PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENARILANG
Jln. Slamet Riyadi Nomor : 08 Kalabahi Barat

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KENARILANG
NOMOR PUSK.045/ADM.I/SK/1370/06/2017

TENTANG

TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN DAN REKAM

KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS KENARILANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS KENARILANG,

Menimbang : a. bahwa agar semua penulisan dokumen akreditasi

setiap Pokja sama perlu adanya ketentuan tata
naskah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
perlu ditetapkan kebijakan tentang ketentuan tata
naskah dan pendokumentasian dokumen dan
rekam kegiatan;
Mengingat : 1 Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2 Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
3 Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 46 tahun
2014 tentang Akreditas Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4 Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KENARILANG

TENTANG TATA NASKAH DAN PENDOKUMETASIAN
DOKUMEN DAN REKAM KEGIATAN DI PUSKESMAS.
Kesatu : 1. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi
Puskesmas adalah sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen dan rekam implementasi,
baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi puskesmas.
2. Dokumen induk adalah dokumen asli dan telah
disahkan oleh kepala fasilitas kesehatan tingkat
pertama (FKTP)
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang
didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/
stempel " TERKENDALI" (Buat buku distribusi
terkendali )
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak diluar FKTP digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak adapt digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/ stempel " TIDAK TERKENDALI".
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggungjawab manajemen mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali
5. Dokumen kadaluarsa adalah dokuen yang
dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat
lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/ stempel
"KADALUARSA" . Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis
dokumen/ rekaman (contok kelompok SOP,
Instruksi Kerja, Rekaman Kegiatan, dsb)
Kedua : Pengendalian dokumen akreditasi wajib mentaati
sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan
didalam kebijakan pengendalian dokumen ini.
Ketiga : Ketentuan tata naskah dan pengendalian dokumen
menerapkan hal-hal sebagai berikut :
A. Penulisan SK
Menggunakan kertas F4 ukuran W : 215 cm dan H :
330, margin T : 3,5, B : 3,5, L : 3, R : 3 dengan
ukuran Bookman Old Style, ukuran 12, spasi 1,15
B. Penulisan SOP, Daftar Tilik, Kerangka Acuan,
Dokumen eksternal, manual mutu, pedoman mutu
dan audit internal
Menggunakan kertas F4 ukuran W : 215 cm dan H :
330, margin T : 3,5, B : 3,5, L : 3, R : 3 dengan
ukuran Time New Roman, ukuran 12, spasi 1,5
C. Penulisan Dokumen
Menggunakan kertas F4 ukuran W : 215 cm dan H :
 330, margin T : 3,5, B : 3,5, L : 3 R : 3 dengan huruf
Time New Roman ukuran 12, spasi 1,5
D. Pengkodean Kelompok
1. Manajemen Puskesmas dengan kode : A
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
3. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : C
4. Standar Prosedur Operasional disingkat : SOP,
5. Daftar Tili disingkat : Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat : KA,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Kebijakan disingkat : Kb,
9. Dokumen Eksternal, disingkat : Dek,
10. Manual Mutu disingkat : MM,
11. Pedoman Mutu disingkat : PM,
12. Audit Internal disingkat : AI.
E. Sistem Pembuatan
1. Sistem Pembuatan Dokumen/ Arsip perkantoran
sesuai dengan Aturan Aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Alor
2. Pembuatan Dokumen Akreditasi sesuai dengan
Pedoman Peyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
3. Kop pembuatan SOP sesuai dengan Lampiran I
Surat Keputusan ini dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan
4. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai
aturan yang berlaku di masing-masing program
F. Sistem Penomoran Surat
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat
Perintah, Surat Perintah Kerja, Dokumen
Pengadaan serta dokumen Kerjasama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Kabupaten
Alor
2. Penomeran dokumen disesuaikann dengan
penomeran yang ada dalam agenda masuk keluar
Puskesmas.
3. Urutan penomoran kode dokumen meliputi :
Nama Puskesmas, Kode Penomeran untuk
pengarsipan, Nama Pokja, Kode BAB, nomor urut
Penomeran dokumen, Bulan pembuatan dan
tahun pembuatan. Contoh : PUSK.045 / ADM. I /
SOP / 007 / I / 2017 (PUSK : Nama Puskesmas,
045 : Kode Penomeran Untuk Kearsipan, ADM. I :
NAMA POKJA DAN KODE BAB, SOP : JENIS
DOKUMEN, 007 : NOMOR URUT Penomeran
Dokumen, 1 / 2017 : Bulan Dan Tahun
Pembuatan Dokumen).
G. Sistem Penyimpanan
1. Dokumen rekam klinik/ medik wajib disimpan
sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung dari
tangga terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana
 dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau
persetujuan lainnya harus disimpan jangka
waktu 5 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal dua tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : Resep peserta asuransi kesehatan,
jamkesmas, jamkesda dan jampersal
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran
sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/
arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Alor
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing-masing kelompok pelayanan, sedangkan
dokumen induk semua Pokja dan Program
disimpan di Tim Mutu
H. Sistem Regulasi dan Akses
1. Dokumen Klinik/medik menjadi kewenangan
dokter/ dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi
kewenangan Kepala Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan
Penanggung jawab program
I. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 6 (enam)
bulan sekali atau jika ada permasalahan terkait hal
tersebut.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Kenarilang

pada tanggal : 02 Juni 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS KENARILANG,

Matildha Kaesan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS
KENARILANG
NOMOR : PUSK.045/ADM.I/SK/
1370/06/2017
TENTANG : TATA NASKAH DAN
PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN DAN
REKAMAN KEGIATAN

KOP SOP

JUDUL SOP

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP

Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT
Puskesmas Mathilda Kaesan,Amd.Keb
Kenarialang Nip :196603291990032002
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Langkah -
langkah .
7. Unit terkait

KEPALA UPT PUSKESMAS KENARILANG,

Matildha Kaesan