kontinu :
• Heparin : 25.000 unit/500ml dekstrose 5 % (setara dengan 50 unit /ml)
• Lepirudin : 50 mg/250ml dan 100 mg/250ml
• Argatroban : 250 mg /250ml
- Gunakan pompa infuse
- Lakukan pengecekan ganda
- Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan ganda terhadap
adanya perubahan kecepatan pemberian
- Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi kecepatan
infus)
- Obat-obatan harus diawasi dan dipantau
- Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai INR / PT harian
e.Insulin IV
- Singkatan 'u'untuk 'unit' tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan
- Infuse insulin : konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label 'high alerf, ikuti
protocol standar ICU
- Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam 30 hari setelah
dibuka
- Vial insulin disimpan pada tempat terpisahdi dalam kulkas dan diberi label
- Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering tertukar)
- Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U100 di dalam spuit Ice, selalu
gunakan spuit insulin (khusus)
- Lakukan pengecekan ganda
- Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka akan diberikan
suntikan insulin
f.Konsentrat elektrolit: injeksi Nacl>0,9% dan injeksi Kalium (klorida, asetat, dan
fosfat) > 0,4 Eq/ml
- Jika KCI diinj eksi terlalu cepat (misalnya pada kecepatan melebihi 10 mEq/j am)
atau dengan dosis yang terlalu tinggi, dapat menyebabkan henti jantung
- KCI tidak boleh diberikan sebagai TV push I bolus
- Hanya disimpan di apotek, ICU, dan kamar operasi
- Standar konsentrasi pemberian infuse NaCI: maksimal 3% dalam 500 ml
- Berikan label pada botol infuse : 'larutan natrium hipertonik 3 %' (tulisan berwarna
merah)
- Protokol untuk KCI:
• Indikasi infuse KCI
• Kecepatan maksimal infuse
• Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan
• Panduan mengenai kapan diperlukarmya monitor kardiovaskular
• Penenruan bahwa semua infuse KCI harus diberikan via pompa
• Larangan untuk memberikan larutan KCI multiple secara berbarengan (misalnya :
tidak boleh memberikan KCI IV sementara pasien sedang mendapat infuse KCI di jalur
IV lainnya)
- Lakukan pengecekan ganda
g.Infuse narkose / opiate, termasuk infuse narkose epidural
- Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari penyimpanan yang
terkunci di apotik / unit farmasi dan di ruang perawatan pasien
- Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia dalam
meresepkan obat
- Berikan label 'high alerf :untuk infuse kontinu dengan konsentrasi non-standar yang
diberikan / diantarkan ke unit rawat, jika diperlukan sewaktu-waktu
- Konsentrasi standar:
• Morfin : 1 mg/ml
• Meperidin : 10 mg/ml
• Hidromorfin : 0,2 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin)
• Fentanil (penggunaan ICU): 10 mg/ml
- Konsentrasi tinggi: berikan label 'konsentrasi tinggi')
• Morfin : 5 mg/ml
• Hidromorfin : 1 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin)
• Fentanil (penggunaan ICU) : 50 mg/ml
- Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti kebijakan titrasi
- Pastikan tersedia nalokson atau sej enisnya di semua area y ang terdapat
kemungkinan menggunakan morfin
- Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate mengenai riwayat alergi
- Hanya gunakan nama generik
- Jalur pemberian epidural:
• Semua pemberian infuse narkose/opiate harus diberikan dengan pompa infuse yang
terprogram dan diberikan label pada alat pompa
• Gunakan tabung infuse yang spesifik (misalnya : warna: kuning bergaris) tanpa
portal injeksi
• Berikan label pada ujung distal selang infuse epidural dan selang infus IV untuk
membedakan
- Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggung j awab Lakukan
pengecekan ganda
h. Agen sedasi IV (lorazepam, midazolam, propofol)
- Setiap infuse obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu:
• Lorazepam : 1 mg/ml
• Midazolam : 1 mg/ml, efek puncak : 5-10 menit
• Propofol: 10 mg/ml
- Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital, tersedia
peralatan resusitasi)
i. Infuse Magnesium Sulfat
- Tergolong sebagai high alert medications pada pemberian konsentrasi melebihi
standar, yaitu, > 40 mg/ml dalam larutan 100 ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonik /
normal saline).
- Perlu pengecekan ganda (perhirungan dosis, persiapan dosis, pengaturan pompa
infuse).
10
j. Agen blok neuromuscular (Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium, atrakurium,
pankuronium)
- Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti : kamar operasi, Ruang rawat
Intensif (pediatric Intensive Care Unit / Neonates Intensive Care Unit / Intensive Care
Unit), IGD, Cath Lab.
- Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan lainnya.
Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk penyimpanan obat di mar kamar
operasi.
- Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya dengan kotak
berwarna, penyekatan, dan sebagainya.
- Semua infuse agen blok neuromuscular harus memiliki label yang bertuliskan :
• 'peringatan : agen paralisis'
• 'dapat menyebabkan henti napas'
- Lakukan pengecekan ganda
- Untuk setiap container obat baru yang disediakan oleh farmasi (misalnya: vial,
spuit, dan sebagainya), pengecekan ganda harus dicatat oleh kedua petugas di rekam
medis pasien.
- Catatlah jika ada perubahan instruksi., termasuk perubahan kecepatan infuse dan
pengaturan pompa infuse.
- Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia.
Instruksi juga harus menyatakan 'Pasien harus terpasang ventilator'.
Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai 'relaksan'.
- Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan tidak
menggunakan ventilator lagi.
k. Obat-obatan inotropik IV (digoksin, milrinone)
- Obat-obatan ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki sejumlah
interaksi obat.
- Pasien-pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra adalah : lansia (geriatric)
yang mendapat dosis tinggi obat inotropic dan juga mengkonsumsi quinidine.
- Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan darah perifer secara rutin, dan
tanda-tanda peringatan akan terjadinya potensi overdosis.
- Tingkatan pemantauan pasien dengan memperbanyak kunjungan dokter dan
pemeriksaan laboratorium.
11
Lakukan pemeriksaan digoksin darah secara rutin.
Monitor penggunaan Digibind dan kembangkan suatu protokol mengenai indikasi
penggunaan Digibind.
'•I
DAFTAR OBAT-OBAT HIGH ALERT RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
No Nama Obat Keterangan / Kategori
1 Heparin Anticoagulan
2 Ca Gluconas electrolit pekat
3 Epinefrin Adrenergic agonis
4 Norepinephrin Adrenergic agonis
5 Propofol, ketamin Anesthetic agent
6 Amiodarone (Tyarit) Antirhytmic, IV
7 Glibenklamid Hipoglikemik oral
8 Digoxin inj inotropic medication
9 Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir) Antidiabetes Inj
10 Midazolam inj Moderate sedation agent
11 Narkotik inj, oral, transdermal Anti Nyeri
12 Vecuronium Neuromuscular blocking agent
13 NaCL3% electrolit pekat
14 MgSO4 inj electrolit pekat
15 KC1 7,46% inj electrolit pekat
16 lopamidol kontras radiologi
17 Dextrose 40% Larutan pekat
13
Audit Pengelolaan Obat High Alert
Tanggal :
Ruang:
Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 3 4 5

Obat-obatan high alert masih disiinpan di

Ya/ Tidak
ruang perawatan (kecuali ICU, IGD, IBS)
Obat-obatan high alert yang diorder ruangan
Ya/ Tidak
rawat inap telah berisi stiker berlogo high alert
Obat-obatan apa saja yang tennasuk high alert Tunjukkan daftar
? obat high alert
Tunjukkan daftar
Obat-obatan apa saja yang tennasuk LASA / obat LASA /
NORUM? NORUM
Tunjukkan daftar
Obat-obatan apa saja yang tennasuk elektrolit
obat elektrolit
konsentrat ?
konsentrat
Bagaimana cara pengelolaan obat-obatan
Jelaskan /
tersebut (high alert, LASA / NORUM,
Tunjukkan SPO
elektrolit konsentrat) ?
Prinsip apa yang digunakan sebelum
Jelaskan 7 Benar /
memberikan obat-obatan yang perlu
Tunjukkan SPO
diwaspadai (high alert) ke pasien ?
Verifikasi / Validasi :

