Anda di halaman 1dari 16

1

LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM

1. Pengertian
Istilah kejang demam digunakan untuk bangkitan kejang yg timbul akibat
kenaikan suhu tubuh. “Kejang demam ialah bangkitan kejang yg terjadi pada
kenaikan suhu tubuh (suhu rektal 38C) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium (Hasan, 1995).
Banyak pernyataan yang dikemukakan mengenai kejang demam, salah
satu diantaranya adalah : “Kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau
anak, biasanya terjadi pada umur 3 bulan sampai 5 tahun, berhubungan dengan
demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab
tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari
4 minggu tidak termasuk. Kejang demam harus dapat dibedakan dengan
epilepsi, yaitu ditandai dengan kejang berulang tanpa demam (Mansjoer,
2000).

2. Etiologi
Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan
Pasti, demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis
media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak
selalu tinbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak
begitu tinggi dapat menyebabkan kejang (Mansjoer, 2000).
Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia
(penurunan oksigen dalam darah) berat, hipoglikemia, asodemia, alkalemia,
dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang yang disebabkan oleh
gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus pencetusnya
dihilangkan (Corwin, 2001).

3. Tanda dan Gejala


Secara teoritis pada klien dengan Kejang Demam didapatkan data-data
antara lain klien kurang selera makan (anoreksia), klien tampak gelisah,
badan klien panas dan berkeringat, mukosa bibir kering (Ngastiyah, 1997).
2

4. Komplikasi
Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya
terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang
terjadi. Mula – mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu
timbul spastisitas.
Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan
anatomis di otak sehingga terjadi epilepsy.
Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan
kejang demam :
a. Pneumonia aspirasi
b. Asfiksia
c. Retardasi mental

5. Penatalaksanaan / Pengobatan
Ada beberapa hal yang perlu dilakukan, yaitu :
a. Memberantas kejang secepat mungkin
Bila penderita datang dalam keadaan status convulsion, obat
pilihan utama adalah diazepam secara intravena. Apabila diazepam
tidak tersedia dapat diberikan fenobarbital secara intramuskulus.
b. Pengobatan Penunjang
Semua pakaian yang ketat dibuka. Posisi kepala sebaiknya miring
untuk mencegah aspirasi isi lambung, usahakan jalan nafas bebas agar
oksigen terjamin, penghisapan lendir secara teratur dan pengobatan
ditambah dengan pemberian oksigen. Tanda – tanda vital diobservasi
secara ketat, cairan intravena diberikan dengan monitoring.
c. Pengobatan di rumah
Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumah.
Pengobatan ini dibagi atas 2 golongan yaitu :
d. Profilaksis intermitten
Untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari
diberikan obat campuran anti konvulsan dan anti piretik yang harus
diberikan pada anak bila menderita demam lagi
3

e. Profilaksis jangka panjang


Gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang
stabil dan cukup di dalam darah penderita untuk mencegah
terulangnya kejang di kemudian hari.
f. Mencari dan mengobati penyebab
Penyebab dari kejang demam baik sederhana maupun epilepsy
yang diprovokasi oleh demam, biasanya infeksi traktus respiratorius
bagian atas dan otitis media akut.
4

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


PADA ANAK SAKIT KEJANG DEMAM

1. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan untuk mengumpulkan data serta
menganalisa data sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan
perawatan klien (Gaffar, 1997). Dalam upaya pengumpulan data sebagai
langkah awal dari proses keperawatan penulis melakukan pengkajian, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Kegiatan yang dilakukan dalam
pengkajian adalah pengumpulan data dan merumuskan prioritas masalah.
Sedangkan tujuan dari pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan
data–data, mengelompokkan dan menganalisa data sehingga ditemukan
diagnosa keperawatan (Gaffar, 1997).
Tahapan pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu
pengkajian yang akurat dan lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran
data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan sesuai
dengan respon individu sebagaimana yang ditentukan dalam standar
praktek keperawatan dari American Nursing Association.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah
kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien untuk
mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lilis Le Mone,
1997).
Berdasarkan sumber data, data dibedakan menjadi dua, yaitu data
primer dan data sekunder. Data primer adalah data yang diperoleh secara
langsung dari klien, yaitu data tersebut diperoleh dari klien yang sadar
maupun klien tidak sadar sehingga tidak dapat berkomunikasi misalnya
data tentang kebersihan diri atau data tentang kesadaran. Data sekunder
adalah data yang diperoleh selain dari klien, seperti dari perawat, dokter,
catatan perawat, serta dari pemeriksaan seperti pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan diagnostik lainnya, dari keluarga atau dari kerabat dekat.
5

