88

Lampiran 6

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth Responden
Di Pondok Pesantren Al-Hidayah Tanggulangin Sidoarjo

Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi persyaratan tugas akhir program studi S1
Keperawatan, saya peneliti selaku mahasiswi Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya, mengajukan permohonan kepada santri Pondok Pesantren Al-Hidayah
Tanggulangin Sidoarjo untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian yang
berjudul “Pengaruh Pendidikan Kesehatan tentang Self Care terhadap Perubahan
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Santri di Pondok Pesantren Al-Hidayah
Tanggulangin Sidoarjo Tahun 2017”.
Penelitian ini tidak akan memberikan akibat yang merugikan bagi santri
sebagai responden. Semua informasi ini diberikan hanya ditujukan untuk
pengembangan ilmu kesehatan khususnya bidang keperawatan dan tidak
dipergunakan untuk maksud lain.
Demikian permohonan ini, atas kerjasama dan partisipasi anda sebagai
responden, peneliti mengucapkan terima kasih.
Wassalamuaikum Wr. Wb

Surabaya, Desember 2017

Peneliti

Roudhotun Nikmah
 89

Lampiran 7

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Menyatakan setelah memperoleh informasi lengkap dan diberikan

kesempatan untuk menanyakan segala sesuatu yang ingin saya ketahui, saya
bersedia mengikuti penelitian dengan judul :
Pengaruh Pendidikan Kesehatan tentang Self Care terhadap Perubahan
Perilaku Hidup Berish dan Sehat (PHBS) Santri di Pondok Pesantren Al-Hidayah
Tanggulangin Sidoarjo Tahun 2017
Saya juga dapat menolak menjawab pertanyaan yang diberikan ataupun
menarik diri dari persetujuan ini suatu saat, tanpa sanksi apapun.
Demikian persetujuan ini dibuat memahami sepenuhnya terhadap informasi yang
telah diberikan kepada saya tanpa adanya paksaan.

Surabaya, Desember 2017

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

Roudhotun Nikmah (............................................)

Saksi 1 Saksi 2

(............................................) (.............................................)
 90

Lampiran 8

Kode responden (diisi oleh peneliti)

KUESIONER PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG SELF
CARE TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN
SEHAT (PHBS) SANTRI DI PONDOK PESANTREN AL-HIDAYAH
TANGGULANGIN SIDOARJO TAHUN 2017

Hari/Tanggal :
No. Responden :
Nama (inisial) :

Petunjuk pengisian :
Untuk Kolom A & B : Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut
dengan tanda silang (X)
Untuk Kolom C & D : Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan tersebut
dengan tanda Checklist (√)

A. Data Umum
1. Berapa Usia anda ? ............................ tahun.
2. Kelas berapa anda saat ini ? ..........................
3. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Self Care (Perawatan
Diri) dalam berperilaku hidup bersih dan sehat ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Jika pernah, mendapat sumber informasi dari mana ?
a. Media informasi (majalah, blog, atau surat kabar)
b. Lingkungan (teman, pengurus, tetangga, atau keluarga)
c. Tenaga kesehatan

B. Pengetahuan
1. Apa kepanjangan dari PHBS ?
a. Perilaku Hidup Bersemangat dan Sehat.
b. Perilaku Harus Baik dan Shodaqoh.
c. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
2. Apakah pengertian dari PHBS ?
a. Perilaku yang dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan tentang
hidup bersih dan sehat.
b. Perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran dan dapat menjadikan
sesorang berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan.
c. Perilaku yang dilakukan sehari-hari.
3. Apakah tujuan dari PHBS ?
a. Meningkatkan pengetahuan, perubahan sikap dan perilaku dalam
mengatasi masalah kesehatan.
 91

b. Perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran dan dapat menjadikan

