PROTOCOLO TENECTEPLASE 2018

Trombolisis Infarto Agudo al Miocardio (IAM) con Supra desnivel de ST Tratamiento farmacológico1-5
Sin acceso a angioplastia primaria en los próximos 90-120 minutos
Tener presente, Tiempo = Músculo! Meta: puerta-aguja <30 minutos . 1 Iniciar de forma simultánea: terapia fibrinolítica, antiagregantes plaquetarios y anticoagulante.
1. Fibrinolisis con Tenecteplase (TNK)
Inicio de síntomas: ___:___ hrs Ingreso a Servicio Urgencia/SAPU/SUC: ___:___ hrs Bolo intravenosos (IV) único a administrar en 5-10 segundos, según peso del paciente;
Hora de ECG diagnóstico: ___:___ hrs seguido de un bolo de 10 ml de suero fisiológico (SF).
Peso: kg
TNK frasco 50 mg
1. Criterios de eligibilidad 1
Edad < 75 años Edad ≥ 75 años Dosis:
Síntomas de IAM Peso del Volumen de solución Volumen de solución TNK mg en bolo
SI NO Dosis Dosis
Dolor opresivo retroesternal sugerente de IAM de menos de 12 horas de evolución.   paciente reconstituida reconstituida IV de 10 segundos.
<60 kg 30 mg 6 mL 15 mg 3 mL
Evidencia ECG de IAM 60 to 69 kg 35 mg 7 mL 17.5 mg 3.5 mL
≥2mm de elevación ST en al menos 2 derivaciones continuas o Hora:
SI NO 70 to 79 kg 40 mg 8 mL 20 mg 4 mL
Nuevo bloqueo completo de rama izquierda o derecha. 80 to 89 kg 45 mg 9 mL 22.5 mg 4.5 mL
Desconocido ≥90 kg 50 mg 10 mL 25 mg 5 mL
En pacientes <35 años se debe tener precaución extrema en el diagnóstico dado que la pericarditis se
manifiesta con síntomas similares. Si tiene duda, no reperfundir.
2. Terapia antiagregante
Si en las anteriores, trombolisis indicada, seguir con paso 2. Aspirina (AAS):
• Dosis de carga: 250mg de formulación no recubierta masticar y tragar en caso que SI NO
2. Contraindicaciones Absolutas1,2,3 no haya recibido AAS al ingreso.
Antecedente de ataque cerebral hemorrágico o de origen desconocido SI NO • Dosis de mantención: 100mg/día Contraindicado
Contraindicación: úlcera péptica sangrante o alergia grave.
Ataque cerebrovascular isquémico (últimos 6 meses) SI NO y Clopidogrel:
Malformación vascular intracraneana SI NO Edad: SI NO
Tumor cerebral SI NO • ≤75 años: Dosis de carga 300mg
Dosis de mantención por 75mg/día. Contraindicado
Diátesis hemorrágica SI NO • >75 años: Partir con dosis de mantención 75mg/día.
Hemorragia digestiva (últimas 6 semanas) SI NO Contraindicación: hemorragia activa o alergia grave.
Otra hemorragia activa (no menstrual) SI NO 3. Terapia anticoagulante: Iniciar de forma concomitante con TNK. Seleccionar uno de Bolo:
Cirugía o traumatismo mayor reciente (últimas 3 semanas) SI NO los siguientes: SI NO
Enoxaparina (ajustar por edad, peso y función renal):
Neurocirugía (últimos 6 meses) SI NO
• <75 años Fecha: __/__/____
Sospecha de disección aórtica SI NO Dosis de carga: bolo 30 mg IV seguido por bolo de SF 10cc.
SI en una de las anteriores, trombolisis NO indicada. Dosis mantención: iniciar 15 min después del bolo: 1 mg/kg SC c/12 hrs. Enoxaparina mg
Dosis máxima de 100mg en las dos primeras dosis, luego dosis máxima de 140mg. SC c/12 horas.
3. Contraindicaciones relativas1,2,3 • ≥75 años Hora inicio:

Hipertensión arterial al ingreso no controlada PAS>180 y/o PAD>110 mmHg No se carga.