Secara umum ada beberapa cara pengumpulan data dengan observasi,


konsultasi, validasi data, anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi adalah
pengumpulan data melalui hasil pengamatan (melihat, meraba atau
mendengarkan) tentang kondisi klien dalam kerangka asuhan keperawatan.
Konsultasi adalah seorang spesialis diminta untuk
mengidentifikasikan cara–cara untuk pengobatan dan penanganan penyakit
klien.
Anamnesa atau wawancara adalah cara pengumpulan data melalui
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Inspeksi adalah pengamatan secara seksama terhadap status kesehatan
klien, seperti inspeksi kesimetrisan pergerakan dinding dada, penggunaan
otot bantu pernafasan, inspeksi adanya lesi pada kulit dan sebagainya.
Perkusi adalah pemeriksaan fisik dengan cara mengetukkan jari
tengah kejari tengah yang lainnya untuk normal atau tidaknya suatu organ
tubuh.
Palpasi adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba klien
seperti lokasi pada rongga abdomen untuk mengetahui lokasi nyeri atau
untuk mengetahui adanya massa.
Auskultasi adalah cara pemeriksaan fisik dengan menggunakan
stetoskop, misalnya auskultasi dinding abdomen untuk mengetahui bising
usus, mendengarkan suara paru – paru, bunyi jantung.
Adapun pengkajian untuk mengumpulkan data–data yang akurat
terhadap Kejang Demam yaitu dimulai dengan anamnesa kepada klien dan
keluarga kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik.
Hal – hal yang perlu dikaji antara lain :
a. Identitas pasien dan keluarga
1) Nama Pasien (initial), umur, jenis kelamin,agama, suku bangsa dan
alamat
2) Nama Ayah (initial), umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku
dan bangsa
3) Nama Ibu (initial), umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku dan
bangsa.
6

b. Kesehatan fisik
1) Pola nutrisi
Tidak ada nafsu makan (anoreksia), mual dan bahkan dapat
disertai muntah. Perlu dikaji pola nutrisi sebelum sakit, porsi
makan sehari – hari, jam makan, pemberian makan oleh siapa,
frekuensi makan, nafsu makan, serta alergi terhadap makanan.
2) Pola eliminasi
3) Pola tidur
Yang perlu dikaji meliputi jam tidur, waktu tidur dan
lamanya tidur serta kebiasaan sebelum tidur
4) Pola hygiene tubuh
Mengkaji mengenai kebiasaan mandi, cuci rambut, potong
kuku dan rambut
5) Pola aktifitas
Anak tampak lemah, gelisah atau cengeng.
c. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Riwayat prenatal
Dikaji mengenai kehamilan ke berapa, tempat pemeriksaan
kehamilan, keluhan ibu saat hamil, kelainan kehamilan dan obat –
obatan yang diminum saat hamil.

2) Riwayat kelahiran
Kelahiran spontan atau dengan bantuan – bantuan, aterm atau
premature. Perlu juga ditanyakan berat badan lahir, panjang badan,
ditolong oleh siapa dan melahirkan di mana.
3) Riwayat yang berhubungan dengan hospitalisasi
Pernahkah dirawat di rumah sakit, berapa kali, sakit apa,
pernahkah menderita penyakit yang gawat.
Riwayat kesehatan dalam keluarga perlu dikaji kemungkinan ada
keluarga yang pernah menderita kejang.
4) Tumbuh kembang
7