Keterangan:
- Pengambilan sampel dilakukan secara random
- Berikan tanda contreng (X) untuk jawaban "ya" atau untuk penjelasan yang
"sesuai/benar"
- Berikan tanda silang (x) untuk jawaban "tidak" atau untuk penjelasan yang "tidak
sesuai/tidak benar"
14
DAFTARISI
I LATARBELAKANG
II DEFINISI
III IMPLEMENTASI DAN RUANG LINGKUP
IV TATALAKSANA
V DOKUMENTASI
1
1358
PANDUAN KEAMANAN PEMBEDAHAN ( SAFETY SURGERY)
L Latar Belakang
Pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang penting dalam pelayanan
kesehatan.Tindakan pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang bertujuan
untuk menyelamatkan nyawa, mencegah kecacatan dan komplikasi.Namun demikian,
pembedahan yang dilakukan juga dapat menimbulkan komplikasi yang dapat
membahayakan nyawa (WHO, 2009).Data World Health Organization (WHO)
menunjukkan bahwa selama lebih dari satu abad perawatan bedah telah menjadi
komponen penting dari perawatan kesehatan di seluruh dunia.Diperkirakan setiap tahun
ada 230 juta operasi utama dilakukan di seluruh dunia, satu untuk setiap 25 orang hidup
(Haynes, et al. 2009).
Penelitian di 56 negara dari 192 negara anggota WHO tahun 2004 diperkirakan 234,2
juta prosedur pembedahan dilakukan setiap tahun berpotensi komplikasi dan kematian
(Weiser, et al. 2008). Berbagai penelitian menunjukkan komplikasi yang terjadi setelah
pembedahan.Data WHO menunjukkan komplikasi utama pembedahan adalah
kecacatan dan rawat inap yang berkepanjangan 3-16% pasien bedah terjadi di negara-
negara berkembang. Secara global angka kematian kasar berbagai operasi sebesar 0,2-
10%. Diperkirakan hingga 50% dari komplikasi dan kematian dapat dicegah di negara
berkembang jika standar dasar tertentu perawatan diikuti (WHO, 2009).
II. Definisi
Kesalahan yang terjadi di kamar bedah yaitu salah lokasi operasi, salah prosedur
operasi, salah pasien operasi, akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak
adekuat antar anggota tim bedah. Kurang melibatkan pasien dalam penandaan area
operasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi,
asesmen pasien tidak adekuat, telaah catatan medis juga tidak adekuat Untuk alasan ini,
WHO telah melakukan inisiatif untuk upaya keselamatan bedah. Dunia Aliansi untuk
keselamatan pasien mulai bekerja pada Januari 2007 dan WHO mengidentifikasi tiga
fase operasi yaitu sebelum induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ('time
out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out"} (Cavoukian, 2009).
Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk memberikan pembedahan
yang aman dan berkualitas pada pasien.Surgical safety checklist merupakan alat
komunikasi untuk keselamatan pasien yang digunakan oleh tim profesional di ruang
operasi. Tim profesional terdiri
1
dari perawat, dokter bedah, anestesi dan lainnya. Tim bedah harus konsisten melakukan
setiap item yang dilakukan dalam pembedahan mulai dari the briefing phase, the time
out phase, the debriefing phase sehingga dapat meminimalkan setiap risiko yang tidak
diinginkan (Safety & Compliance, 2012).
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
Beberapa hal yang berpotensi untuk menimbulkan kekeliruan untuk -wrong surgery:
1. Lebih dari satu dokter bedah terlibat
2. Dilakukan lebih dari satu prosedur
3. Pasien memiliki beberapa karakteristik khusus, seperti deformitas fisik atau obesitas
masif
4. Ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau prosedur yang sama atau
di waktu yang bersamaan
Tiga komponen penting protokol, yaitu: ^ Proses verifikasi
^ Menandai lokasi yang akan dilakukan operasi ^ Timeout
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan.Sedapat mungkin penandaan harus melibatkan pasien
untuk menghindarkan kekeliruan.Meskipun jarang, pasien boleh menolak penandaan
setelah dijelaskan maksud dan tujuannya.Penandaan harus dibuat menggunakan
surgical marking pen yang tidak hilang bila dieuci saat preparasi lapangan
operasi.Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam
atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Jikaterdapat beberapa prosedur dalam satu operasi, maka time-out harus dilakukan
sebelum setiap prosedur. Apabila terjadi diskrepansi, prosedur tidak boleh dimulai
sebelum tercapai kata sepakat oleh semua anggota tim (dalam time-out) atau sebelum
semua pertanyaan atau masalah
2
terjawab. Time-out ini harus terdokumentasikan, minimal berbentuk suatu pernyataan
bahwa time-out telah dilakukan dan tercapai kata sepakat.
III. Implementasi dan Ruang Lingkup Keamanan Pembedahan (Safety Surgery)
Langkah yang dilakukan tim bedah terhadap pasien yang akan di lakukan operasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien selama prosedur pembedahan, mencegah terjadi
kesalahan lokasi operasi, prosedur operasi serta mengurangi komplikasi kematian
akibat pembedahan sesuai dengan sepuluh sasaran dalam safety surgery (WHO 2008),
yaitu:
1. Tim bedah akan melakukan operasi pada pasien dan lokasi tubuh yang benar.
2. Tim bedah akan menggunakan metode yang sudah di kenal untuk mencegah bahaya
dari pengaruh anestresia, pada saat melindungi pasien dari rasa nyeri.
3. Tim bedah mengetahui dan secara efektif mempersiapkan bantuan hidup dari
adanya bahaya kehilangan atau gangguan pernafasan.
4. Tim bedah mengetahui dan secara efektif mempersiapkan adanya resiko kehilangan
darah.
5. Tim bedah menghindari adanya reaksi alergi obat dan mengetahui adanya resiko
alergi obat pada pasien.
6. Tim bedah secara konsisten menggunakan metode yang sudah dikenal untuk
meminimalkan adanya resiko infeksi pada lokasi operasi.
7. Tim bedah mencegah terjadinya tertinggalnya sisa kasa dan instrument pada luka
pembedahan.
8. Tim bedah akan mengidentifikasi secara aman dan akurat, specimen
(contoh bahan) pembedahan.
9. Tim bedah akan berkomunikasi secara efektif dan bertukar informasi tentang hal-
hal penting mengenai pasien untuk melaksanakan pembedahan yang aman.
10. Rumah sakit dan system kesehatan masyarakat akan menetapkan pengawasan yang
rutin dari kapasitas, jumlah dan hasil pembedahan.
Surgery safety ceklist WHO merupakan penjabaran dari sepuluh hal penting tersebut
yang diterjemahkan dalam bentuk formulir yang diisi dengan melakukan ceklist.
Ceklist tersebut sudah baku dari WHO yang merupakan alat komunikasi yang praktis
dan sederhana dalam memastikan keselamatan pasien pada tahap preoperative,
intraoperatif dan pasca operatif, dilakukan tepat waktu dan menunjukan manfaat yang
lebih baik bagi keselamatan pasien (WHO 2008).
Surgery Safety Checklist di kamar bedah digunakan melalui 3 tahap, masing-masing
sesuai dengan alur waktu yaitu sebelum induksi anestesi (Sign In), sebelum insisi kulit
(Time Out} dan
3
sebelum mengeluarkan pasien dari ruang operasi (Sign Out) (WHO 2008)
diawali dengan briefing dan diakhiri dengan debriefing menurut (Nhs,uk 2010).
Implementasi Surgery Safety Checklist memerlukan seorang koordinator uiituk
bertanggung jawab untuk memeriksa checklist.Koordinator biasanya seorang perawat
atau dokter atau profesional kesehatan lainnya yang terlibat dalam operasi. Pada setiap
fase, koordinator checklist harus diizinkan untuk mengkonfirmasi bahwa tim telah
menyelesaikan tugasnya sebelum melakukan kegiatan lebih lanjut. Koordinator
memastikan setiap tahapan tidak ada yang terlewati, bila ada yang terlewati, maka akan
meminta operasi berhenti sejenak dan melaksanakan tahapan yang terlewati
A. Sign in
Langkah pertama yang dilakukan segera setelah pasien tiba di ruang serah terima
sebelum dilakukan induksi anestesi.Tindakan yang dilakukan adalah memastikan
identitas, lokasi/area operasi, prosedur operasi, serta persetujuan operasi. Pasien atau
keluarga diminta secara lisan untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir dan
tindakan yang akan dilakukan. Penandaan lokasi operasi harus oleh ahli bedah yang
akan melakukan operasi. Pemeriksaan keamanan anestesi oleh ahli anestesi dan harus
memastikan kondisi pernafasan, resiko perdarahan, antisipasi adanya komplikasi, dan
riwayat alergi pasien.Memastikan peralatan anestesi berfungsi dengan baik, ketersedian
alat, dan obat-obatan.
B.Timeout
Merupakan langkah kedua yang dilakukan pada saat pasien sudah berada di ruang
operasi, sesudah induksi anestesi dilakukan dan sebelum ahli bedah melakukan sayatan
kulit.Untuk kasus pada satu pasien terdapat beberapa tindakan dengan beberapa ahli
bedah timeout dilakukan tiap kali pergantian operator. Tujuan dilakukantimeout adalah
untuk mencegah terjadinya kesalahan pasien, lokasi dan prosedur pembedahan dan
meningkatkan kerjasama diantara anggota tim bedah, komunikasi diantara tim bedah
dan meningkatkan keselamatan pasien selama pembedahan. Seluruh tim bedah
memperkenalkan din dengan menyebut nama dan peran masing-masing. Menegaskan
lokasi dan prosedur pembedahan, dan mengantisipasi risiko. Ahli bedah menjelaskan
kemungkinan kesulitan yang akan di hadapi ahli anestesi menjelaskan hal khusus yang
perlu diperhatikan. Tim perawat menjelaskan ketersedian dan kesterilan
alat.Memastikan profilaksis antibiotik sudah diberikan.Memastikan apakah hasil
radiologi yang ada dan di perlukan sudah di tampilkan dan sudah diverifikasi oleh 2
orang.
C. Sign Out
Merupakan tahap akhir yang dilakukan saat penutupan luka operasi atau sesegera
mungkin setelah penutupan luka sebelum pasien dikeluarkan dari kamar operasi.
Koordinator memastikan prosedur sesuai rencana," kesesuaian jumlah alat, kasa, jarum,
dan memastikan pemberian etiket dengan benar pada bahan-bahan yang akan dilakukan
pemeriksaan patologi.
IV. Tata Laksana Keamanan Pembedahan (Safety Surgery) A. Penandaan Lokasi
Operasi (Surgical Site Marking)
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada
area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Surgical site
marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbtng ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
1) Dokter operator / Dokter pengganti memberikan penjelasan secara lisan atau tertulis
tentang prosedur tindakan kedokteran yang akan dilakukan dan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya jawab sebelum pasien memberikan persetujuan
tindakan.
2) Penjelasan yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan
resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, kemungkinan perluasan
tindakan, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
3) Perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat
dilakukan pada keadaan gawat darurat.
4) Persetujuan tindakan secara tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila dia kompeten
(dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya bila pasien
tidak kompeten.
5) Persetujuan tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga
yang mendampingi sedangkan tindakan medik sangat diperlukan oleh karena pasien
dalam keadaan gawat darurat
6) Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami atau
istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya, dan saudara kandungnya.
Sedangkan keluarga lain, teman, kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal
orang - orang yang disebut sebelumnya tidak ada.
7) Penandaan area operasi diberikan pada organ yang memiliki 2 sisi kanan dan kiri,
multipel struktur ( Jari tangan, jari kaki), Multipel level (operasi tulang belakang,
cervical, thoracal, lumbal).
8) Penandaan area operasi dengan memberi tanda :
pada daerah yang akan dioprasi dengan menggunakan tinta permanen oleh dokter
operator 9) Khusus Untuk gigi Penandaan Area dengan menggunakan tanda: O: Cavity,
X : Missing,
I: Impaksi, Z : Gigi Gq#an& BR :.Bridge, • : Tumpatan, B : Belum sembuh, V : Sisa
Akar, CR : Crown, ^N/\ ; Karang Gigi 10)Mintalah pasien menandatangani form
persetujuan tindakan operasi, dilanjutkan dengan
penandatanganan oleh dokter operator dan perawat sebagai saksi.
B. Pelaksanaan Prosedur Time Out SIGN IN:
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi, dipimpin oleh dr
anasthesi. Dilakukan di ruang persiapan Minimal dihadiri oleh dokter anasthesi dan
perawat
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum induksi dimulai:
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi identitas dengan mencocokkannya pada gelang:
menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan mencocokkan No RM pada RM pasien
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang akan dilakukan dan
adanya persetujuan operasi
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anasthesi
e. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan pasien dengan nilai normal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas atau aspirasi, bila ya
pastikan alat/ alat bantu tersedia
6
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada anak: 7 ml/ kg BB),
bila ya pastikan kesiapan akses IVY central line dan kesiapan darah atau komponen
cairan yang dibutuhkan.
i. Pasien dikirim ke kamar operasi. 3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum
Insisi area operasi, dipimpin oleh dr
operator.Dilakukan di kamar operasi. Minimal dihadiri oleh dokter bedah,dokter
anasthesi dan perawat.
TIMEOUT:
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgery sebelum dilakukan insisi pada
pasien:
2. Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
dan perannya
a. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area dimana insisi akan
dilakukan
b. Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah diberikan dalam 60 menit terakhir
c. Antisipasi adanya kejadian kritis:
- Dokter bedah menyampaikan:
v' Step tindakan kritis atau tahapan tindakan tidak biasa yang mungkin dilakukan
v' Waktu penyelesaian tindakan
v^ Kemungkinan kekurangan darah pada pasien
Dokter anasthesi menyampaikan:
v' Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operasi
- Tim perawat menyampaiakan:
v' Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
v' Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain yang perlu diperhatikan
d. Pastikan apakah dibutuhkan 'display imaging" (hasil radiologi yang perlu dipajang)
3. Insisi dimulai
4. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka
operasi, dipimpin oleh dr operator.Dilakukan di kamar operasi. Minimal dihadiri oleh
dokter anasthesi dan perawat
SIGN OUT:
1. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat sebelum penutupan luka operas!
dengan:
a. Perawat menyampaikan:
S Nama prosedur yang sudah dilakukan
S Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama (sebutkan jumlah angka untuk
tiap alat/ bahan) sebelum dan sesudah pembedahan S Pelabelan spesimen-bahan PA
(baca label spesimen dan nama pasien) S Bila ada masalah pada alat yang harus
ditekankan selama periode operasi
b. Dokter Bedah, dokter anasthesi dan perawat: menyampaikan bila ada perhatian
khusus yang harus dilakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien ini.
2. Dokter Bedah, Dokter anasthesi dan perawat menandatangani checklist safety
surgery untuk pasien ini.
3. Pasien dikirim ke RR
• .
Dokumentasi
Untuk setiap tindakan penandaan lokasi operasi dicatat pada formulir khusus untuk site
marking (terlampir). Sedangkan prosedur keamanan pembedahan diterapkan
pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign out menggunakan formulir carbonized rangkap
tiga, dengan memperhatikan hal-hal berikut ini. 1. Sebelum pembedahan dilakukan
Sign In dengan melakukan verifikasi :
^ Identitas dan gelang pasien
^ Informed consent
^ Nama operator
^ Nama operasi
^ Lokasi operasi
^ Dokter anestesi
^ Dokter anak
^ Dokter aisten
^ Tanda daerah operasi
^ Kelengkapan anestesi
^ Riwayat asma / resiko aspirasi
^ Risiko perdarahan >500 ml
^ Riwayat alergi
8
^ Rencana pemasangan implant
2. Sebelum dilakukan insisi operator melaksanakan Time Out dengan membacakan: ^
Kelengkapan Tim Operasi: operator, asisten,anestesi, perawat
^ Membacakan secara verbal: tanggal" operasi, nama dan peran tim operasi, idetitas
pasien,
prosedur operasi, informed consent, sisi tubuh yang dioperasi ^ Premedikasi
^ Keadaan pasien yang perlu diperhatikan ^ Persetujuan anestesi ^ Sterilisasi ^ Masalah
^ Foto radiologi ^ Hal yang harus diperhatikan
3. Setelah pembedahan selesai dilakukan Sign Out yang meliputi: ^ Membacakan
secara verbal tindakan yang telah dilakukan ^ Membacakan kelengkapan jumlah kasa,
jarum, instrumen
^ Memastikan kelengkapan dokumen operasi sebelum ke ruang pemulihan ^
Penanganan jaringan, memberi identitas ^ Hal-hal penting untuk pemulihan pasien
4. Sign In, Time Out, Sign Out, ditandatangani oleh yang melaksanakannya.
Audit Pelaksanaan Safety Surgery Kelengkapan Pengisian Format Check List
Keselamatan Pasien Operasi
Tanggal :
Komponen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Identitas Pasien terisi lengkap