SI NO
Dosis de mantención: 0,75 mg/kg SC cada 12 hrs.
Maniobras prolongadas de resucitación cardiopulmonar (>10 min) y/o reanimación car-
SI NO • Independientemente de la edad, si creatininemia >2,5 mg/dL:
diopulmonar dentro de las últimas 2 semanas.
Se mantiene dosis de carga en <75 años
Embarazo y post parto hasta 3 meses SI NO Dosis de mantención: 1 mg/kg SC cada 24 hrs. Bolo:
Punción de vaso en sitio no compresible (vena subclavia) SI NO SI NO
En caso de no disponer enoxaparina usar:
Tratamiento anticoagulante (INR >2-3) SI NO Heparina no fraccionada, mantener por 24-48hrs:
• Dosis de carga: Bolo IV 60 U/kg, máximo 4000 U Heparina no
Enfermedad hepática avanzada SI NO
• Dosis de mantención: infusión de 12 U/kg/hr, máximo 1000 U/h. fraccionada mg
Ataque cerebrovascular isquémico transitorio (últimos 6 meses) SI NO SC c/12 horas.
• Medir Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA o TTPK), a las 6, 12 y 24 hrs
Úlcera péptica activa SI NO tras el inicio de heparina. Ajustar dosis para obtener un TTPA 1,5 a 2 veces basal.
Fecha: __/__/____
SI en una de las anteriores, evaluar riesgo vs beneficios. En caso de hemorragia severa, suspender infusión inmediatamente y considerar neutralización
de la hemorragia con protamina. Si fuera necesario transfusión con hemoderivados (glóbulos
rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados). Hora inicio:
4. Trombolisis y tratamiento adyuvante
Consideraciones generales
• Obtener al menos 2 vías venosas periféricas permeables (#18G).
• Oxígeno 2-4 lt/min, lograr saturación >90%.
• Registro de signos vitales c/15 minutos. Tomar presión arterial en ambos brazos al inicio.
• Controlar ECG a los 90min y 4hrs post fibrinolisis y en caso de recurrencia del dolor.
• Mantener desfibrilador y carro de paro con equipo necesario cerca del paciente.
• Observar activamente signos de sangrado y ritmos de reperfusión.
• Realizar punciones venosas con jeringas #22-23G y comprimir sitio de punción por ≥10 minutos. Deptartamento Enfermedades No Transmisibles
• NO realizar punciones arteriales, procedimientos invasivos, inyecciones intramusculares o punciones en vasos www.redcronicas.cl
no compresibles dentro de las primeras 24 hrs.
 6. Monitorizar
4. Otros fármacos que no se usan de rutina
Nitroglicerina: Efectos adversos
En pacientes con falla cardíaca, congestión pulmonar, PA > 180/110 mmHg o angina • Hemorragia
refractaria, usar nitroglicerina IV en bomba de infusión continua (dilución: 50 mg/250 • Interna: intracraneana, retroperitoneal, gastrointestinal, genitourinaria o de las vías respiratorias.
cc de suero glucosado al 5%) iniciar a 3cc/hr y titular c/15 minutos hasta remisión de Dosis NTG:
• Externa/Superficial: en puntos de accesos venosos.
dolor/disnea o hasta que la PA se normalice. Usar máximo por 48 horas, con estrecha 1ra 2da 3ra • Cefalea
monitorización de la frecuencia cardíaca. • Náuseas y vómitos
Contraindicaciones: Infarto de ventrículo derecho, PAS < 90 mmHg, uso de sildenafil, Dosis morfina: • Arritmias
valdenafil en últimas 24 hrs y uso taladafil en últimas 48 hrs. 1ra mg
2da mg Criterios de éxito de la reperfusión
Morfina:
En pacientes con ángor persistente que no responde a fármacos antiisquémicos, 3ra mg Evaluar a los 90 minutos post trombolisis.
usar Morfina 2-3 mg IV en bolo (dilución 1 mg en 10 cc de SF0.9%). Repetir en caso 4ta mg • Descenso del 50% del supradesnivel del segmento ST en la derivación con supradesnivel más pronunciado.
necesario. Mantener PAS > 100 mmHg. Dosis máxima: 10 mg. 5ta mg • Desaparición del dolor o disminución del dolor en 50% o más. Objetivar con escala 1-10, compararlo con
No se recomienda de rutina dado que su uso podría disminuir los efectos de los dolor pre trombolisis.
fármacos antiplaquetarios. Si el dolor o el supradesnivel no han cambiado significativamente, lo más probable es que la trombolisis no haya sido exitosa. En
Contraindicaciones: Depresión respiratoria, asma agudo, reacción grave previa al ese caso traslade inmediatamente al paciente a un centro que tenga posibilidad de angioplastía de rescate.
fármaco o uso de iMAO en los 14 días previos.

