KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

AM03-RK25
AM03
UNIVERSITAS TERBUKA
FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA
PROGRAM PENDIDIKAN DASAR F--15E
K-01 NIM diisi oleh petugas UPBJJ - UT
K-02 NAMA

K-03 ALAMAT PENGIRIMAN

K-04 KODE KABUPATEN / KOTA lihat lampiran Katalog UT

K-05 KODE POS
K-06 NOMOR TELEPON
K-07 NOMOR HP
K-08 ALAMAT E-MAIL
K-09 TANGGAL LAHIR
K-10 TEMPAT LAHIR
K-11 AGAMA Islam Katolik Protestan Hindu Buddha Konghucu
K-12 KODE PROGRAM STUDI lihat lampiran Katalog UT
K-13 KODE KELOMPOK TTM diisi petugas UPBJJ
K-14 KODE UPBJJ lihat lampiran Katalog UT
K-15 KODE TEMPAT UJIAN lihat lampiran Katalog UT
K-16 JENIS KELAMIN LAKI - LAKI PEREMPUAN
K-17 KEWARGANEGARAAN INDONESIA ASING
K-18 NOMOR REKENING BANK
K-19 STATUS PERKAWINAN KAWIN BELUM KAWIN
K-20 PENDIDIKAN AKHIR 1 SPG 5 D1 9 SMEA 13 SMA/SLTA KHUSUS PLUS *
2 SGO 6 D3 10 STM 14 D2 NON PGSD **
3 PGMA 7 KPG 11 D2-PGSD 15 D2 PGTK
4 SMA/SLTA 8 SMOA 12 S1 16 SMA TADIKA PURI
K-21 NAMA PERGURUAN
TINGGI ASAL
K-22 NOMOR INDUK / NIRM SKS LULUS/DIAKUI
K-23 KODE JURUSAN ASAL lihat lampiran Katalog UT
K-24 NOMOR IJAZAH TAHUN IJAZAH

K-25 KODE BEASISWA diisi petugas UPBJJ

K-26 MASA REGISTRASI I diisi petugas UPBJJ
K-27 NAMA IBU KANDUNG
K-28 ALAMAT POKJAR

K-29 KODE KAB / KOTA POKJAR

K-30 KODE POS POKJAR
K-31 LAMA MENGAJAR tahun
K-32 TEMPAT MENGAJAR
K-33 STATUS GURU PNS YAYASAN HONORER DAERAH
K-34 NUPTK
K-35 SUMBER INFORMASI TENTANG UT 1 TEMAN 4 MEDIA MASSA CETAK 7 SPANDUK

2 KELUARGA / KERABAT 5 MEDIA MASSA NON CETAK 8 LAINNYA

3 WEBSITE UT 6 LEAFLET

Keterangan: Isilah dengan huruf kapital pada kotak yang disediakan ……………………….., …../……/……..
K-21, K-22, K-23 diisi oleh yang pendidikan akhir Non-SLTA

(_______________________________)
_______________________________)
Tanda tangan dan nama jelas
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
AM03-RK25
AM03
UNIVERSITAS TERBUKA
FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA
PROGRAM PENDIDIKAN DASAR F--15E

PETUNJUK PENGISIAN

Isilah dengan huruf kapital pada kolom yang disediakan dan berikan tanda silang (X) pa
pada kotak pilihan dengan menggunakan
ballpoint. Isian Anda haruss benar dan mudah
muda dibaca. Petunjuk pengisian setiap
ap kolom adalah sebagai berikut
berikut:
K-01 Diisi oleh petugas UPBJJ
K-02 Diisi nama Anda dengan ejaan sesuai yang tercantum
ter antum pada ijasah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-03 Diisi alamat pengiriman Anda, yaitu alamat rumah atau alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau Pos.
K-04 Diisi kode kabupaten/kota alamat pengiriman Anda (K-03).
(K 03). Kode kabko dapat dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-05 Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-03.
K
K-06 Diisi nomor telepon rumah atau nomor telepon tempat Anda bekerja.
K-07 Diisi nomor HP Anda.
K-08 Diisi alamat e-mail Anda.
K-09 Diisi tanggal lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-10 Diisi tempat lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-11 Berii tanda silang (X) pada Agama sesuai yang Anda anut.
K-12 Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-13 Diisi oleh petugas UPBJJ
K-14 Diisi kode UPBJJ tempat Anda mendaftar. Kode UPBJJ dapat dilihat pada lampiran Katalog.
K-15 Diisi kode kab/kota tempat ujian sesuai pilihan. Kode dapat
at dilihat pada lampiran Katalog UT.
K-16 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-17 Beri tanda silang (X) pada kotak
kota pilihan yang sesuai.
K-18 Diisi nomor rekening Anda pada bank BRI/BTN/MANDIRI jika anda sudah mempunyai tabungan di bank tersebut
K-19 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-20 Diisi dengan Pendidikan Akhir yang telah anda tempuh, lihat lampiran Katalog UT
UT.
K-21 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi Negeri/Swasta asal Anda yang me
menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah
nah belajar.
K-22 Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah
pe Andaa peroleh/gunakan di PTN/PTS asal.
K-23 Diisi dengan Kode Jurusan/Program
Jurusan Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog UT.
K-24 Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.
K-25 Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT
UPBJJ UT sesuai dengan status beasiswanya.
K-26 Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi UPBJJ-UT
UPBJJ UT sesuai masa saat registrasi pertama.
K-27 Diisi nama lengkap
ap ibu kandung.
kandung
K-28 Diisi alamat kelompok belajar (Pokjar) anda. Alamat Pokjar dapat ditanyakn kepada pengurus Pokjar.
K-29 Diisi kode kab/kota alamat Pokjar anda.
anda Kode Kab/kota dapat dilihat pada lampiran Katalog UT
K-30 Diisi dengan kode pos alamat Pokjar anda.
K-31 Diisi dengan lama anda mengajar (dalam tahun). Lama mengajar dihitung mulai tanggal SK mengajar sampai dengan saat
Anda meregistrasi pertama di UT dan hasil penghitungannya dibulatkan ke bawah
bawah.
K-32 Diisi dengan tempat mengajar saat ini.
ini Contoh : SD N 1 Cijeruk
K-33 Diisi status kepegawaian anda.
anda
K-34 Diisi dengan NUPTK (bagi peserta yang memiliki NUPTK).
K-35 Beri tanda silang (x) pada kotak pilihan yang sesuai.

Catatan: Isian K-02, K-09, dan K-10

10 akan digunakan sebagai dasar penulisan ijazah jika Anda sudah dinyatakan lulus, oleh karenanya
tidak boleh ada yang salah dan harus konsisten dengan SK pengangkatan Anda sebagai guru SD/TK.