SIGN IN

• Setiap item pernyataan telah diisi lengkap

- Ada tanda tangan dan nama terang perawat

anestesi
TIMEOUT

• Setiap item pernyataan telah diisi lengkap

- Ada tanda tangan dan nama terang perawat

sirkuler
SIGN OUT
1
- Setiap item pernyataan telah diisi lengkap

! - Ada tanda tangan dan nama terang dokter

operator
- Ada tanda tangan dan nama terang dokter
anestesi
Verifikasi / Validasi :
.

Keterangan:
Pengambilan sampel dilakukan secara random Benkan tanda contreng (^} untuk
jawaban "ya" Berikan tanda silang (x) untuk jawaban "tidak"
10
DAFTARISI
I DEFINISI .. 1
II TUJUAN 1
III 5 CARA TRANSMISI MIKROBA 1
IV RUANGLINGKUP 1
V TATALAKSANA 2
VI TEKNIK CUCI TANGAN 3
VII 5 MOMEN CUCI TANGAN 4
VIIIDOKUMENTASI 5
PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN (HAND HYGIENE)
I. Definisi
Cuci Tangan adalah Salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
nosokomial tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, dan juga untuk keperluan pribadi.Cuci tangan menjadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
Kebersihan Tangan adalah suatu prosedur tindakan membersihkan tangan dengan
mengunakan:
1. Sabun / anti septik dibawah air bersih yang mengalir (bila terkontaminasi darah dan
cairan tubuh)
2. Hand rubberbasis alkohol (bila tangan tak tanpak kotor)
D. Tujuan Kebersihan Tangan
Adalah menghalau mikroba kontaminasi yang diperoleh karena :
1. Kontak dengan pasien terinfeksi / terkontaminasi
2. Kontak dengan lingkungan serta menghilangkan bahan organic dari tangan
m. Lima Cara Transmisi Mikroba Melalui Tangan
1. Mikroba berada di kulit, lingkungan pasien
2. Transfer mikroba ke tangan petugas
3. Mikroba bertahan hidup di tangan
4. Mikroba bertahan sebagai, tidak efektif terhalau
5. Tangan yang terkontaminasi menjadi sarana tramisi mikroba
IV, Ruang Lingkup Kebersihan Tangan
1 Mencegah kontaminasi silang dengan cara :
a. Alkohol berbasis antiseptic (Hand Rub} cepat, aman untuk menurunkan flora kulit
dapat mengantikan cuci tangan rutin dan setelah cuci tangan bedah bila tangan tidak
tanpak kotor
b. Melepas semua periasan seperti cincin, gelang, arloji dan tidak memakai kuku
panjang serta cuteks
1
2. Meningkatkan kepatuhan dalam melakukan kebersihan tangan (Hand Hygine)
Dengan cara memberikan sosialisasi, supervise umpan balik dan mengaudit secara
teratur keputusan Hand Hygine, menyiapkan anti septik berbasis alkohol (hand rub) di
tepi tempat tidur.
3. Kebersihan tangan merupakan komponen sentral dari pasien safety yaitu sebagai
indikator klinis
V. Tata Laksana Kebersihan Tangan
1. Rekomendasi kebersihan tangan
a. Bila tangan tidak tanpak kotor, cuci tangan rutin dengan alkohol hand rub
b. Cuci tangan sebelum bekerja, sebelum masuk kamar operasi, sebelum makan,
setelah dari toilet dan setiap tangan tanpak kotor
c. Jaga kuku selalu pendek dan bersih
d. Jangan mengunakan perhiasan, kuku palsu, coteks
e. Jangan mencuci sarung tangan saat menggunakan diantara pasien
f. Tidak dianjurkan pakai handuk pakai ulang dan tisu rol
g. Jangan menambahkan sabun cair / anti septik sebelum habis benar h. Pilih sabun
santiseptik yang bersifat rendah iritatif
2. Petugas yang wajib melakukan cuci tangan
a. Setiap orang yang kontak langsung denga pasien : dokter, perawat dan petugas
lingkungan lainnya
b. Setiap orang yang ada kontak dengan pasien meskipun tidak langsung
c. Setiap persenil yang berkontribusi dengan prosedur yang dilakukan terhadap pasien
d. Setiap orang yang bekerja di rumah sakit
3 Waktu untuk mencuci tangan yang diwajibkan
a. Segera setelah tiba di rumah sakit
b. Sebelum masuk dan meninggalkan ruang pasien
c. Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien atau benda yang terkontaminasi cairan
tubuh pasien
d. Diantara kontak pasien satu dengan yang lain
e. Sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien
f. Sesudah ke kamar kecil
g. Sesudah kontak dengan darah atau cairan tubuh lainnya h. Bila tangan kotor
2
i.Sebelum meninggalkan rumah sakit
j.Segera setelah melepas sarung tangan
k.Segera setelah membersihkan sekrisi hidung
1.Sebelum dan sesudah menyiapkan'dan mengkomsumsi makanan 4. Jenis-jenis cuci
tangan
a. Cuci tangan rutin
b. Cuci tangan prosudural
c. Cuci tangan pembedahan
VI. Teknik Cuci Tangan
1. Cuci Tangan dengan Air Mengalir (Hand Wash)
a. Basahi tangan dengan air
b. Pakai cukup sabun untuk menyabuni seluruh permukaan tangan
c. Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak
d. Telapak tangan di atas punggung tangan kiri dengan jari - jari saling menjalin
dan sebaliknya
e. Telapak pada telapak dan jari - jari saling menjalin
f. Punggung jari - jari pada telapak yang berlawanan dengan jari - jari saling
raengunci
g. Gosok memutar dengan ibu jari kiri tangan kanan mengunci pada telapak kiri
dan sebaliknya