Mengkaji mengenai pertumbuhan dan perkembangan anak


sesuai dengan tingkat usia, baik perkembangan emosi dan sosial.
5) Imunisasi
Yang perlu dikaji adalah jenis imunisasi dan umur
pemberiannya. Apakah imunisasi lengkap, jika belum apa
alasannya.
d. Riwayat penyakit sekarang
1) Awal serangan : Sejak timbul demam, apakah kejang timbul
setelah 24 jam pertama setelah demam
2) Keluhan utama : Timbul kejang (tonik, klonik, tonik klonik), suhu
badan meningkat
3) Pengobatan : Pada saat kejang segera diberi obat anti konvulsan
dan apabila pasien berada di rumah, tiindakan apa yang dilakukan
untuk mengatasi kejang.
4) Riwayat sosial ekonomi keluarga
Pendapatan keluarga setiap bulan, hubungan sosial antara anggota
keluarga dan masyarakat sekitarnya.
5) Riwayat psikologis
Reaksi pasien terhadap penyakit, kecemasan pasien dan orang tua
sehubungan dengan penyakit dan hospitalisasi.
e. Pemeriksaan fisik
1) Pengukuran pertumbuhan : Berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala
2) Pengukuran fisiologis : Suhu biasanya di atas 38 C, nadi cepat,
pernafasan (mungkin dyspnea nafas pendek, nafas cepat, sianosis)
3) Keadaan umum : Pasien tampak lemah, malaise
4) Kulit : Turgor kulit dan kebersihan kulit
5) Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala dan warna rambut
serta kebersihannya
6) Mata : Konjungtiva, sklera pucat / tidak, pupil dan palpebra
7) Telinga : Kotor / tidak, mungkin ditemukan adanya Otitis Media
Akut / Kronis
8

8) Hidung umumnya tidak ada kelainan


9) Mulut dan tenggorokan : Bisa dijumpai adanya tonsillitis
10) Dada : Simetris / tidak, pergerakan dada
11) Paru – paru : Bronchitis kemungkinan ditemukan
12) Jantung : Umumnya normal
13) Abdomen : Mual – mual dan muntah
14) Genetalia dan anus : Ada kelainan / tidak
15) Ekstremitas : Ada kelainan / tidak.
Setelah selesai mengumpulkan data maka selanjutnya data tersebut
dikelompokkan. Pengelompokan data dapat dibagi atas data dasar dan data
khusus (Carpenito, 1997). Data dasar terdiri dari data fisiologis, data
psikologis, data sosial dan spiritual. Sedangkan data khusus adalah data
yang bersifat khusus, misalnya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
rontgen dan sebagainya.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status
atau masalah kesehatan aktual atau rester / resti (Gaffar, 1997). Pada tahap
diagnosa keperawatan penulis akan menganalisa data yang diperoleh dari
hasil pengkajian dan mengidentifikasi masalah keperawatan, baik yang
dapat dicegah, dapat dikurangi maupun yang dapat ditanggulangi dengan
tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan dibagi sesuai dengan masalah kesehatan klien
yaitu :
a. Aktual, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah yang
nyata saat ini dengan data klinis yang ditemukan.
b. Rester, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah
kesehatan yang nyata yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
keperawatan, saat ini masalah belum ada tetapi etiologi sudah ada.
c. Possible, yaitu diagnosa keperawatan yang timbul akibat adanya
tambahan masalah
Komponen – komponen berikut ini menandai tiga bagian pernyataan
perubahan keperawatan
9

