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JULIO CÉSAR NÚÑEZ SACRISTÁN, Febrero, 2002

LOS CENTROS DE SALUD MENTAL

1. REPASO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN

PSIQUIÁTRICA.

2. PAPEL DE LA ENFERMERIA EN LOS ACTUALES

CENTROS DE SALUD MENTAL.

1. REPASO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN

PSIQUIÁTRICA.
Para abordar este tema, es preciso remontarnos un poco en la historia
de la psiquiatría.

La “locura” ha tenido diversos enfoques a lo largo del tiempo y

según en que culturas, también distintas apreciaciones; en muchas
tribus de Africa, América u Oceanía el “loco” tenía un papel muy
importante, ya que él era el mediador entre los hombres y lo
sobrenatural (brujo, chaman o hechicero) ya que podía ver, oír e
interpretar a los espíritus y servir así de vinculo entre los mortales y
las divinidades; esa característica que lo diferenciaba de los demás
miembros de la tribu era una apreciada cualidad.

En otros lugares más cercanos a nosotros, padecer algún trastorno

mental, lejos de ser un don, en general significaba la marginación y la
burla como poco, llegando en ocasiones a acarrear persecución e
incluso la muerte (muchos enfermos mentales murieron en las
hogueras de la Inquisición)

Centrándonos ya en la cultura occidental, no es hasta el Siglo XVII,

cuando comienza la institucionalización de la locura, en esa época es
cuando se produce el encierro en hospicios de una gran cantidad de
mendigos, desempleados y gentes sin hogar que empiezan a ser muy
numerosos en las ciudades de entonces, a las que acuden todo tipo de
gentes debido a una gran crisis económica provocada por los cambios
en los modos de producción que se experimentan en aquella época.

Ya antes en España en el año 1409 el padre Jofre había fundado en

Valencia el que erróneamente se considera como primer manicomio
del mundo, ya que era un hospital donde se recogía a los menos
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favorecidos para atenderlos, evitando su apedreamiento callejero: No

estaba concebido como una institución donde encerrar a los
“dementes”, planteamiento bien distinto del que inspiraba la
institucionalización a la que aludíamos en el párrafo anterior.

Ese encierro, es el intento de ocultar la miseria ocasionada por

la crisis económica y es de tal magnitud que basta con citar como
ejemplo que en la Salpêtiérè (una institución parisiense reservada a
mujeres pobres, mendigas, lisiadas e incurables, viejas, niñas, idiotas
y locas) a los pocos años de su apertura albergaba a 8.000 internos
cuando la ciudad de París era habitada por 500.000 personas.

Se trataba de quitar de en medio a los marginados, (que no se les

viera mucho, que no pulularan por las calles) más que de darles una
atención sanitaria, todavía no se había humanizado el trato a los
enfermos mentales y no se disponía aun de medidas terapéuticas.

Con la Revolución Francesa (1789), la Declaración de los Derechos

del hombre y del Ciudadano, el Contrato Social y la libre circulación
de personas y bienes, la nueva soberanía tiene que reflexionar sobre la
responsabilidad y los límites de la libertad. Como consecuencia de
este avance en las ideas El gran encierro, símbolo del absolutismo
tiene que ser abolido, el enajenado ya no puede ser encerrado por que
las nuevas normas sociales necesarias para el desarrollo económico
prohiben la privación de la libertad, sin garantías jurídicas, a partir de
entonces, la reclusión de los “locos” ha de definirse como algo te-
rapéutico. (Hasta entonces era un mero arresto)

La flamante sociedad democrática nacida de los avances que

trajeron las nuevas ideas, hace otro aporte en 1836: el enajenado ó
loco es una persona supuestamente irresponsable, no es sujeto de
derecho; la idea de irresponsabilidad criminal triunfa por primera vez
con el indulto de Pierre Riviéré parricida múltiple exculpado por
padecer una monomanía.

Desgraciadamente y de otro lado empieza a tomar cuerpo la teoría

de la degeneración. Ideas que van a fundamentar la psiquiatría, junto
con los conceptos de peligrosidad, incurabilidad y cronicidad, con
graves consecuencias hasta hoy (hay que “aislar” a los “peligrosos”
para proteger la sociedad. No tenéis mas que leer cotidianamente la
prensa o escuchar a los medios de comunicación para daros cuenta de
la terrible vigencia de esta idea)

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En España el concepto de peligrosidad, se retoma durante la

dictadura de Primo de Rivera, recogiéndose en el Código Penal de
1928, suponiendo un retroceso en el trato de los dementes.