How to Hand
\ i WV""
tVftftiA

«
Ul
^*v#t*$!»mi«tgM)r

h. Gosok memutar, ke arah belakang dan depan dengan jari-jari tangan kanan
pada telapak kiri dan sebaliknya i. Bilas tangan dengan air
j. Keringkan tangan sekering mungkin dengan anduk sekali pakai k. Gunakan anduk
untuk mematikan keran
mengunci
2. Hand Rub
a. Tuang segenggam penuh bahan antiseptik berbasis alkohol kedalam
seluruh permukaan tangan
b. Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak
c. Telapak kanan di atas punggung telapak kiri dengan jari-jari saling menjalin
d. Telapak pada telapak dengan jari-jari saling menjalin
e. Punggung jari-jari pada telapak tangan berlawanan dengan jari-jari
saling mengunci
f. Gosok memutar dengan Ibu jari rnengunci pada telapak kanan dan sebaliknya
g. Gosok memutar ke arah belakang dan ke arah depan dengan jari-jari tangan kanan
mengunci pada telapak kanan dan sebaliknya
VII. Lima Momen Cuci Tangan
1. Sebelum menyentuh pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah terpapar dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah menyentuh pasien
5. Setelah menyentuh / berhubungan dengan lingkungan sekitar pasien
VHI. Dokumentasi
1 Bukti-bukti laporan kepatuhan melaksanakan hand hygine
2. Indikator mutu pencegahan pengendalian infeksi melalui hand hygine
3. Audit hand hygiene
Audit Hand Hygiene
gal :
Ruang:
TENAGA KESEHATAN (LINGKARI SALAH
SATO) SETELAH SETELAH ; METODE CUCI
SEBELUM SETELAH SEBELUM
TERPAPAR KONTAK : TANGAN ENAM
KONTAK PASIEN KONTAK PASIEN TINDAKAN
CAIRAN LINGKUNGAN LANGKAH
YA TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK BENAR SALAH
TIDAK TIDAK
: :
: ! D P CS PL PR FT DR DM MP
;2 D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
LL
n D P CS PL PR FT DR DM MP
;5 D P CS PL PR FT DR DM MP

n D P CS PL PR FT DR DM MP
7 D P CS PL PR FT DR DM MP
8 D P CS PL PR FT DR DM MP
9 D P CS PL PR FT DR DM MP

JLJ D P CS PL PR FT DR DM MP

11 D P CS PL PR FT DR DM MP
12 D P CS PL PR FT DR DM MP
13 D P CS PL PR FT DR DM MP
14 D P CS PL PR FT DR DM MP

JL D P CS PL PR FT DR DM MP
16 D P CS PL PR FT DR DM MP
JLj D P CS PL PR FT DR DM MP
18 D P CS PL PR FT DR DM MP
19 D P CS PL PR FT DR DM MP
20 D P CS PL PR FT DR DM MP
21 D P CS PL PR FT DR DM MP

JL D P CS PL PR FT DR DM MP
13 D P CS PL PR FT DR DM MP
24 D P CS PL PR FT DR DM MP
25 D P CS PL PR FT DR DM MP
26 D P CS PL PR FT DR DM MP
• 2] D P CS PL PR FT DR DM MP
28 D P CS PL PR FT DR DM MP
I D P CS PL PR FT DR DM MP
29
!» D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP

!J D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
L D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP

1
38
D P CS PL PR FT DR DM MP

D P CS PL PR FT DR DM MP
D P CS PL PR FT DR DM MP
39 D P CS PL PR FT DR DM MP
40 D P CS PL PR FT DR DM MP
1 TOTAL MOMEN
% KEPATUHAN %KETEPATAN CUCI TANGAN
(MUH MOMEN YA *JUMLAH SELURUH MOMEN x 100%) OUMLAHBENAR*JUMLAHTOTAI.x 100%)

fcterangan :

)• &*'er OR: Dokter Residen '• ferawat 5 Momen Cuci Tangan : 1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 2. Hand hygiene sebelum
DM : Dokter Muda 3: OeaningSetvice MP : rne akukan tindakan 3. Hand hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
Mahasiswa Perawat :
WugasLab FT: Fisioterapi 4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
l ' '"•
Pstugas radiologi
DAFTARISI
I LATARBELAKANG1
II PENGERTIAN1
III TUJUAN2
IV RUANGLINGKUP2
V TATALAKSANA2
VI INTERVENSIPENCEGAHAN JATUH3
VII STRATEGI PENGURANGAN PASIEN JATUH4 VIIIMANAJEMEN
SESUDAH KEJADIAN JATUH5
IX EDUKASI5
X DOKUMENTASI6
PANDUAN
PENGKA JIAN DAN PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH
I.Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruli petugas di nimali sakit. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.
II.Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
Dapat diperkirakan
• Riwayat jatuh sebelumnya
• Inkontinensia
• Gangguan kognitifpsikologis
• Gangguan keseimbangan/mobilitas
• Usia> 65 tahun
• Osteoporosis
• Status kesehatan yang buruk
• Gangguan moskuloskeletal
• Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap
berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rasak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
Tidakdapat diperkirakan
Intrlnsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
Ekstrinsik (berhubungan dengan lingknngan)
• Kejang
• Aritmiajantung
• Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
• Pingsan
• 'Serangan jatuh' (Drop Attack)
• Penyakit kronis_________________[
Reaksi individu terhadap obat-obatan
III. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang rnemiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
"Asesmen Risiko Jatuh".
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinamburigan terhadap pasien yang berisiko jatuli
dengan menggunakan "Asesmen Risiko Jatuh Harian"
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
IV. RuangLingkup
Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:
- Instalasi Gawat Darurat
- Intensif Care Unit (ICU)
- High Care Unit (HCU)
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit haras memahami bahwa semua pasien yang
dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah pasien jatuh
V. Tata Laksana
a. Petugas penanggungjawab:
- Perawat penanggung j awab pelayanan (PPJP)
b. Perangkat kerja
- Status Rekam Medis Pasien
- Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
- Formulir pengkajian risiko pasien j atuh
- Formulir dokumentasi informasi risiko pasien j atuh
- Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
c. Asesmen awal / skrining
- Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer
Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana
Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. Skrining farmasi dan atau
fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.
d. Asesmen ulang
Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali se saat transfer ke
unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
- Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
- Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
e. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan "Prosedur Pencegahan Jatuh", berdasarkan pada:
- Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
- Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
- Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
- Asesmen Klinis Harian
f. "Prosedur Pencegahan Jatuh" pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
VI. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
3) Ruanganrapi
4) Benda-benda pribadi berada dalamjangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air
minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
3
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien 'Pencegahan Jatuh'
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan
pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan:
- Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur
- Tempat tidur rendah (khusus)
- Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
VILStrategi Pengurangan Pasien Jatuh
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggjlan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
g. Rujuk, ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat
tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemililian aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruanganrapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
VIII.Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
1. Nilai apakali terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam status pasien (rekam medik)
6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens^
7. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
IX.Edukasi Pasien/Keluarga
1. Pasien dan keluarga hanvs diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti Strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah
sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
a. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
b. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
c. Infonnasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping,
serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
X. Dokumentasi
1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian infonnasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan
• .
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktnr risiko
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh
Morse dilakukan saat pasien
masuk RS bersamaan dengan
asesmen awal
Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
Pencegahan kategori risiko
tinggi(pasien denganskor
Morse > 45)
Orientasi kamar rawat inap kepada
pasien
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan (walker,
cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan iatuh
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse
> Dua kali sehari
> Saat transfer ke unit lain
• Saat terdapat perubahan kondisi
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
• Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
• Penanda berupa gelang berwama kuning di pergelangan tangan
• Alas kaki anti-licin
• Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
• Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
• Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi
okupasi o Alarm tempat tidur
SKALA RISIKO JATUH HUMPTYDUMPTY UNTUK PASIEN ANAK
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia D <3tahun D 3-7 tahun. D 7 - 13 tahun Q > 13 432
tahun 1

Jenis kelamin D Laki-laki D Perempuan 21

Diagnosis D Diagnosis neurologi D Perubahan oksigenasi 4

(diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
sinkop, pusing, dsb.) D Gangguan perilaku / 21
psikiatri D Diagnosis lainnya

Gangguan kognitif D Tidak menyadari keterbatasan dirinya D Lupa 321

akan adanya keterbatasan D Orientasi baik terhadap
diri sendiri
Faktor lingkungan D Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa D Pasien menggunakan alat bantu /bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah 21
D Pasien diletakkan di tempat tidur D Area di luar
rumah sakit

Respons terhadap: 1. •D Dalam 24 jam D Dalam 48 jam D > 48 jam 321

Pembedahan/ sedasi / atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 3
anestesi D Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 21
2. Penggunaan barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
medikamentosa diuretik, narkose D Penggunaan salah satu obat di
atas D Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

• Skor 7 -11: risiko rendah
• Skor > 12: risiko tinggi
SKALA RISIKO JATUH MORSE FALL SCALE UNTUK PASIEN DEWASA
Faktor Risiko Skala Poin Skor
Riwayatjatuh
ya 25
tidak 0
Diagnosis sekimder ( > ya 15
2 diagnosis medis )
tidak 0
Mat bantu
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang infos
ya 20
tidak 0
Gayaberjalan
terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/iraobilisasi 0
Status mental
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampiian diri sendiri 0
Total

Kategori:
• Risikotinggi = >45
• Risiko sedang = 25-44
• Risiko rendah =0-24
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY- SYDNEY SCORING
UNTUK PASIEN GERIATRI
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayatjatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit Salah satu jawaban

Ya/ tidak ya = 6
karenajatuh?

Jika tidak, apakah pasien mengalami

Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental Salah satu jawaban
Apakah pasien delirium? (tidak dapat ya = 14
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/ tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)

Apakah pasien disorientasi? (salah

menyebutkan waktu, tempat, atau Ya/ tidak
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan Salah satu
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Apakah pasien mengeluh adanya
Ya/ tidak
penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai glaukoma,

Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?

Apakah terdapat perubahan perilaku

Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/ tidak ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat - Jumlahkan nilai
tempat tidur ke bantu jalan) 0 transfer dan
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) mobilitas - Jika
kembali ke 1 nilai total 0-3,
/ dalam pengawasan
tempat tidur) maka skor
Memerlukan bantuan yang nyata (2 __ r\
2 - jika nilai total 4-
orang)
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 6, maka skor
3 =7
perlu bantuan total
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat
0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang
1
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2

Imobilisasi 3
Total Skor
Keterangan skor:
• 0-5 = risiko rendah
• 6-16 = risiko sedang
• 17-30 = risiko tinggi
10
Audit Pelaksanaan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Tanggal :
Ruang Rawat:
Pilihan
Pertanyaan 1 2 3 4 5
Jawaban

Apakah pengkajian risiko jatuh telah dilaksanakan

Ya/Tidak
dan telah terdokumentasi dalam rekam medis ?

