PEMERINTAH KABUPATENGRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. Kalimantan no 104 GKB Gresik Telp. (031) 3954818

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUKOMULYO
NOMOR: 440/ /431.201.7.1.9/2015

TENTANG

PENDATAAN IBU HAMIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOMULYO

Menimbang : a. Bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas Sukomulyo

perlu mewujudkan kebijakan Pemerintah yang baik (good
governance)
b. Bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam visi Puskesmas
Sukomulyo, yaitu “ Terwujudnya Masyarakat yang Sehat,
Mandiri, Berwawasan Hidup sehat serta Tercapainya Derajat
kesehatan yang optimal”
c. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah
satunya dengan melaksanakan pendataan Ibu Hamil dengan
melakukan kunjungan rumah.
d. Bahwa perlu ditetapkan dan di Implementasikan untuk
pelaksanaan Sistem Akreditasi Puskesmas Sukomulyo.

Mengingat : 1. Undang - Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No. 4741).
3. Kep Men Kes RI No. 131/Men Kes/ SK/II/2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional.
4. Kep Men Kes RI No. 1457/Men Kes/SK/X/2003 tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Melaksanakan kegiatan Pendataan Ibu Hamil

KEDUA : Menetapkan Alur Kegiatan Pendataan Ibu Hamil Puskesmas

Sukomulyo

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Sukomulyo

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaiakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukomulyo
Pada Tanggal : 1 September 2015

KEPALA PUSKESMAS SUKOMULYO

dr. ANIK LUTHFIYAH, M.Ked.Trop

NIP.: 19770129 200501 2 005

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
2. Yang bersangkutan
3. A r s i p
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukomulyo
Nomor : 440/ / 2015
Tanggal : ...................................

SUSUNAN PETUGAS PELAKSANA PENDATAAN IBU HAMIL

Penanggung Jawab : drg. Naniek Sulastri

Ketua Tim : Sri Rahayu Amd. Keb

Sekretaris : Nur Iswanah Amd. Keb

Pelaksana :

Di Puskesmas Duduksampeyan : 1. Lailatul Mubarokah Amd. Keb

2. Kharismaningrum Dwi Harjani Amd. Keb

3. Siti Fadilah Amd. Keb

4. Elis Fatma Suryani Amd. Keb

Di Desa Petis Benem : 1. Wenny Sri Mulyaningsih

2. Wiwik Wahyuningsih Amd. Kep

Di Desa Kawisto Windu : 1. Munasaroh Amd. Keb

2. Anang Fakhrun Niam Amd. Kep

Di Desa Kemudi : 1. Anita Puspita Sari Amd. Keb

2. Sri Rahayu Amd. Keb

Di Desa Kramat : 1. Dilla Kristy Amd. Keb

2. Nurul Azizah Amd. Kep

Di Desa Wadak Lor : 1. Heni Kusuma Dewi Amd. Keb

2. Khusnus Sholikah Amd. Kep

Di Desa Wadak Kidul : 1. Esty Firdiana Amd. Keb

2. Lystia Syfa’ Ivana Amd. Keb

3. Asrofiyah

Di Desa Bendungan : 1. Mahrus Amd. Kep

Di Desa Glanggang : 1. Tutik Nur Aini Amd. Keb

2. Mochammad Zimam Hilmi Amd. Kep

Di Desa Palebon : 1. Ana Hayati Amd. Keb

2. Puji Tri Wahyuni Amd.Kep

Di Desa Setro hadi : 1. Reny Umbarawati Amd. Keb

2. Nur Umaroh Amd. Kep

Di Desa Tambak Rejo : 1. Tri Wilujeng Amd. Keb

2. Nurul Azizah Amd. Keb

3. Kaminah

Di Desa Pandanan : 1. Rita Sahara Amd. Keb

2. Badi’atur Rohmah Amd. Keb

3. Sulistiyanah

Di Desa Kandangan : 1. Mariyono Amd. Kep

Di Desa Panjunan : 1. Lilik Fitriyah Amd. Keb

2. Umi Farikhah Amd. Kep

Di Desa Tumapel : 1. Eka Pebri Susanti Amd. Keb

2. Rosyidatul Ulyah Amd. Kep

Di Desa Sumengko : 1. Endang Suparmi Amd. Keb

2. Eni Widyawati Amd. Kep

Di Desa Gredeg : 1. Rahimah Amd. Keb

2. Dodik Setiyawan Amd. Kep

Di Desa Samir Plapan : 1. Kana Amd. Keb

2. Asmaul Chusnah Amd. Kep

Di Desa Tebaloan : 1. Eni Kusrini Amd. Keb

2. Ni’matuz Zuhroh Amd. Kep

Di Desa Ambeng2 Watang : 1. Firda Aulia Damaiyanti Amd. Keb

 2. Ahmad Bahrul Ilmi Amd. Kep

Di Desa Tirem : 1. Kusrini Amd. Keb

2. Elly Andriyani Amd Kep

Di Desa Sumari : 1. Mukti Amd. Keb

2. Hanik Budiarti

KEPALA PUSKESMAS SUKOMULYO

dr. ANIK LUTHFIYAH, M.Ked.Trop

NIP.: 19770129 200501 2 005