sesorang berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan.
c. Dapat membantu dan mengatasi masalahnya sendiri.
4. Apa manfaat dari PHBS ?
a. Meningkatkan derajat kesehatan diri, lingkungan dan tidak mudah
sakit.
b. Meningkatkan pengetahuan dan sopan santun.
c. Meningkatkan kesejahteraan umat beragama.
5. Apa saja yang termasuk kegiatan PHBS ?
a. Membuang sampah pada tempatnya, makan dan minum.
b. Cuci tangan sebelum makan, memberantas jentik nyamuk, tidak
merokok.
c. Olahraga, tidak merokok, dan jalan-jalan.
6. Bagaimana cara mencuci tangan yang baik dan benar ?
a. Mencuci tangan dengan air hujan.
b. Mencuci tangan dengan sabun.
c. Mencuci tangan dengar air mengalir dan sabun.
7. Apa pengertian makanan yang sehat ?
a. Makanan yang memiliki gizi seimbang bagi tubuh.
b. Makanan yang enak dan mengenyangkan.
c. Makanan yang halal.
8. Apa syarat jamban yang sehat ?
a. Lantai kedap air dan ruangan memadai.
b. Berbau khas.
c. Ventilasi yang kurang.
9. Berapaka kali waktu yang baik untuk berolahraga ?
a. 3 bulan sekali.
b. 1 bulan sekali.
c. 1 minggu tiga kali.
10. Salah satu cara membasmi jentik nyamuk adalah ?
a. Menguras dan menyikat penampungan air seperti bak mandi/WC,
drum, pot bunga.
b. Membuka penampungan air agar terkena udara.
c. Mengumpulkan barang-barang bekas agar dapat di daur ulang.
11. Apa saja kandungan berbahaya pada rokok ?
a. Nikotin, tar, karbon monoksida.
b. Sianida, alcohol, glukosa.
c. Racun, serbuk, tar.
12. Apakah dampak buruk dari merokok ?
a. Menyebabkan ketagihan, merusak paru-paru dan menghambat aliran
darah.
b. Membuat paru-paru semakin kuat.
c. Membuat hidup semakin lama.
13. Manfaat menimbang berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) ?
a. Untuk mengetahui santri yang dicurigai kekurangan gizi atau
kelebihan gizi.
b. Untuk mengetahui Berat Badan (BB) seseorang.
c. Untuk mengetahui Tinggi Badan (TB) sesorang.
 92

14. Manfaat dari membuang sampah pada tempat sampah ?

a. Mencegah agar tubuh tidak tertular penyakit dan juga dapat menjaga
kebersihan lingkungan sekitar.
b. Membuat tubuh mudah tertular penyakit.
c. Meningkatkan kesejahteraan santri.
15. Macam-macam sampah berbahaya dan beracun ?
a. Sisa makanan, daun yang berguguran, sedotan.
b. Plastik, kaleng susu, limbah pabrik.
c. Limbah pabrik dan limbah rumah sakit.

C. Sikap
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S RR TS STS

1 Mencuci tangan
setidaknya 15-20 detik
2 Memilih makanan
yang tidak
mengandung pewarna
buatan
3 Membersihkan jamban
setiap kali selesai
menggunakannya
4 Olahraga teratur
dilakukan sebanyak 3
kali dalam seminggu
5 Menguras bak mandi
minimal seminggu
sekali
6 Hindari rokok sedini
mungkin
7 Menimbang berat
badan minimal 1 bulan
sekali
8 Membuang sampah
pada tempat yang telah
disediakan
 93

D. Tindakan
No. Pernyataan Selalu Sering Kadang- Sangat Tidak
kadang Jarang Pernah
1 Saya mencuci
tangan dengan
sabun sebelum
makan
2 Saya makan jajan
yang sehat di
kantin pesantren
3 Saya
membersihkan
jamban setalah
memakainya
4 Saya berolahraga
secara teratur
5 Saya mengubur
barang-barang
bekas yang sudah
tidak terpakai
6 Saya tidak
merokok
7 Saya menimbang
berat badan di
UKS
8 Saya membuang
sampah pada
tempat yang
sudah disediakan