Apakah pengkajian risiko jatuh telah

Ya/Tidak
menggunakan skala yang tepat ?

Bagaimana penatalaksanaan pencegahan pasien

Jelaskan
dengan risiko jatuh ?
Kapan gelang risiko jatuh dipasang ? Jelaskan

Apakah gelang risiko jatuh telah terpasang dengan

Ya/Tidak
tepat ?

Apa yang harus dilakukan jika terjadi insiden

Jelaskan
pasien jatuh ?
Verifikasi / Validasi :

Keterangan :
- Pengambilan sampel dilakukan secara random
- Berikan tanda contreng (S) untuk jawaban "ya" atau untuk penjelasan yang "sesua^enar"
- Berikan tanda silang (x) untuk jawaban "tidak" atau untuk penjelasan yang "tidak
sesuai/tidak benar"
11
W&jut StJfdi Iti. a. IfII

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

No. DokiKnen
017 PS /RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
Pengsrtiar,
Tujuan
Tanggat Berlaku 1 Mef2013
Ditet^pkjan
viv* i'a'tt t^"D~'2
\tfrttetiawatu3artawan, M. Kes
—_-./^. "
fr Rembina Utama Muda NIP. 19581108 198412 2 001
Pemberian identitas pasien yang beri&i Nama, Tanggal, Bulan, Tahun Lahir dan Nomer
nekam V!edik pada setiap pasien Emergency, rawat inap, HD, pasien operasi.
Sebagai action penerapan langkah- langkah mencegah tertukamya pasien, saat
pemberian obat , pembe.ian tranfusi, pengambilan produk darali dan spesimen, tindakan
operasi, dan mencegah kesalahan HD
Kebijakan
I Prosedui
1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
1. Pemberian Identitas Pasien
2. Semua pasier Emergency, rawat inap, operasi, HD menggunakan identitas
3. Gelang identitas dioedakan berdasarkan jenis kelamin. Gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien perempuan.
4. Sebelum gelang identitas dipasang pasien diberikan penjelasan kegunaan
pemasangan gelang serta risiko jika gelang di lepaskan
5. Petugas / perawat memasang gnlaiig identitas di tempat pertama kali pasien masuk
Gelang tarnbahan (warna merah untuk pasien alergi atau kuning untuk pasien resiko
jatuh) dipasang diiempat data diperoleh
7.
Identitas yang dipasang bar ccrte yang di tempel pada geiang Tanggal, Bulan da.i Tahur.
Lahir. Nomer Rekam Medis
Nama,
8. Apabila pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama
Bapak/lbu/Anak1/Bapak/lbu/Anak2, dan seterusnya apabila pasien lebih dari 1 (satu).Pada
tanggal berikutnya pasien yang tidak dikenal pemberian narnanya mulai lagi
Bapak/lbu/Anak1, Bspak/lbu/Anak 2,dst yang berbeda tanggal dan jam kedatangsn pasit n
9. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada kaki warna sesuai jenis kelamin
10. Untuk ibu yang inelahirkan dibeii dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas
ibu , gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi ( Identitas bayi ) yang sudah ada nomor seri
gelang.
11. Pasien-pasien v&ng telah diperiksa * dan diputuskan untuk MRS atau HD dipasar.g
gelang identitds.
12. A. Pasien Rawat Jalan
LUcapkan salam
PEMBERIAN JDHNTITAS PASIEN
No. Dokumen
017 PS /RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
2/2

2 Perkenalkan diri petugas

3. Klarifikasi identitas pasien dongan:
a) Tanyakan pada pasien nama Uan tanggal lahir pasien (petugas tidak boleh
menyebutkan nai na pasien)
b) Cocokkan RIV< pasien B. Pasien Rawat Inap:
1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri petugas
4. Klarifikasi identitas pasien dengan:
a. Tanyakan pada pasien nama dan nomor rekam medis pasien (petugas tidak boleh
manyebutkan nama pasien)
b. Cocokkan dengan gelang pasien dan nomor rekam medis pasien (jika pasien pindahan
dari emergensi, intensif, atau ruangan lain)
c. Tempelkan bar code yang berisi nama, tanggal lahir, dan nornor rekam medis pada
gelang pasian (pasien dari rawat jalan)
d. Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin pada tangan kanan pasien, bila
tangan kanan tidak bisa, dapat dipasang pada tangan kiri. Bila tanjan kiri juga tidak bisa,
rnaka dapat dipasang dikaki kanan, bila tidak bisa juya maka bisa dipassng dikaki kiri, bila
tidak punya kaki dun t ingar identity s di pasang di pakaian pssien
e. Bila pasien ada alergi obat tambahkan gelang warna merah, dan tulis nama obatnya .
f. Bila pasien ala risiko jatuh tambahkan gelang warna kuning
y. Gelang tambahan tersebut diatas juga dipasang posisinya sama dengan gelang
identitas utama.
h. Bila pasien diperbolehkan pulang, gelang digunting dan dibuang.
i. Bila prsien meninggal ge.anu pasien digunting di kamar jenasah setelah serah terirrib
dengan petugas kamar jenasah dan keluarga, gelang tersebut dibawa kembali ke ruang
dan di simpan di RM pasien!
Unit terke;t
Rekam Medik
Mipt 7«4x» rfer
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN
TEHKNIK TBK DAN SBAR
No. Dok'imen
047 PS /RSUDW
Tanggal Berlaku 1 Mei 2013
No. Revisi
01
Halaman
1/2
'angaya
.. Setiawati4feftaiwan,M.Kes(/(
vC# . ""-•-„„,.__••' e y *-
- 5* Sembiha Utama Muda NIP.19581108 198412 2 001
Pengertian
Komunikasi yang efektif antar pemben pelayanan dt RSUD Wangaya , yakni komunikasi
yang : tepat jvaktu, lengKep, jelas dan dipahami oleh penerima pesan.
Komunikasi dapat berupa : eleKtronik, lisan dan tertulis.
Tujuan
1. Sebagai acuan dalam berkomunikasi yang efektif
2. Mengurangi kesalahan pada saat memberikan pelayanan.
3. Meningkatkan keselamatan pasien.
Kebijakan
1 . SK Kebijakan Pe.ayanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 201 3 a, ice K«&UiHK#n
P*M*fc«rtnw»n Ks««iam«tan P**»i«n Rwmah
Tehun2013
3. SK Penetapan Ktbijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 201 3
Prosedur
A. Instruksi lisan atau lewat telepon :
1 . Penerima instruksi harus mencatdt dengan lengkap instruksi yang diterima (write
2. Penerima instruksi membacakan kembali instruksi yang diterima (read back /baca).
n.engeja
Pada keadaan emergensi pentrima instruksi langsung mengulang kembali instruksi aergan
lengkap.
3. Instruksi atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi ulang oleh pemberi instruksi atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan (repeat back/ konfirmasi).
A. Tidak boleh menerimg instruksi melalui voice mail order.
5. Apabila instruksi ditenma secara tidak langsung harus dilakukan konfirmasi ularg
dengan menelepon kembali pemberi instruksi.
6. Penerirna instruksi mencatat tanggal dan jam instruksi diberikan kemudian
ditandatangani o'eh penerima dan pemberi instruksi.
7. Dalam waktu 1 x 24 jam pemberi instruksi menfcrifikasi instruksi yang sudah diberikan
dengan >nemberi stempel dan tanda tangannya
B. Instruksi tertulis :
1 .Instruksi ditulis dengan lengkap dan jelas.
2. Dtcatat tanggal dan jam instruksi diberikan, ditandatangani oleh pemberi instruksi.
4
3. Penerima instruksi membaca kembali instruksi dengan baik dan
menandatanganinya.
4. Apabila ada hal-hal yang kjrang jelas, penerima instruksi harus melakukan konfirmasi
ulang kepada pemben instruksi.
 PENiNGKATAN KQMUNIKASi EFEKTiF DENGAN
' /A
jj- *<fc ^>
' TEHKNIK TBK DAN SBAR
No Dokumen No. Revisi Halaman 2/2
041 PS /RSUD'A/ 01
tyftijut Saifft 7*tm 1921

C. Saat perawat melaporkan pasien ko dokter, saat serah terima perawat antar
shift, laporan dan serah terima nntnr dokter, digunakan tehnik SBAR :
S '.Situation : dilaporkan situasi pasien saat itu.
B '.Background : riwayat pasien : nama, umur, jenis kelamin, tanggal
!masuk, diagnose, pemeriksaan penunjang, terapi, tindakan, perkembangan

selama perawatan.
A'.Assessment : penilaian terhadap kondisi pasien saat itu.
R '.Recommendation : usulsn tindakan atau pemeriksaan yang akan dilakukan.

\ Unit terkait Seluruh Unit di lingkungan RSUD Wangaya.

