SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Alamat :

Pekerjaan : Calon Dosen/Dosen/Tenaga Kependidikan pada .....nama

perguruan tinggi.....
No Hp/Paspor :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima dan tidak akan menerima
beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD dan atau dari
Perusahaan BUMN/BUMD selama saya menempuh studi di luar negeri yang dibiayai
oleh DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan semua beasiswa tersebut kepada pihak
yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui, Kota, tgl bln thn

Rektor/Wakil Rektor bidang Akademik Yang membuat pernyataan,
Nama perguruan tinggi

Materai
Rp.6.000,-

…………………….
NIP. NIP.