La Psiquiatría y el manicomio surgen pues

rescatando el trato de los enajenados de la promiscua
asistencia de los hospicios o albergues de pobres
originados por la gran crisis económica de los
comienzos del capitalismo, cumpliendo una serie de
funciones no exclusivamente médicas.

Han de pasar tres siglos para que una nueva crisis del sistema
económico de Occidente (la robotización frente a la manufactura)
junto con la derechización en la gestión política de ésta, plantee,
sobre todo en las grandes ciudades, los problemas de la mendicidad,
violenta, de la marginación y formas irracionales de convivencia,
agravadas por las drogas duras, el envejecimiento de la población y el
incremento de la cronicidad incapacitante. Como resultado de esto
surgen voces pidiendo el retorno a los manicomios, la creación de
sidatorios la promulgación de duras leyes. Otra vez, la indigencia, la
cronicidad y la enfermedad mental sobre todo cuando adoptan formas
de conducta no aceptada por la mayoría despiertan tentaciones
totalitarias en sectores importantes de la sociedad, con llamamientos a
la marginación y al castigo, por mucho que se sepa de su inutilidad y
de su costo social.

Las críticas de la efectividad del encierro surgen, pero no será hasta

pasada la Segunda Guerra Mundial, en tiempos de crecimiento
económico y reconstrucción social, de mayor tolerancia y sensibilidad
por las diferencias, cuando la comunidad científica y cultural llega a
la conclusión de que el manicomio debe ser transformado o
suprimido. A esta voluntad colectiva habría que añadir, la aparición de
psicofármacos, la introducción del Psicoanálisis y el concepto de

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Salud Pública en las instituciones psiquiátricas como factores que

determinaran los movimientos de la Reforma Psiquiátrica

La Reforma Psiquiátrica comienza casi al unísono en Francia,

E.E.U.U., Inglaterra e Italia, adaptándose a las peculiaridades de cada
país en materia sanitaria, pero teniendo como punto en común la
crítica a la institución psiquiátrica cerrada y abogando por la
alternativa del tratamiento fuera de los muros del manicomio.

La Reforma Psiquiátrica en España va a ser más tardía y no se

produce hasta terminada la Dictadura; ya en el período de la
Transición política y junto a otros cambios sociales que esta trajo en
los servicios públicos es cuando comienza a ser posible en nuestro
país el inicio del cambio en la institucionalización psiquiátrica, el
comienzo de formas distintas de tratamiento para patologías mentales,
empezar a desmontar moles que “almacenaban” hasta mil “locos”.

Será la Ley General de Sanidad de 1986 la que aboga por una

asistencia comunitaria como alternativa al Hospital Psiquiátrico,
contemplando la necesidad de estructuras intermedias, de
rehabilitación y reinserción social en programas conjuntos con
servicios sociales. Estas ideas se fueron conformando gracias a
colectivos progresistas de profesionales de la Salud Mental. (Sería
injusto olvidar a un grupo de profesionales la llamada Generación del
27 que adelantándose a su tiempo propugnaron e iniciaron cambios en
la atención psiquiátrica que se truncaron y abortaron con la Guerra
Civil, entre ellos hay que destacar a los psiquiatras Lafora, Sacristán,
Sanchis Banús, César Juarros y por supuesto a José Germain.)

En el Sur de Madrid, se produce un ejemplo claro del paso del

manicomio a la Psiquiatria Comunitaria; el desmantelamiento del
Hospital Psiquiátrico de Leganés y la creación de recursos
alternativos, entre ellos los Centros de Salud Mental.

Corría el año 1975 cuando un grupo de profesionales del “Viejo

Manicomio”, salen de él para dar atención ambulatoria en Leganés, en
el antiguo edificio del Ayuntamiento que fue cedido para este fin.
Años más tarde en 1980 ya hay asistencia ambulatoria en Móstoles, un
año más tarde en Alcorcón y así hasta abarcar a todos los pueblos de la
zona Sur(Getafe, Parla, Fuenlabrada, Navalcarnero). Conforme se
creaban recursos alternativos era posible sacar del Manicomio a los
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pacientes que en él había y que permanecían allí desde hacía 30, 40 y

hasta 50 años, en muchos casos sin patología psiquiátrica evidente.
(No pocos ingresados, lo habían sido por mediación del cura o el
alcalde de su pueblo)

El proceso de reforma psiquiátrica en el Sur de Madrid culmina

con el cierre del Psiquiátrico en 1992, estando ya en funcionamiento la
red alternativa de recursos entre ellos un CENTRO DE SALUD
MENTAL en cada distrito.

En la Comunidad de Madrid hay en estos momentos 35

Centros de Salud Mental, uno para cada distrito sanitario; todos ellos
son de titularidad pública (el único de gestión privada, el de Aranjuez
pasó a ser totalmente público en Enero del 2000).

