PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALUSU
Jl. Awa’ Lembang Awa’ Kawasik, Kecamatan Balusu

No : /PKM-B/ I/ 2017

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara

Perihal : Permohonan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas dan

demi kelancaran pelayanan, maka dengan ini kami memohon untuk ditindak lanjuti mengenai

1. Renstra Dinas Kesehatan sebagai dasar penyusunan renstra puskesmas.

2. Arsip surat perjanjian kerjasama dengan faskes sekunder untuk kelancaran proses

rujukan.

3. Kalibrasi / Perbaikan alat sebagaimana terlampir dalam daftar.

4. PME untuk peningkatan mutu layanan laboratorium.

5. Berita acara Pemusnahan dokumen.

6. Berita acara pemusnahan obat kadaluasa.

7. Berita acara pemusnahan peralatan yang rusak.

8. Permintaan pelatihan sebagaimana terlampir dalam daftar.

9. Permintaan tenaga sesuai dengan analisis kebutuhan tenaga puskesmas ( daftar

terlampir )

10. Surat izin praktek medis dan paramedic.

11. Surat izin mengoprasikan peralatan medis dan non medis.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimkasih.

Balusu, 19 Januari 2017

Kepala Puskesmas

Elfrianti M. Sande
NIP.19721210 199103 2 001
LAMPIRAN :

I. DAFTAR ALAT YANG AKAN DI KALIBRASI:

1. STERILISATOR

2. TENSIMETER

3. TABUNG O2 ELEKTRIK

II. DAFTAR ALAT YANG AKAN DI PERBAIKI :

1. DENTAL UNIT
2. MEJA GYNEKOLOGI

III. DAFTAR PELATIHAN :

1. Pelatihan etika untuk tenaga loket / Pendaftaran

2. Pelatihan rekam medik

3. Pelatihan manajemen Puskesmas

4. Pelatihan Kepemimpinan

IV. DAFTAR TENAGA YANG DIBUTUHKAN:

1. LABORATORIUM

2. KESEHATAN LINGKUNGAN

3. DOKTER UMUM

4. ADMINISTRASI / TATA USAHA