BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nomor RM : 104201
Nama : PB
Umur : 24 tahun
Status : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jembrana
Nama Suami : KS
Pekerjaan Suami : Swasta
MRS : 11 Juli 2012 pkl. 08.15 WITA

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit perut hilang timbul
Anamnesis Umum
Pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul dirasakan sejak pukul
01.00 WITA (11/7/2012), sakit perut dirasakan makin lama makin sering dan
keras, tidak hilang dengan istirahat serta timbul dari punggung dan menjalar ke
perut atas kemudian ke perut bawah. Pasien juga mengatakan ada lendir darah
yang keluar sejak pukul 06.00 WITA, tetapi tidak ada keluhan keluar air
pervaginam. Gerak anak mulai dirasakan pertama kali pada awal bulan Februari
2012.

Anamnesis Khusus
Riwayat Menstruasi
 Menarche pada usia 15 tahun

25
  Menstruasi dalam tiga bulan terakhir sebelum hamil dikatakan teratur
setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 5 hari tiap kali
menstruasi.
 Hari Pertama Haid Terakhir : 4 Oktober 2011
 Taksiran Persalinan : 11 Juli 2012

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 4 tahun (2008). Pasien menikah saat
usia pasien 20 tahun.

Riwayat Persalinan
1. ♂, 2900 gr, aterm, spontan, bidan, 2008, meninggal usia 7 bulan karena
radang selaput otak.
2. ♀, 3800 gr, aterm, spontan, RSU, 2,5 tahun, sehat
3. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien kontrol sebanyak 7 kali di bidan praktjk swasta. Pencatatan perkembangan
kehamilan oleh bidan ditunjukkan pada tabel berikut:

Dari catatan bidan (Buku ANC) :

Tgl Keluhan TD BB UK Tfu Djj Letak Tindakan
(Terapi :
(mmHg) (kg) (mgg) (cm) (x/mnt) TT/Fe,
rujukan,
umpan balik)

11/1/ Mual- 110/70 58 14-15 4 jari atas - - Antacid

12 mual simfisis

15/2/ Lemah 120/80 59 19-20 1 jari - Ballot TT booster,

12 bawah + SF
pusat

16/3/ Tidak 120/80 62 23-24 Sepusat + Ballot Ramabion,

12 ada + vitamin

19/4/ Tidak 110/70 64 28-29 2 jari atas + Letak Ramabion,

12 ada pusat kepala vitamin

26
20/5/ Tidak 110/70 64 32-33 ½ pusat- + Letak Ramabion,
12 ada procesus kepala vitamin
xiphoideus

17/6/ Tidak 120/80 65 36-37 2 jari + Letak Ramabion

12 ada bawah kepala
processus
xiphoideus

8/7/1 Sakit 120/68 67 39-40 3 jari + Letak Ramabion,

2 pada bawah kepala alinaminf
sisikan xiphoideus

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 6 bulan dan terakhir
kali suntik kurang lebih satu tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit terdahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan
kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan
tekanan darah tinggi). Riwayat alergi dan pernah menjalani operasi juga
disangkal.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing
manis, dan tekanan darah tinggi).

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,5°C
Tunggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 67 kg

27
Status General
Kepala : Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+, isokor
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax :
Cor : Au : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Au : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat: ekstremitas atas +/+
ekstremitas bawah +/+
Oedem :ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Mammae
Inspeksi
Hiperpigmentasi aerola mammae
Penonjolan glandula Montgomery (+)
Abdomen
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans), pusat
tidak menonjol, tidak tampak bekas luka operasi.
Palpasi
 Pemeriksaan Leopold
I. Teraba bagian besar, bulat dan lunak (kesan bokong).
II. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil
di kiri.
III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).
IV. Kesan divergen. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.
 Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus (35 cm).
 Penurunan Kepala 4/5
 His (+) 3 kali/10’ ~30”-35’’

28
  Gerak janin (+)

Auskultasi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus
dengan frekuensi 11.11.12 reguler.

Vagina
Inspeksi:
Blood slym (+), karankula himenalis (+)
VT (Pk. 08.30 WITA)
Pembukaan servik 4 cm, effacement 75%, ketuban (+), teraba kepala, UUK kanan
melintang, ↓ Hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

3.4 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 11 Juli 2012
WBC : 12,2. 103/μL (4-12) PLT : 188. 103/μL (150-400)
RBC : 4,21. 106/μL (4-6,2) BT : 1’ 20’’ (1-5)
HGB : 12,3 g/dL (11-17) CT : 8‘ 30’’ (5-15)
HCT : 34,7% (35-55)
3.5 Diagnosis
G3P2001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK I Fase Aktif.
PBB : 3565 gram
3.6 Penatalaksanaan
Tx : Ekspektatif pervaginam
Mx : Kelola sesuai Partograf WHO (Partograf WHO terlampir)
KIE: Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien dan janin serta rencana dan
tindakan

3.7 Perjalanan Persalinan Penderita

11 Juli 2012
Pk 10.30 WITA
S : Pasien ingin mengedan, ketuban pecah spontan.
O : Abd : His (+) 4-5x/10’ ~ 50-55”,
Djj (+) 136 kali/menit