STANDAR
PROSEDUR
OP*ASIONAL
SERAH TERIMA PASIEN ( HAND OFF )
No. Dokumen U5/ PS /RSUDW
Tanggal Bertoku 1 Mer2013
No. Revisi 01
Halaman 1/2
n
Wangaya
drvSetiawati t^artavilan.M.Kes
>J*|itibiifa tttaYria Muda NIP.19581108 198412 2 001
Pengertian
Tata cara serah terii.ia pasien ( ht-nd off) pada saat pergantian (shift) jaga dan peralihan
pasien ke unit lain di R3UD Wangaya.
Tujuan
1. Sebagai acuan dalam serah terima pasien pada saat operan jaga
2. Kesina-nbungan informasi tentang pasien tetap terjaga.
3. Wenurunkan kejaJian tidak diharapkan.
Kebijakan
1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
°rosedur
A. Pergantiar. (shift) jaqa :
1. Pada ssat seruh terima agar menggunakan bahasa yang jelas dengan komunikasi
yang efektif : tepat waktu, akurat, jelas, lengkap, dipahami oleh pihak-pihak terkait
2. Sediakar, waktu yang cukup untuk melakukan serah terima dan kurangi interupsi.
3. Serah terima pasien dimulai dengan pernbukaan oleh kepala ruangan atau ketua ttm.
4. Dilanjutkan dengan doa.
5. Laporan pasien oleh menggunakan tehnik Recommendation).
Perawat Primer atau Perawat Associate, SEAR ( Situation, Background,
Assessment,
6. Identifikasi niasaiah dan pembahasan masclah yang ada.
7. Pembagian tugas untuk Perawat Primer dan' Perawat Associate.
8. Kunjungan keliling ke pasien :
a. Fetugas memperkenalkan diri dan menginformasikan bahwa dia yang bertugas
menogantikan perawat sebelumnya.
b. Identifikasi pasien dengan memberikan pertanyaan torbuka.
c. Perawat jaga sobeli imnya mertyampaikan rencana untuk pasien hari itu dan nal-hai
lain yang perlu d'sampatkan tentang pasien.
d. Kepada oasien diberitahukan rencana pemeriksaan, tindakan atau pengobatan yang
akan dilakukan hari itu
9. Untuk pasien yang puling ; berikan informasi yang jelas dan lengkap kepade pasien
dan atau keluargfanya tentang : obat, hasil pemeriksaan, perawatan di rumah, diet, hal-hal
yang harus diwaspadai, konsultasi lanjut, wa'^tu dan tempat kontrol, apa saja yang harus
dibawa pada saat kontrol.
B. Seran terima pa?ien ke unit lain:
SERAH TERIMA PASIEN (HAND OFF)
akurat, jelas, lengkap dan dapat dipahami oleh pihak-pihak terkait.
2. Informasikan kepada prsien dan atau keluarganya bahwa pasien akan dialihkan
perawatannya ke unit lain.
3. Persiapkan pasien, beserta rekam medis, hasi! pemeriksaan penunjang, obat, uutuk
dialihkan ke unit lain.
4. Pastikan bahwa semua pera'atan yang dibutuhkan untuk transfer pasien dalam
keadaan siap dan aman. >
5. Pasien diaiihkan ke unit lain diantar oleh perawat.
6. Petugas di unit yang dituju memperkenalkan diri kepada pasien dan menyampaikan
kepada pasien bahwa perawatan pasien akan diambil alih.
7. Petugas ya.ig mengantar melakukan serah terima dengan tehnik SBAR ( Situation,
Background, Assessment, Recommendation).
8. Formulir serah terirna pasien diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh petug-^s
yang mengartar da.i menerima pasien.
Unit Terkait
1. Instalasi Rawat Inap.
2. Instalasi Gawat Darurat.
3. Instalasi Rawat Intense.
4. Instalasi Beuah Sentra'
PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT
No. Dokumen
17/PS/RSUDW
No. Revisi
Halaman
1/1
ETANDAR
PROScDUR
OPRASIONAL
Pengertia'r
Tujusn
Kebija'on
Tanggai Berlaku 1 Mei 2013
Wangaya
Muda NIP.19581108 198412 2 001
Merupakan keyiatan identifil.asi, penyimpanan, pelabelan obat high alert menurut
persyaratan yang oitetapkan
• Terwujudnya kesolamatan penggunian obat (medication s&f&ty)
•Terhindarnya pasien dari kesalahan pemberian obat
• Terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit
1. SK Kebijakan Pslavanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pelakcanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
Prosed!/
1. Identifikasi setiap obat yang diterima dan tentukan apakah obat tersebut termasi'k
dalam katcgori high a/e/tatau tidak
2. jika obat yang diidenufikasi termasuk obat high alert, maka obat tersebut harus
disimpan di teinpat penyimpanan khusus dan ditempelkan label '"'High Alert"
3. Penyimpanan Obat-obat h'gh alert di gudang farmasi dan di depo-depo farmasi
ditempatkan pada tempat yang terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi
penandaan/label'"h/g/7 Alert"
4. Obat-obai high alert yang terdapat di ruang perawatan harus ditempatkan pada
tempat yang terpisah, diberi penandaan/label "High Alert"
5. Obat-obat high alert yang harus disimpan pada suhu tertentu (refrigerator) harus
terpisah dai i obat-obat yang lain dan diberi penandaan/label "High Alert"
6. Dispensing obat-obat high alert di depo-depo farmasi harus dilakukan oleh apoteker
atau asisten apoteker disertai dengan menempelkan label "High Alert' pada obat-obat high
alert yang didispensing
7. Pengambilan obat-obat high ahrt yang berada di ruang perawatan harus dilakukan
oleh perawat dibawah supervisi ketua tim
Wtterkrit
Petugas depo farmasi, perawat, kepala ruangan perawatan, ketua tim perawat jaga,
apoteker
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH
ALERT MEDICATIONS )
No. Dokumen
031 PS /RSUDW
No. Revisi
01
Hrlaman
1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
Tanggal Ber'aku 1 Mei2013
. Ditetaf>kan
Wangaya
SetiawatiJfertawan.M.Kes
f ---•U^J---

^ Jlejjibjnalltarria Muda NIP/f9lil108 198412 2 001

Pengeliar.
Obat yang perlj diwaspadai ( high alert medications ) adalah obat yang berisiko tinggi
mengakibatkan kerugian atau bahaya atau cidera yang fetal apabila terjadi kesalahan
atau kelalaian ualam penatalaksanaan obat.
1. Sebagai acurn bagi petugas farmasi dalam penyimpanan obat-obat high alert.
2. Mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Sentinel yang
diakibatkan oleh kesalahan pemberian obat.
Kebijakan
1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pelaksanaan Kesolamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Penetapan KebijaKan Sasaran Keselamatan Pasisn Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
Prosedur
A. Obat yang perlu diwaspadai ( nigh alert medications ):
1. NORUM ( Nama Obat RUpa Mirip) atau LASA ( Look Alike Sound Alike ).
2. Elektroiit konsencrat.
B. Dibuat daftar obat-cbat yang perlu diwaspadai ( high alert medications ) yany
terdapaf di RSUD Wangaya.
C. NORUM / LASA :
1. Pisahkan tempat penyimpanan obat-obat yang mempunyai nama mirip dan bentul.
atau rupa yang mirip.
2. Untuk obat dengan narra mirip, tulis dengan huruf kapital bagian yang berbeda.
D. Elektroiit konsentrat:
1. Elektroiit konsentrat terdiri da, i:
a. Kalium Klorida 2 meq /ml atau yang lebih pekat.
b. Kalium Fosfat, Natrium Klorida lel)ih pekat dari 0,9%.
c. M?gnesium Fcsfat 50% atau lebih pekat.
d. Natrium Bicarbcnat
2. Elektroiit disimpan di Unit Farmasi tidak di unit pelayananan, kecuali unit tertentu yang
membutuhkan misalnya IRD, IBS dan ICU.
3. Penyinipanan elektrot;t pekat pcda unit pelayanan harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat dengan akses terbatas.
4. Pengenceran larutan elektrolit pekat dilakukan oleh Unit Farmasi.
5. Haruo dihindal pencampuran larutan elektrolit.
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH
ALERT MEDICATIONS }
No. Dokumen
037 PS /RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
2/2
E. Pengecekan abet dilakukan oleh due orang untuk memestikan obat benar.
F. Pada saat pemindahan petugas, kepada petugas yang baru harus diberikan orientasi
tentang obat-obet yang perlu diwaspadai ( hiyh alert medications ).
G. Setiap memberikan obat harus diterapkan 7 (tujuh) benar: 1. Benar obat.
. 2. Benar dosis.
3. Bena/ cara pemberian.
4. Benar waktu pemberian. ;
5. Benar papien. »,
6. Benar informasi.
7. Benar dokumentasi.
Unitterkait
1. Unit Farmasi.
2. Instalasi Rawat Jalan.
3. Instalasi rawat Inap. .
4. Instalasi Gawat Darurat.
5. instaiasi Rawat Intenslf. 5. Instalasi Bedsh Sentral
KETEPATAN PEMBERIAN OBAT
Mo. Dokumen
Q2/ PS /RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIOMAL
F'engertian
Tujucn Kebijakan
Prosedur
Tanggal Berlaku 1 Mei2013

I*
angaya
. -I'e'mlliria ptama Muda NIP. 19581108 198412 2 001
Cara pemberian obat yang tepat dar.benar kepada pasien yang dirawat di RSUD Wangr.ya.
Sebagai acuan dalam pemberian obat.
1. SK Kebijak?n Pelayanan Rurrioh Cakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun 2013
3. SK Penetapan Kebijukan Sasaran Keseiamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208 Tahun 2013
Setiap pemberian obat kepaua pasien harus menerapkan prinsip 7 (iujuh) BENAR : 1 . Benar obat
.
Cocckkan catatan pcmberien obat dongan instruksi dokter pada rekam medis.
Siapkan obat sesuai dengan instruksi.
Untjk obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) prngecekan dilakukan oleh 2
(dua) orang.
Apabila terdapat keragu-raguan, konfirmasi kembali ke dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
2. Benar dosis.
Cocokkan dosis obat pada buku pemberjan obat dengan instruksi dokter pada rekam medis.
Siepknn obat sesuai dcsis yang harus diberikan.
Untuk obat-obat yang membutuhkan perhitungan dosis dan ob3t yang perlu diwaspadai,
pcngecekan dilakukan oleh 2 (dua) orang.
Apabila terdapat keragu-raguan, konfirmasi kembali ke DPJP.
3. Benar cara pemberian.
Cocokkan cara pemberian obat pada buku pemberian obat dengan instruksi dokter pada rekam
medis.
Siapkan obat dan berikan sesuai dengan instruksi.
Untuk obat yang perlu diwaspadai lakukan pengecekan oleh 2 orang.
Apabile terdapat keragu-raguan, lakukan konfirmasi ke Unit Farmasi a^au DPJP.
4. Benar waktu pemberian.
Cocokkan waktu pemberian obat dengan catatan dan rekam medis - _ Berikan obat sesuei waktu
pemberian misalnva sp.tian ft Jam
KETEPATAN PEMBERIAN OBAT
No. Dokumen
G2/ PS /RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
2/2
jam, 2< jam.
Sesua kan pemberian apakah sebelum, sesudah atau pada seat makan.
Apabila terdapat keragu-raguan, lakukan konfirmasi kepada DPJP 5.Benar pasien.
Cocokkan nama pasian pada label obat dengan identitas pasien pada rekam medis.
Tanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka.
Cocokkan idsntitas paoien dengan identitas yang tertulis pada rjelang pasien.
1 -anyakan kembali riwayat alergi obat.
..-.: Apabila terdapat keragu-rayuan, konfirmasi kembali kepada DPJP. Benr.r informasi.
6.
Jelaskan k3pada pasien dan atau keluarganya obat yang akan diberikan, tujuan pemberian,
caia minum serta kernungkinan efek samping obat.
Bilfi add pertanyaan dari pasien atau keluarganya, berikan penjeiasan dengan ban&sa yang
jelas dan dapat dimengerti.
7. Benar dokumentasi.
Catat nama obat, dosis, cara pemberian, nama serta tanda tangan petugas pada buku cataten
pemberian obat dan rekarn modis.
Setiap perubahan jenis, dosis, jadual atau cara pemberian obat harus ditjlis dengan jelas,
ditulis nama dan paraf yang merubah.
Catai reaksi atau efek samping yang terjadi setelah pemberian obat.
8. Sebelum pemberian obat tanyakan kepad^ p-asien atau keluarganya riwayat alergi
terhadap obat.
9. Apabila diperlukan lakukan tes sebelum pemberian obat injeksi.
10. Lakukan pengawasan terhadap pasien setelah pemberian obat terhadap kerr.ungkinan
terjadinya reaksi alergi 3tau efek samping obat.
11. Apabila terjadi reaksi alergi ata'J efek samping obat, laporkan ke DPJP untuk mendapat
penangar.an segera.
12. Lakukan pennatatan dengan lengkap dan jelas serta selalu diperbaharui (update) aoabils
terjadi perubahan.
Unit terkait
1. Instalasi Rawat Jalan.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instdlasi Rawat Intansif.
5. Instalusi Bedah Sentral.
6. Unit Farrn&si.
PENYIMPANAN INJEKSI ELEKTROLfT PEKAT
No. Dokuiwn
13/PS/RSUDW
No. Revisi
01
Hafaman
1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
Tanggat Berloku 1 Mei2013
JuWangaya