Profesional a cargo: Firma: Figura 1. Preparación del TNK6

5. Preparación y administración del tenecteplase6

Preparación
• Verificar la presentación del frasco de TNK (30, 40 o 50 mg)
• Asegurar que la dosis del frasco sea acorde al peso corporal del paciente y se encuentre intacto.
• Remover la tapa del frasco.
• Quitar el casquillo de la jeringa, atornillar inmediatamente la jeringa prellenada con agua destilada al
adaptador del frasco, penetrar el tapón del frasco en el centro con el punto del adaptador del frasco. (Ver
Figura 1.)
• Agregar todo el contenido de la jeringa en el frasco empujando el émbolo hacia abajo lentamente para evitar
hacer espuma. En caso de espumosidad, esperar que esta se disipe. Reconstituir moviendo suavemente. NO Abrir el Enroscar Penetrar el Adicionar el Reconstituir Invertir el frasco Retirar la jeringa
recipiente del firmemente tapón del agua inyectable girando ámpula/jeringa del adaptador
AGITAR. adaptador. la jeringa frasco ámpula presionando suavemente el y transferir del frasco
• La preparación reconstituida es una solución transparente entre incolora y amarillo pálido, concentración de Revise que la prellenada en el a la mitad con el émbolo frasco ámpula. el volumen ámpula. La
5 mg/ml. Solamente puede utilizarse solución clara sin partículas. tapa del vial esté adaptador para la punta del de la jeringa apropiado de solución ahora
intacta. Retirar lograr un cierre adaptador. lentamente la solución a está lista para la
• El TNK reconstituido debe ser usado inmediatamente. De lo contrario, refrigerar a 2-8 ºC y usar dentro de el tapón de la hermético. hacia abajo para la jeringa de inyección I.V. en
las 8 horas siguientes. jeringa. Retirar la evitar formación acuerdo con las bolo.
tapa de plástico de espuma. instrucciones de
Administración del frasco. dosificación.
• No mezclar el TNK con otros medicamentos, ni en el mismo frasco de infusión ni en la misma línea venosa (ni
siquiera con heparina).
Referencias
• No administrar en una vía que contiene dextrosa (suero glucosado). Las vías venosas deben ser “limpiadas”
con bolo de SF antes y después de la administración de TNK. 1. O’Gara, P.T., Kushner, F.G., Ascheim, D.D., Casey, D.E., Chung, M.K., Lemos, J.A. de, Ettinger, S.M., Fang, J.C., Fesmire, F.M., Franklin,
• Inmediatamente antes de que se administre la solución, invierta el frasco con la jeringa todavía unida, de B.A., Granger, C.B., Krumholz, H.M., Linderbaum, J.A., Morrow, D.A., Newby, L.K., Ornato, J.P., Ou, N., Radford, M.J., Tamis-Holland,
modo que la jeringa esté debajo del frasco. J.E., Tommaso, J.E., Tracy, C.M., Woo, Y.J., Zhao, D.X., 2013. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation
Myocardial Infarction: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
• Transfiera el volumen apropiado de la solución reconstituida de TNK en la jeringa, basada en el peso del
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127, 529–555. doi:10.1161/CIR.0b013e3182742c84.
paciente.
• Desconectar la jeringa del adaptador del frasco. 2. Guarda S, E., D, P., Carlos, J., Sanhueza C, P., Dauvergne M, C., Asenjo G, R., Corbalán H, R., 2009. Guías 2009 de la Sociedad
• Administrar TNK a través de la vía IV de suero fisiológico. Inyectar el bolo en 5 a 10 segundos, seguido de un Chilena de Cardiología para el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del ST. Rev. Chil. Cardiol.
bolo de SF 10 ml. 28, 223–254. doi:10.4067/S0718-85602009000200014.
• Desechar cualquier solución no utilizada. 3. MINSAL, 2010. Guía clínica Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST.
4. Melandri, G., Vagnarelli, F., Calabrese, D., Semprini, F., Nanni, S., Branzi, A., 2009. Review of tenecteplase (TNKase) in the
Profesional a cargo: treatment of acute myocardial infarction. Vasc. Health Risk Manag. 5, 249–256.
5. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., . . . Widimsky, P. (2017). 2017 ESC Guidelines
for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force
for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., . . .
Widimsky, P. (2017). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
6. Tomado de: Mexico, P.L.M., n.d. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas 2011: Metalyse (Tenecteplase), solución
inyectable.