29
 Vag : Vulva membuka, perineum dan anus menonjol
VT : P Ø lengkap, ketuban (-) pecah spontan, jernih
teraba kepala, ubun-ubun kecil depan, ↓ H III +
tidak teraba bagian kecil/tali pusat
A : G3P2001, 40-41 minggu, Tunggal/Hidup, PK II (PBB : 3565 gram)
P : Pdx :-
Tx : Pimpin persalinan
Mx : Observasi DJJ dan his, keluhan, vital sign.
KIE : Cara meneran yang benar

LAPORAN PARTUS
Pk 10.30
Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his pasien dipimpin
meneran. Saat kepala crowning 4-5 cm di depan vulva, dilakukan perasat Ritgen
dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala
dengan suboksiput sebagai hipomokleon, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil,
ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala
dilahirkan dan bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril. Tunggu bayi
melakukan putar paksi luar. Evaluasi belitan tali pusat (-). Setelah putar paksi luar,
dengan posisi kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan
tarikan curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas untuk
melahirkan bahu belakang. Lakukan sanggah susur, tangan kanan menyangga
kepala dan tangan kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi.

Pk 10.40 WITA
Lahir bayi, laki-laki , spontan, belakang kepala segera menangis, kulit kemerahan,
Anus (+), kelainan kongenital (-) BBL 3750 gram, Panjang Badan 50 cm, AS 8-9
IMD:
a. Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan klit bayi melekat pada kulit
ibu dan mata bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti. Bayi dapat
diberi topi.
b. Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi
mencari puting sendiri.

30
 c. Ibu didukung dan dibantu mengenali perilaku bayi sebelum menyusu.
d. Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih
5 menit sehingga bayi mencapai puting susu ibu, kemudian bayi baru
diambil lagi oleh bidan untuk ditimbang, diukur, dicap, dan diberi vitamin
K.
Manajemen aktif kala III
1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU
2. Peregangan Tali Pusat Terkendali
3. Masase Fundus Uteri

Pk 10.50 WITA
Lahir plasenta kesan lengkap, hematome (-), kalsifikasi (-), perdarahan selama
persalinan ±150 cc.
Evaluasi : - Kontraksi uterus (+) baik
- Laserasi perineum grade II  jahit luka (+)
- Pendarahan aktif (-)
Persalinan Selesai

Ass : P3002 Partus spontan belakang kepala PP hari 0

Pdx :-
Tx : Amoxicillin 3 x 500 mg
Metil ergometrin 3 x 0,125 mcg
SF 2 x 1
Mx : Observasi 2 jam PP
KIE : Mobilisasi dini
ASI eksklusif
KB post partum

31
Tabel observasi 2 jam postpartum (Persalinan Kala IV)
Waktu TD N Tax Tinggi Perdarahan Kandung Kontraksi
fundus Aktif kemih uterus
uteri
11.00 110/70 84 36,5 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik
11.15 100/70 88 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik
11.30 110/70 84 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik
11.45 110/70 88 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik
12.05 110/80 84 36,4 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik
12.35 110/70 84 2 jr bpst Tidak ada Kosong (+) Baik

3.8 Perkembangan Kesehatan Pasien

(Kamis, 12 Juli 2012)
S : Keluhan (-), ASI (+), makan/minum (+),BAK (+), BAB (-), mobilisasi
(+), nyeri luka jahitan (-)
O` : St. Present
TD : 100/70 mmHg R : 20x/menit
N : 80x/menit Tax: 35,9°C
St. General :
Mata : anemis -/-, ikterik -/-, isokor, RP +/+
THT : Kesan tenang
Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+
ekstremitas bawah +/+
Oedem : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-
St. Obstetri :
Payudara
- Inspeksi : pembengkakan (-), retraksi puting susu (-)
- Palpasi : ASI (+)

32
 Abdomen
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
- Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus (+)
baik, nyeri tekan (-)
Vagina
- Inspeksi : Perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jahitan
terawat (+)
A : P2002, Partus spontan belakang kepala, Post Partum hari I
P : Tx : Amoksisilin 3 x 500 mg
Metil ergometrin 3 x 0,125 mcg
SF 1 x 1
Mx: kontrol poli.
KIE : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, dan KB post partum
Pasien diperbolehkan pulang.

33
 BAB 4
PEMBAHASAN

Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan normal. Pada kasus
ini, penderita datang dengan sakit perut hilang timbul disertai keluar lendir
pervaginam yang merupakan tanda-tanda inpartu. Didukung dengan pemeriksaan
dalam (VT) didapatkan adanya pembukaan serviks sebesar 4 cm. Pengelolaan
pada pasien ini adalah sesuai dengan partograf WHO karena sudah memasuki fase
aktif, yaitu pada pembukaan serviks sebesar 4 cm.