Jl .' /
/""" dKSetiawatj..riartawan, M. Kes (A^
^P^mbiha litalna Muda NIP.19581108 198412 2 001
Pengertian
Merupakan kegiatan identifikasi, penyimpanan dan pelabelan injeksi elektrolit pekat
menurut persyaratan yang ditetapkan
Tujuan
• Terwujudnya keselamatan penggunaan o'oat (medication safety)
• Terhindamya pasien dari kesalahan peuiberian obat
• Terwujudnya pe iiingkatan kualitas pelayanan rumah sakit
Kebijakan
Prosedur
1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Noraor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pe'aksanflan Keeelanatan Pasl&n Rumah Sakit Nomor 127 Tahun 2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
1. Obat yang diiaentifikasi termasuk injeksi elektrolit pekat harus disimpan di tempat
penyimpanan khusus dan ditempelkan label ''High Alert"
2. Petugas farmasi menyimpan Obat injeksi elektrolit pekat di gudang farmasi dan di
depo-depo farmasi ditempatkan pada tempat yang terpisah dari obat-obat yang lain dan
diberi penandaan/'abal "Hig! Alert"
3. Obat-obat injeksi elektrolit pekat yanj terdapat di ruang perawatan harus ditempatkan
pada tempat yan} terpisah, diberi penandaan/label "High Alert" dan ter.ojpci, kunci
dibawa oleh kepala ruangan dan setiao pergantian shift diserahkan pada pert.wat ketua
tim
4. Obat obat injeksi elektrolit pekat yang haru's disimpan pada suhu tertentu
(refrigerator) harus terpisah dari obat-obat yang lain dan diberi penandaan/label "High
Alert"
5. Pengarrbilan obat-ob3t injeksi elektrolit pekat di ruang perawatan harus dilakukan
oleh perawat dibawah supervisi ketua tim
6. Obat-obat injeks: elektrolit p^kat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali
diperlukan secara klinis
7. Akses untuk obat-oba! injeksi elt-ktrolit pekat diperketat
8. Penyimpanan obat-obat injeksi elektrolit pekat ditempatkan terpisah dan diberi
penandaan/peiabelan "High Alert"
9. Daftar obat injeksi elektrolit pekat
a. Kalium Klorida 2 meq /ml atau yang lebih pekat.
•s
b. Kalium Foofat, Natrium Klorida lebih pekat dari 0,9%.
c. Maqnesium Fosfat 50% atau lebih pekat.
d. Natrium Bicarbonat
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
PENANDAAN AREA OPERAS!
No. Dokumen 06/ PS /RSUDW
Tanggal- Perlaku 1 Mei2C13
No. Revisi
01
Halaman
1/2
Dijtejapkan &SUD Wangaya
Utama Muda NIP.19581108 198412 2 001
Pengertian
Tujuan
Penandaan area operasi adalah pemberian tanda pada daerah (area) yang akan dilakukan
pembedahan pjda pasien sebelum dilakukan pembedahan
Sebagai acuan penerapan.langkah-langkah memberikan tanda pada daerah /area yang
akan di oprasi menengah terjadinya kesalahan
Kebijakan
1. SK Kebi'akan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 3,3 Tahun 2013
2. SK Kebijpkan Pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaren Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
Prosedur
1. Dokter operator / Dokter pengganti memberikan penjelasan secara lisan atau tertulis
tentang prosedur tindakan kedokteran yang akan dilakukan dan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya jawab sebelum pasien memberikan persetujuan
tindakan.
2. Penjelasan yang d'berikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindekon medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, kemungkinan perluasan tindakan, clan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan.
3. Perluasan operas' yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan
pada keadaan gawat darurut.
4. Persetujuan tindakan secara tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila dia korrpeten
(dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdek&t atau walinya bila pasien
tidak kompeten.
5. Persetujuan tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga
yang mendampingi sedangkan tindakan medik sangat diperlukan oleh karena pasie.i
dalam keadaan gawat darurat
6. Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami atau
istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orang tuanya, dan saudara kandungnya.
Sedangkan keluarga lain, tennan, kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam h£.l
orang - oranrj yang disebut sebelumnya tidak ada,
7. Penandaan area opei aU diberikan pada organ yang memiliki 2 sisi kanan dan kiri,
multipel struktur ( oari tangan, jari kaKi), Multipel level ^operasi tulang belakang, cervical,
thoracal, lumbal). /"~N
8. Penandu-an area operas' dengan memberi tanda \^J pada daerah yang akan dioprasi
dengan menggunakan tinta permanen oleh dokter operator
9. Khusus Untuk gigi Penandaan Area dengan menggunakan tanda: 0 : Cavity, X:
Missing I: Impakri, 2: Gigi Goyang, BR: Bridge, • : Tumpatan, B: Belum sembuh V: Sisa
Akar, CR: Crown, AXX/\ ; Karang Gigi
HMt&* gulp* 7*f»i IW
PEMANDAAN AREA OPERASI
No. Dokumen No. Revisi Haiaman
067 PS /RSUDW 01 2/2

10. Mintalah pasien menandatangani form persetujuan tindakan operasi,

dilanjutkan dengan penandatanganan oleh dokter operator dan perawat
sebagai saksi.

Unit terkait Keluarga pasien dan perawat

T
•UltUfui S«t)«t "Jatet. 1111
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
PELAKSANAAN TIME OUT (SAFETY SURGERY AND
INTERVENTION)
No. Dokumen
19/PS/RSUDW
V No. Revisi Halaman
01 1/2

Tangga1 Berlaku 1 Mei2013

Ditetf
r*fi$Up Wangaya «T5r
'\dr. Setiawatiftartawan.M.Kes[A
~\ v, x°•*«"' .
• V ^PemOjna Utama Muda
NIP. 19581108 198412 2 001
Pengertisn
Waktu yang diperlukan sesaat untuk mengecek kembali identitas pasien , lokasi
pembedahan dan presedur yang akan dilakukan.
Tujuan
Sebagai aci'an penerapan lengkah-langkah dalam memastikan kebenaran identitas
pasien, kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran presedur yang akan dilakukan
Kebijakjn
1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah bakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Pelnksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208
Tahun 2013
Prosedur
SIGN IN:
1. Pelaksanaan SIG.^J IN dilakukan sebelum tindakan induksi , dipimpin oleh dr
anasthesi. Dilakukan di ruang persiapan Minimal dihadiri oleh dokter anasthesi
dan ptrawat
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum induksi dimulai:
a. Pastikan pasien sudah dikcnfirmasi identitas dengan mencocokkannya pada
gelang menanyakan nama pasien, tanggal lahir dan rr.encocokkan No RM pada RM
pasien
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang akan dilakukan
dan aJanya persetujuan operasi
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anasthesi
e. Tanyakan apakah pusle oximeter berfungsi dan pasien dengan nilai nuTnal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan jalan nafas atau sspirasi, bilu
ya pastikan alat/ alat bantu tersedia
h. Pastikar adakah kemungkinan kehilangan darah > 500 ml (pada anak: 7 ml/ kg SB),
bila ya pastikan kesiapan akses IV/ central line dan kesiapan darah atau komponen
cairan yang dibutuhkan.
i. Pasien dikirim ke kamar oper&si.
3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum Insisi area operasi, dipimpin oleh dr
operator.DHakukan di kamar operasi.Minimal dihadiri oleh dokter bedah, dokter
anasthesi dan perawat.
TIME OUT:
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgery sebelum dilakukan insisi
PELAKSANAAN TIME OUT (SAFETY SURGERY AND
INTERVENTION)
No. Dokumen
19/PS/RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
2/2
pada ppsien:
a. -Sampaikan pada semua tim untuk memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur dan area dimana insisi akan
dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah diberikan dalam 60 menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis: a) Dokter bedah menyampaikan:
sStep tindakan 'critis atau tahapan tindakan tidak biasa yang mungkin dilakukan
v Waktu penyelesaian tindakan
sKemungkinan kekurangan darah pada pasien b)Dokter anasthesi menyampaikan:
v' Kemungkinan ada perhatian khusus pada saat operas! c)Tim perawat menyampaiakan:
V* Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
s~ Adakah masalah pada alat yang akan dipakai atau hal lain yanq psrlu diperhatikan
e. Pastikan apakah dibutuhkan 'display imaging" (hasil radiologi yang perlu dipajang)
2. Insisi dimulai
3. Pelaksanaan SIGN OUT di!j|-.ukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dipimf: in oleh dr operator.Dilakukan di kamar operasi. Minimal dihadiri oleh dokter
anasthesi dan perawat
SIGN OUT:
1. Lanjutkan mengjsi checklist safety surgery sesaat sebelum penutupan luka operasi
dengan:
a. Perawat menyampaikan:
a). Nama pi osedur yang sudah dilakukan
b). Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain sama (sebutkan jumlah angka untuk tiap
alat/ bahan) sebelum dan sesudah pembedahan
c). Pelabelar spesimen-bahan PA (baca label spesimen dan nama pasien)
d). Bila ada rnassiah pada alat yang haru3 ditek&nkan selam? periods operasi
b. Dokter Bedah, dokter anasthesi dan perawat: menyampaikan bila ada perhatian kliurus
yang harus d:iakukan untuk recovery maupun perawatan pada pasien ini.
2. Dokter Bedah, Dokter anasthesi dan perawat menandatangani checklist safety
surgery untuk pasien ini.
3. Pasien dikirim ke RR
Unit terkait
Dokter, perawat
KEBERSIHAN TANGAN / CUCI TANGAN DENGAN
ANTISEPTIK BERBASIS_____
Halaman
No. Dokumen
12/PS/RSUDW
No. Revisi
01
1/1
STANDAR
PRGSEDUR
CPRASIONAl.
Psngertl&n
Tanggd Berlaku 1 Mei 2013
Ditetapkan
Wangaya
t, *W
X
Utama Muda NIP. 19581108 198412 2 001
Membersihkan tangan dari segata kotoran dtmulal dari ujung tangan sampai siku dan
lengan dengan antiseptik berbasis alkohol.
Tujuan
1. Sebagai acuar. dalam melakukan kebersihan tangan dengan antiseptik berbasis
alkohol
2. Mencegah terjadinya mfeksi silang melalui tangan
3. Menjaga kebersihrn perseorangan
Kabijakan
1. SK Kebijdkan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebjjakan Pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun
2013
3. SK Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Nomor 209 Tahun
2012
Prosedur