Los equipos de estos Centros son multidisciplinares, los

componen básicamente: Psiquiatras, Psicólogos. D.U.E.s,
Trabajadores Sociales, Administrativos, Auxiliares de Enfermería y
También aunque en menor medida Terapeutas Ocupacionales.

La reciente publicación de la Ley de Ordenación Sanitaria de la

Comunidad de Madrid (Ley 12/2001, de 21 de diciembre), ha de tener
sin lugar a dudas, repercusión en la prestación de asistencia en Salud
Mental(S.M.) para los ciudadanos de la Comunidad de Madrid, sin
embargo, las referencias que en ella se encuentran (respecto a la S.M.)
son escasas y ambiguas, sin embargo, hay que decir que la única
enmienda admitida a esta ley es para hacer referencia a la
rehabilitación en psiquiatría (aspecto que no se tenía en cuenta en el
borrador de dicha ley), puntal fundamental de la reforma psiquiátrica.
A continuación “corto y pego” del B.O.C.M. los párrafos dedicados a
la S.M.

4378 LEY 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la

Comunidad de Madrid.

En el ámbito de la asistencia sanitaria se ha procurado dar un tratamiento integral a

todas las actividades asistenciales, en sus niveles de atención primaria y especializada, y con una
referencia expresa a la salud mental, respecto de la cual se aplica claramente el principio de
integración, dentro de la atención especializada, que se debe prestar en los mismos centros en
que reciben asistencia otros pacientes, como una especialidad más, con el objeto de evitar toda
estigmatización y discriminación, que por su condición de enfermos mentales, estos pacientes
pudieran sufrir en su atención sanitaria. (pag.9 Preambulo II)
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b) La atención integrada de salud mental potenciando los recursos asistenciales en el ámbito ambulatorio,
los sistemas de hospitalización parcial, la atención domiciliaria, la rehabilitación psico-social en
coordinación con los servicios sociales, y realizándose las hospitalizaciones psiquiátricas, cuando se
requiera, en unidades psiquiátricas hospitalarias. (pag.16. sección segunda articulo 16 apartado b)

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BIBLIOGRAFÍA:
La Reforma Psiquiátrica
Manuel Desviat
Ediciones DOR, SL (1994)

La Transformación de la Asistencia
Psiquiátrica
Manuel González Chaves
Editorial Mayoría (1980)

B.O.C.M Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación

Sanitaria de la Comunidad de Madrid (publicado en el nº 306 de la
fecha 26/12/2001)

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2. EL PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LOS ACTUALES

CENTROS DE SALUD MENTAL.

La inquietud de algunos profesionales de la Salud Mental por dar

mejor asistencia a los pacientes, junto a las circunstancias que abordamos
en el tema anterior dio lugar a la REFORMA PSIQUIÁTRICA, con la
consecuente creación de los CENTROS DE SALUD MENTAL (C.S.M.)
Como no podía ser de otra forma, la Enfermería estuvo presente desde el
comienzo, asumiendo el reto de mejorar la calidad de vida de los “locos”
que salieron de los manicomios, así como de aquellos otros que debutaban
con patología psiquiátrica y serian ya atendidos de forma ambulatoria
(exceptuando breves estancias en el hospital para tratar la patología
aguda).

La red de C.S.M. fue creciendo poco a poco hasta alcanzar en la

actualidad un desarrollo irregular dependiendo de la Comunidades
Autónomas, en algunas como Madrid y Cataluña el desarrollo de la
Reforma Psiquiátrica está prácticamente completado mientras que en otras
queda todavía mucho por hacer (Extremadura, Castilla-León).

En Madrid, existe hoy en día un Centro para cada distrito,

abarcando tanto a la Metrópoli como al resto de la autonomía. En todos y
cada uno de los 35 C.S.M. que hay en Madrid, hay profesionales de
enfermería desempeñando su trabajo.

El papel de estos profesionales es heterogéneo y variado, de-

pendiendo fundamentalmente de la idiosincrasia de cada centro y de la
formación que estos poseen. La implantación de la especialidad de Salud
Mental es muy reciente ( en 1999) y por ello cada uno se la procuró,
(pagando) como pudo, siendo por ello es muy dispar en cuanto a enfoques
(dinámica, sistémica, conductista, cognitiva...) y ello redunda
evidentemente en que la Enfermería desempeñe unos cuidados u otros. Es
de esperar, que a partir de ahora y gracias a la posibilidad de cursar la
Especialidad en Salud Mental, la formación se haga más homogénea y al
mismo tiempo y como consecuencia de ello, los cuidados que la
enfermería dispensa.