Pada kala I, pasien diberitahu agar jangan mengedan terlebih dahulu dan sesering
mungkin kencing untuk mengosongkan kandung kencing. Posisi berbaring ke
tempat punggung janin berada. Cara ini mencegah tertekannya arteri aorta
abdominalis dan vena cava inferior sehingga mencegah hipoksia intrauterin dan
edema tungkai bawah. Setelah berlangsung kira-kira dua jam lima belas menit,
penderita mengeluh ingin meneran seperti buang air besar, dan ketuban pecah
secara spontan. Salah satu tanda masuknya persalinan kala II adalah keinginan ibu
untuk meneran. Dibuktikan dengan pemeriksaan dalam pembukaan serviks sudah
lengkap, serta penipisan sudah 100%. Hal ini menunjukkan bahwa kala I telah
berakhir dan partus memasuki kala II.

Kemudian diambil sikap untuk memulai pimpin persalinan pada pukul 10.30
WITA. Penderita harus dipimpin meneran pada waktu muncul his dengan
diselingi bernapas. Posisi penderita berbaring merangkul kedua pahanya sampai
batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati dada dan dapat
melihat perutnya. Karena pada posisi ini sumbu panggul akan lebih horizontal dan
memudahkan penurunan kepala janin. Saat kepala janin telah sampai di dasar
panggul, vulva mulai membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum
dan anus tampak mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus
mulai membuka. Tahan perineum dengan tangan kanan (dengan kain kasa steril)
agar tidak robek (perasat Ritgen). Pada penderita ini tidak dilakukan episiotomi.
Setelah kepala lahir, bersihkan mulut dan hidung dengan kasa steril dan hisap
lendir di mulut-hidung bayi dengan penghisap lendir kemudian kelola akan
mengadakan putaran paksi luar ke arah letak punggung janin. Lalu diselidiki

34
apakah ada belitan tali pusat pada leher. Dilanjutkan melahirkan kedua bahu janin,
badan, trokanter anterior, dan trokanter posterior. Bayi lahir segera menangis.
Jalan napas dibersihkan, tali pusat di klem lalu digunting, IMD selama 1 jam,
kemudian bayi diserahkan ke perinatologi. Pasien disuntik oksitosin 10 IU im
untuk membantu kontraksi ritmik uterus dan membantu mengeluarkan plasenta
serta mengurangi perdarahan.

Kala III dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.
Peregangan tali pusat terkendali dilakukan dengan perasat Kustner untuk
mengetahui lepasnya plasenta. Plasenta lahir diteliti apakah kotiledon-kotiledon
komplit atau ada sebagian yang tertinggal dalam cavum uteri karena sisa plasenta
bias menimbulkan perdarahan post partum. Diberikan pula methergin 0,2 mg im
dengan diperhatikan kontraksi uterus. Masase ringan dilakukan untuk
memperbaiki kontraksi uterus. Pada penderita ini kontraksi uterus baik. Kemudian
perdarahan dievaluasi. Terdapat luka pada perineum derajat II yang kemudian
dijahit menggunakan benang chromic cat gut 2.0.

Setelah melewati kala III, penderita di observasi selama 2 jam atau pasien
memasuki kala IV. Diperhatikan: kontraksi uterus sudah baik, tidak ada
perdarahan aktif dari vagina atau perdarahan-perdarahan laserasi alat genitalia
lainnya; kandung kencing kosong; bayi dalam keadaan baik; ibu dalam keadaan
baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada keluhan sakit kepala atau mual.
Ini sesuai dengan observasi pada kala IV partus normal. Pasien kemudian
dipindahkan ke ruangan dan di follow up vital sign dan keluhan, serta di KIE
untuk mobilisasi dini, pemberian ASI eksklusif kepada bayinya, dan pemakaian
KB post partum.

Berdasarkan penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah

persalinan normal yang sesuai dengan definisi partus normal yaitu bila lahir
dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau pertolongan
istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam
waktu kurang dari 24 jam.

35
 BAB V
RINGKASAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan
normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang
kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi,
dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.

Selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi
ibu (his), kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Proses persalinan dibagi
menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm,
kala ini disebut juga kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh
karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir.
Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan.
Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati
apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.

Pada laporan ini, pasien mengalami persalinan normal sesuai definisi dari partus
normal. Pemimpin persalinan melakukan tindakan dan penanganan sesuai dengan
standar WHO. Ibu dan anak dalam keadaan baik dan dipulangkan 1 hari kemudian
dengan KIE ASI eksklusif dan anjuran pemakaian kontrasepsi, serta diminta untuk
kontrol kembali 1 minggu kemudian setelah pulang.

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. JNPK-KR. Asuhan Persalinan Normal. Revisi ke-5. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia. 2008.

2. Wiknjosastro, G.H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. Ilmu Kebidanan,

ed. 7. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005

3. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L. Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies, 4th ed. New York: Churchill Livingstone. 2002

4. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, ,
Williams Obstetrics, 21st ed. New York: Mc Graw Hill. 2001

5. Adenia,I., Piliang,S., Roeshadi,R.H., Tala,,M.R.Z. Kehamilan dan

Persalinan Normal. Medan: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK
USU/RSUD dr. Pirngadi RSUP dr. Adam Malik. 1999

6. Anonim. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta. 2002

37