UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDY D-3 & S-1 KEPERAWATAN, PROGRAM STUDI S-1 FARMASI
KAMPUS II : Jl. Bendungan Sutami 188A Telp. 0341-552443 Hunting 0341-551149
Fax. 0341-582060 Malang 65145 E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

Formulir Bebas Tanggungan Skripsi

Nama : Tillatul Laili

NIM : 201310420311056
Fakultas/Jurusan : Fakultas Ilmu Kesehatan/Program Studi Ilmu Keperawatan
Alamat Asal : Jl. Raya Gayam Rr. 05 Rw. 02, Kota Sumenep
Alamat di Malang : Jl. Mt. Haryono Gang XIV 1172c Rt. 02 Rw. 05, Kota Malang
No Telpon : 0822-4529-8511
Tanggal Ujian Hasil : 05 April 2017

1. Telah Menyerahkan Skripsi dan 2. Telah Menyerahkan Skripsi dan

Kewajiban lain kepada Pembimbing I Kewajiban lain kepada Pembimbing II
Tanggal __________________________________ Tanggal ___________________________________

____________________________________________ _____________________________________________

3. Telah Menyerahkan Skripsi dan 4. Telah Menyerahkan Skripsi dan

Kewajiban lain kepada Penguji I Kewajiban lain kepada Penguji II
Tanggal __________________________________ Tanggal ___________________________________

____________________________________________ _____________________________________________

5. Telah Menyerahkan Skripsi dan 6. Telah Menyerahkan Skripsi dan

Kewajiban lain di Tempat Penelitian Kewajiban lain kepada Biro Skripsi
Tanggal __________________________________ Tanggal ___________________________________

____________________________________________ ______________________________________________

Keterangan : Lengkapi dengan Stempel jika perlu