Unit terkait
1. Tuang segenggam penuh bahan antiseptik berbasis alkohol kedalam seluruh
permukaan tangan
2. Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak
3. Telapak kanan di a'as punggung telapak kiri dengan jari-jari saling menjalin
4. Telapak pada telapak det /gan jari-jari saling menjalin
5. Punggung jari-jari pada telapak tangan berlawanan dengan jari-jari saling mengun?.i
6. Gosok memutar dengan Ibu jari mengunci pada telapak kanan dan sebaliknya
7. Gosok memutar ke arah belakang dan ke arah depan dengan jari-jari tangan kanan
nengunci pada telapak kanan dan sebaliknya
Semua Unit Pelayanan Pasien
KEBERSIHAN TANGAN / CUCI TANGAN DENGAN
SABUN DAN AIR MENGAUR
No. Dokumen
11/PS/RSUDW
No. Revisi
01
Halaman
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
Tanggal Berlaku 1 Mei2013
pkan
ID Wangaya
Muda NIP.19581108 198412 2 001
Pengertian
Membesihkan tangan dari segaia kotoran dimulai dari ujung tangan sampai siku dan
lengan dengan nrtongunakan air menqalir
Ttjuan
1. Sebagai acuan dal&m melaksanak^n kebersihan tangan dengan sabun dan air
mengalir
2. Mencegah terjadinya infeksi silang rr.elalui tangan
3. Menjaga kebersihan perseorangan
Kebijakan
1. SK Kebijakan Pelay anan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013
2. SK Kebijakan Peiaks&naan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun2013
3. SK Kebijakan Pencegahan dan Peng^ndalian Infeksi Rumah Sakit Nomor 209
Tahun2012
Prosedur
Unitterkai;
1. Basahi tangan dengan air
2. Pakai cukup sabun untuk menyabuni seluruh permukaan tangan
3. Gosok tangan dengan posisi telapak pads telapak
4. Telapak tangan di atas punggung tangin kiri aengan jari - jari saling menjalin dan
sebaliknya
5. Telapak pada telapak dan jari-jari Soling menjalin
6. Punggung jari - jari pada telapak yang berlawanan dengan iari - jari saling mengunci
7. Gosok memutar dengan ibu jari kiri tangan kanan mengunci pada telapak kiri dan
sebaliknya
8. Gosok memutar, ke ar ah belakang dan depan .dengin jari-jari tangan kanan
mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya
9. Bilas tangan dengan air
10. Kerhgkan tangan sekerinq mungkin dengan anduk sekali pakai
11. Gunakan anduk untuk mematikan keran
Semua Unit Pelayaran Pasien
IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO JATUH
No. Dokumen
13/PS/PSUDW
No. Revisi
01
Halaman
1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
Tangga! Berlaku -1 Mei2013
Dite/arokan
Up Wanyaya
SetiawW'Hartawan.M. Kes(J jfna Utama Muda 11081984122001
Penyertian
Tujuan
Kebijakan
Kegiatan identifikasi pasien yang mempunyai risiko terjatuh selama perawatan di rumah sakit
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk i.iehgidentifikasi adanya pasien yang berisiko
jatuh, mencegah terjadinya pasien jatuh selama perawatan.
1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 33 Taiiun 2013
2. SK Kebijakan Peiaksanaan Keselaniatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun2013
3. SK Penetapan Kebijakan Sararan Kosaiamatan Pasien Rumah Sakit Nomoi 208Tahun2013
Prosedui
1. Identifikaji factor risiko jatuh dari pasien (Umur, jenis kelamin, status kesadaran,
kondisiumum.lantailicir)
2. Perawat mengorientasikan kondisi lingkungan (tempat tidur, toilet, fasilitas ruangan)
3. Demonstrat-ikan Call nurse dan pactikan pasien dapat meraihnya
4. Pasang pengaman tempat tidur
5. Komunikasikan krmungkinan risiko jatuh pada keluarga pasien
6. Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
7. Posisikan meja / barang-barang yang dipsrlukan pasier dalam jangkauan pasien
8. Pindahkan barang-barang yang dapat mengganggu mobilitas klien
9. Pastikan pasien menggunakan alat bantu (alat bantu pendengaran, kacamata)
10-Pastikan pasien menggunakan alas kaki anti selip dan pakaian yang memudahkan pasier
bergerak
11.Cek kabel disekita* tempat tidur pastikan tidak menimbulkan bahaya dan pastikan tempat tidur
terkunci
12.Berikan Label risiko jatuh gelang warna kuning, pasang lambing pasien jatuh pada pintu masuk
untuk pasien yang natu kamar, pasang papan resiko jatuh di bed pasien untuk pasien yang lebih
dari satu dalam satu kamar sesuai observasi yang dilakukan pada pasien resiko jatuh.
Unit terkait
Keluarga, pasien, perawat
STANDAR
PROSEDUR
OPRASIONAL
Pengertian
AS3ESMENT RISIKO JATUH / CEUERA UNTUK
DEWASA (SKALA MORSE)________
No. DoLumen
087 PS /RSUDW
No. Kevisi
01
Halaman
1/4
Tanggal Ber'aku 1 Mei2013
an Wangaya
Setiawatma'rtawan.M. Kes
Utama Muda N1P.1 9581108 198412 2 001
(J
Tindakan yang dilakukan terhadap pasien berisiko jatuh berdasarkan kategori skor
risiko jatuh untuk dewasa.
Tujuan
1. Sebagai acuan atau langkah-langkah kegiatan pengawasan pasien yang mempunyai
risiko jatuh / cedera seiama perawatan di rumah sakit.
Ksbijakan

Prosedur

1. SK Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Nomor 33 Tahun 2013

2. SK Kebijakan Pelaksanaan Keselgmatan Pasien Rumah Sakit Nomor 127 Tahun ;.013
3. SK Penetapan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nomor 208 Tahun
2013
1. Assesment risiko jatuh untuk dev/asa.
2. Semua pasien dewasa yang mendapat pelayanan kesehatan di IGD,IRI, HCU,
Hemodialisa, IBS.
3. Sebelum dipasang gelang risiko jatuh lakukan assesment. terlebih dahulu untuk
menetapkan sekala risiko jatuh dan intervensinya.
4. Pasien di assesment di IGD, IR1,IBS dan HCU.
5. Identifikasi faktor risiko jatuh dari pasien sesuai dengan form pemantauan
pasien jatuh.
6. Jumlahi:an total skor yang didapat dan kategorikan sesuai dengan jumlah skor yang
didapat.
7. Intervensi scsuaikan dengan kategori yaitu: a. Sicor Risiko rendah: 0-7
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.
2. Pastikan rem terrtpat tidur terkunci.
3. Pastikan bel pasien terjangkau.
4. Singkirkan barang yang bearbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan
Iain-lain).
5. Minta perretujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan
masih asing.
L
^tbjtM Saljt* 7*<** 1*11

ASSESWENT RISIKO JATUH /CEDERA UNTUK DEWASA

(SKALA MORSE)_________
No. Dokume i 08/ PS /RSUOW
Nc. Revisi
01
Halaman
2/4
6. Partikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tiddc licin.
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam dalam jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi.
10. Temp,"tkan jrasien sesuai dengan tinggi badannya.
b. Skor Risiko Tinggi : 8 - 13
1. Orientasikan pasien pada Hngkungan kamar/bangsal.
2. Pastikan rem tempat tidur te^kunci.
3. Prstikaa bel pasien terjangkau.
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada ma^m hari (kursi tambahan dan
Iain-lain).
5. Minta persetujuan pasien agar lampu rnalam tstap menyah karena tingkuugan
masih asirtg,
6. Pastikan alat bantu jalan clalam jangkauan (bila menggunakan).
7. Pastikan alas kaki tidak licin.
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam dalam jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi. 10 Tempatkar pasien
sesuai dengan tinggi badannya
11. Pasang penanda ris'ko jatuh di luar kamar
12. Miiita agar pasien segera memecet bel bila perlu bantuan
13. Awasi atau bantu sebagai ADL pasien
14. Cepat menanggapi bel
15. Review kembali obat-obatan yang berisiko
16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan-lahan
sebelum berdiri.
c. Skor Risiko Sangat Tingg' : > 14
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal.
2. Pastikan tem tempat tidur terkunci.
3. Pastikan bel pasien terjangkau.
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada maiam hari (kursi tambahan dan
Iain-lain).