a. Diagnosa keperawatan, merupakan pernyataan yang menggambarkan


perubahan status kesehatan klien. Perubahan–perubahan menyebabkan
masalah dan perubahan yang tidak menguntungkan pada kemampuan
klien untuk berfungsi. Diagnosa keperawatan adalah frase atau
pernyataan yang ringkas, diagnosa keperawatan memberikan dasar
untuk membuat kriteria hasil asuhan keperawatan dan menentukan
intervensi – intervensi yang diperlukan untuk mencapai kriteria hasil.
b. Etiologi, pernyataan etiologi mencerminkan penyebab masalah klien
yang menimbulkan perubahan–perubahan pada status kesehatan klien.
Penyebab tersebut dapat berhubungan dengan tingkah laku klien,
patofisiologi, psikososial, perubahan–perubahan situasional pada gaya
hidup, usia perkembangan, faktor budaya dan lingkungan. Diagnosa
keperawatan dapat diterapkan untuk semua area keperawatan, seperti
medikal bedah, kesehatan ibu dan anak, pediatrik, kesehatan
komunitas.
Batasan karakteristik, merupakan kelompok petunjuk klinis yang
menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yang menggambarkan
diagnosa keperawatan. Batasan karakteristik diperoleh selama tahap
pengkajian, memberikan bukti bahwa ada masalah kesehatan gejala (data
subjektif) adalah perubahan yang dirasakan oleh klien dan diekspresikan
secara verbal kepada perawat. Tanda (data objektif) adalah perubahan
yang diamati pada status kesehatan klien. Identifikasi minimal tiga tanda
dan gejala sebagai bukti yang cukup untuk mendukung pemilihan
diagnosa keperawatan .
Adapun masalah keperawatan pada klien dengan kasus Febrile Convulsion
menurut Ngastiyah (19997) adalah :
a. Resiko tinggi terhadap kerusakan sel otak berhubungan dengan kejang
b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme rata-rata,
proses infeksi
c. Resiko terjadi bahaya / komplikasi berhubungan dengan aktifitas
kejang
10

d. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan tindakan


invasif, prosedur tindakan
e. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurangnya
informasi.
Menurut Doenges (2000), diagnosa keperawatan pada Febrile Convulsion
adalah :
a. Resiko terhadap henti nafas berhubungan dengan perubahan
kesadaran, kehilangan koordinasi otot besar dan kecil
b. Ketidakefektifan pola pernafasan / bersihan jalan nafas berhubungan
dengan gangguan neuromuskuler, hypersekresi trakeobronkial
c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme basal rata-
rata, proses infeksi
d. Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, dan aturan
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
Sedangkan menurut Carpenito (1990), diagnosa keperawatan yang
terdapat pada kasus Febrile Convulsion adalah :
a. Resiko tinggi tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan
dengan relaksasi lidah, sekunder terhadap gangguan inversi otot
b. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme rata-rata,
proses infeksi.
3. Intervensi
Perencanaan merupakan tahap yang paling penting yang dibuat
setelah merumuskan diagnosa keperawatan. Tujuan perencanaan adalah
untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan
klien, sehingga tercapai kondisi kesehatan klien yang optimal (Gaffar,
1997).
Pada tahap perencanaan setelah memprioritaskan masalah
keperawatn, penulis menetapkan tujuan dan kriteria tindakan yang dapat
mencegah, mengurangi dan menanggulangi masalah kesehatan yang
disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien saat ini serta menuliskan
tujuan yang ditetapkan harus nyata, dapat diukur dan mempunyai batasan
waktu pencapaian.
11

Adapun komponen tahap perencanaan adalah :


Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi, sedang,
ringan masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang
mengancam hidup (misalnya bersihan jalan nafas). Masalah dengan
prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit
atau prognosis yang spesifik (misalnya masalah keuangan). Masalah
dengan prioritas tingi membutuhkan perhatian yang cepat dibandingkan
dengan prioritas rendah.
Hirarki kebutuhan Maslow (1968) membantu perawat untuk
memprioritaskan urutan diagnosa keperawatan, kerangka hirarki ini
termasuk kebutuhan fisiologis dan psikologis. Lima tingkatan hirarki ini
adalah fisikologis, keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki,
harga diri dan aktualisasi diri.
Adapun rencana tindakan pada kasus Febrile Convulsion menurut
Doenges (2002), yaitu :
1. Diagnosa keperawatan I
Resiko tinggi terhadap henti nafas berhubungan dengan perubahan
kesadaran, kehilangan koordinasi otot besar dan kecil
Tujuan dan kriteria hasil :
Henti nafas dan trauma tidak terjadi dengan kriteria :
 Menunjukkan efektifitas pernafasan selama kejang dan sesudahnya
 Tidak terdapat tanda injuri, perlukaan di seluruh organ tubuh
Rencana Tindakan :
1. Gali bersama-sama keluarga berbagai stimulasi yang dapat
menjadi pencetus kejang
Rasional : Mengetahui dan dapat menanggulangi sedini mungkin
komplikasi yang dapat terjadi
2. Pertahankan bantalan lunak pada penghalang tempat tidur yang
terpasang dengan posisi tempat tidur rendah
Rasional : mengurangi trauma saat kejang selama berada di tempat
tidur
12

