Anda di halaman 1dari 1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta

Nama Peserta : dr. Andi Fajar Apriani

Nama Pendamping : 1. dr. H. Rifai, M.Kes

2. dr. Agus Salim

3. dr. H. Ramli Yunus

Nama Wahana : - RSU Lasinrang

- Puskesmas Lampa

KIDI Wilayah/provinsi : Sulawesi Selatan

Mulai tgl : 24 Februari 2016

Selesai tgl : 17 Februari 2017

Tanda Tangan Peserta :

Identitas

Nama Dokter : dr. Andi Fajar Apriani

No. Sertifikat kompetensi : 60/KDI/SK/UK/9/2015

No. STR Internsip : 7321100115169655

No. SIP Internsip : 430/610/SIP dr-Umum.Internsif/DINKES/2016

Alumnus FK Universitas : Muslim Indonesia

Tahun lulus : 2015

Alamat Rumah : Jl. Perintis Kemerdekaan, BTN Wesabbe D/24

No. Telp. : 081347710423