3. Gunakan termometer dengan bahan metal atau dapatkan


suhu melalui lubang telinga jika perlu
Rasional : mengurangi resiko klien menggigit dan cedera mulut
4. Tinggallah bersama klien dan keluarga dalam waktu
beberapa lama / setelah kejang
Rasional : Meningkatkan rasa aman keluarga, mengobservasi
gejala lanjut
5. Masukkan jalan nafas buatan yang terbuat dari plastik.
Miringkan kepala ke salah satu sisi dan lakukan suction pada jalan
nafas sesuia indikasi
Rasional : Memfasilitasi ekspansi dada maksimal, drainage sekret,
dan memfasilitasi saat melakukan suction
6. Atur kepala, tempatkan di atas daerah yang empuk (lunak)
atau bantu meletakkan pada lantai jika keluar dari tempat tidur
Rasional : Menurunkan resiko cedera
Diagnosa keperawatan 2
Ketidakefektifan pola pernafasan / bersihan jalan nafas berhubungan
dengan gangguan neuromuskuler, hypersekresi trakeobronkial
Tujuan dan kriteria hasil :
Pola nafas efektif yang ditunjukkan dengan frekuensi nafas dalam
batas normal, jalan nafas bersih
Rencana Tindakan :
1. Kosongkan mulut klien dari benda / zat makanan
Rasional : menurunkan resiko aspirasi
2. Letakkan klien pada posisi miring, permukaan datar, miringkan
kepala, selama serangan kejang
Rasional : Meningkatkan aliran (drainage), sekret, mencegah lidah
jatuh, dan menyumbat jalan nafas
3. Tanggalkan pakaian pada daerah leher, dada, dan abdomen
Rasional : Memfasilitasi usaha bernafas dan ekspansi dada
4. Masukkan spatel lidah/jalan nafas buatan atau golongan benda lunak
sesuai dengan indikasi
13

Rasional : Mencegah tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat


melakukan suction
5. Melakukan pengisapan (suction) sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan resiko aspirasi dan asfiksia
Diagnosa keperawatan 3
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme basal rata-
rata, proses infeksi
Tujuan dan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas normal, yang ditunjukkan dengan
mendemontrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan,
tidak mengalami komplikasi yang berhubungan
Rencana Tindakan :
1. Pantau suhu tubuh
Rasional : Suhu 38,9-41,1 menunjukkan adanya proses infeksius
akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis
2. Pantau suhu lingkungan, batasi / tambahkan penggunaan seprai di
tempat tidur sesuai indikasi
Rasional : Suhu ruangan / jumlah selimut harus dirubah untuk
mempertahankan suhu mendekati normal
3. Berikan kompres hangat
Rasional : Membantu menurunkan demam dengan efek
vasodilatasi air hangat melalui proses evaporase
4. Kolaborasi : Berikan antipiretik
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi
sentranya pada hipotalamus meskipun demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan
meningkatkan autodekstruksi sel-sel yang terinfeksi.
Diagnosa keperawatan 4
Kurang pengetahuan (kurang belajar) mengenai kondisi, dan aturan
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan persepsi
Tujuan dan kriteria hasil :
14

Mengungkapkan pemahaman tentang gangguan berbagai rangsang


yang dapat menyebabkan aktifitas kejang, dengan kriteria :
Keluarga dapat mengemukakan kondisi dan pengobatan secara
sederhana.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan kembali mengenai patofisiologi / prognosis penyakit
Rasional : Memberikan kesempatan mengklarifikasi kesalahan
persepsi dan keadaan penyakit yang ada sesuai dengan yang
ditangani
2. Tinjau kembali obat-obat yang didapat
Rasional : Tidak ada pemahaman terhadap obat-obatan yang dapat
merupakan penyebab kecemasan keluarga

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah intervensi yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana setelah dilakukan validasi, penugasan ketrampilan interpersonal,
intelektual dan teknikal (Gaffar, 1997, 49).
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien vulnus scissum untuk
memenuhi antara lain : mencegah infeksi, meningkatkan penyembuhan
luka, meningkatkan kondisi kesehatan dan koping individu dan keluarga
serta mencegah komplikasi cedera selanjutnya.
Tahap pelaksanaan merupakan bentuk tindakan untuk direncanakan
sebelumnya dan disesuaikan dengan situasi secara cermat dan efisien.
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan dengan
kondisi yang sesuai dengan kebutuhan klien saat itu, tidak semata – mata
berdasarkan prioritas masalah yang direncanakan sebelumnya serta
disesuaikan dengan waktu pelaksanaan tindakan. Dalam melaksanakan
tindakan keperawatan penulis juga melaksanakan tindakan observasi dan
pengumpulan data untuk melihat perkembangan klien selanjutnya.
Komponen tahapan dalam menyusun implementasi :
a. Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa perintah dokter,
tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik
15

American Nursing Association (1973), undang–undang praktik


perawat negara bagian dan kebijakan institusi perawat kesehatan.
b. Tindakan keperawatan kolaboratif, diimplementasikan bila perawat
bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam
membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi
masalah – masalah klien.
c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien terhadap
tindakan keperawatan, dokumentasi merupakan pernyataan dari
kejadian atau aktifitas yang otentik dengan mempertahankan
catatan – catatan yang tertulis. Dokumentasi merupakan wahana untuk
komunikasi dari salah satu profesional ke profesional lainnya tentang
status klien. Dokumentasi klien memberikan bukti tindakan
keperawatan mandiri dan kolaboratif yang diimplementasikan oleh
perawat.

5. Evaluasi
Merupakan fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi
terhadap asuhan keperawatan yang diberikan (Gaffar, 1997). Evaluasi
asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang
dilakukan.
Hasil akhir yang diinginkan dari perawatan pasien Kejang Demam
meliputi pola pernafasan kembali efektif, suhu tubuh kembali normal,
anak menunjukkan rasa nymannya secara verbal maupun non verbal,
kebutuhan cairan terpenuhi seimbang, tidak terjadi injury selama dan
sesudah kejang dan pengatahuan orang tua bertambah.
Evaluasi ini bersifat formatif, yaitu evaluasi yang dilakukan secara
terus menerus untuk menilai hasil tindakan yang dilakukan disebut juga
evaluasi tujuan jangka pendek. Dapat pula bersifat sumatif yaitu evaluasi
yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan yang pencapaian
tujuan jangka panjang.
Komponen tahapan evaluasi :
16

a. Pencapaian kriteria hasil


Pencapaian dengan target tunggal merupakan meteran untuk
pengukuran. Bila kriteria hasil telah dicapai, kata “ Sudah Teratasi “
dan datanya ditulis di rencana asuhan keperawatan. Jika kriteria hasil
belum tercapai, perawat mengkaji kembali klien dan merevisi rencana
asuhan keperawatan.
b. Keefektifan tahap – tahap proses keperawatan
Faktor – faktor yang mempengaruhi pencapaian kriteria hasil dapat
terjadi di seluruh proses keperawatan.
1) Kesenjangan informasi yang terjadi dalam pengkajian tahap satu.
2) Diagnosa keperawatan yang salah diidentifikasi pada tahap dua
3) Instruksi perawatan tidak selaras dengan kriteria hasil pada tahap
tiga
4) Kegagalan mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan
tahap empat.
5) Kegagalan mengevaluasi kemajuan klien pada tahap ke lima.