En estos momentos, no es necesario poseer el título de especialista

para trabajar en los Centros de Salud Mental, aunque es deseable que si lo
sea en un futuro.(ni tampoco en centros psiquiátricos hospitalarios)

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A pesar de esta heterogeneidad, el trabajo de la enfermería se va

a dirigir fundamentalmente a dos grupos de pacientes:

1. PACIENTES CON TRASTORNOS PSICÓTICOS

2. PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. Dentro del terreno de la Psicosis, se pueden diferenciar dos tipos de

pacientes:

A. Pacientes de primeros brotes. Con estos pacientes es funda-

mental para su correcta evolución que tengan un buen “en-
ganche” con el terapeuta y con la terapia para que no
abandonen. Es aquí donde se pone de manifiesto el trabajo
enfermero para:

1º Asegurar la continuidad en el tratamiento. PROGRAMA DEPOT

(cuando esté indicado). Se lleva a cabo cuando el paciente tiene
tratamiento con neurolépticos inyectables siguiéndoles de cerca su
evolución y contactando con ellos si no acuden a su cita
programada, ofreciéndoles otra lo mas pronto posible.

2º Dispensar Psicoeducación. No solo dirigida a los pacientes sino

también a todo el grupo familiar. Consiste en informar de forma
comprensible y llana sobre la Enfermedad Mental (qué es, como se
produce, síntomas que presenta...) y sobre los fármacos que se
utilizan para tratarla. Aunque se puede hacer de forma individual
resulta mucho más efectiva haciéndolo en grupo, que serán
(preferentemente, según mi criterio) de pacientes por un lado y
familiares por otro.
Dos guías pueden ayudar mucho en este aspecto. “LA
ESQUIZOFRENIA, DE LA INCERTIDUMBRE A LA
ESPERANZA” ed. FEAFES con la colaboración de JANSSEN
FARMACÉUTICA, la otra es el “PROGRAMA PRELAPSE” de
los LABORATORIOS DUFHAR.

3º. Iniciar actividades encaminadas a restaurar cuanto antes sus há-

bitos laborales, de estudio o de otra índole; para ello se incluirá a
estos pacientes en actividades de Centro de Día, donde se trabajen
estos aspectos, si el interés es plenamente laboral, habrá que
conseguir que estos pacientes acudan a cursos específicos para
lograr su reinserción en el mundo del trabajo.
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B. El otro grupo es el de Psicóticos que se han cronificado, siendo

criterios de cronicidad, el tiempo que llevan con la enfermedad,
los ingresos reiterados, la carencia de recursos para hacer frente
a las actividades cotidianas, etc. Y este grupo es el que
posiblemente ocupa más tiempo para los cuidados de
Enfermería, serian actividades a realizar con ellos:
 TERAPIAS DE GRUPO. Que pueden orientarse hacia
diferentes aspectos, entre otros destacaremos: habilidades
para la vida diaria, psicomotricidad, terapia ocupacional,
educación para la Salud, ocio y tiempo libre, relajación...

 SEGUIMIENTO INDIVIDUALIZADO, mediante tutorías,

consultas u otras formas. La Enfermería del C.S.M. de
Fuenlabrada fue pionero en este tipo de atención, pero
afortunadamente en la actualidad, los programas de
seguimiento individualizados se dispensan en muchos de los
Centros de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. Esta
modalidad de atención, rigurosa, científica y bien
documentada, ha sido presentada en diversos foros con
excelente aceptación siendo un modelo a seguir por toda la
enfermería psiquiatrica .

 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN CRISIS Cuándo

esta se produce, para evitar que aumente la excitación y el
paciente termine necesitando un ingreso y si esto no es
posible, para organizar adecuadamente el traslado del
paciente al Hospital. Siempre es recomendable que ante una
situación de crisis, sean varios miembros del equipo los que
participen en la atención, estando entre ellos el/la
enfermera/o por razones obvias.

 APLICACIÓN DE MEDICACIÓN PARENTERAL

(PROGRAMA DEPOT) o dispensación de la medicación
oral, para garantizar un aporte continuado y adecuado de
fármacos, esto ocurre con frecuencia dado que los pacientes
de este tipo tienen poca o nula conciencia de enfermedad y
ello hace que rechacen de modo sistemático los fármacos. El
abandono de los fármacos es la causa más frecuente de las
recaídas y reingresos, por ello es de vital importancia que
haya una buena atención de Enfermería en estos casos; no se
trata de perseguir al paciente, pero si de estar muy pendiente
de él, llamar a su casa enseguida si no acude a la cita

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programada con el fin de recordarle que acuda a la consulta

y si es preciso habrá que desplazarse a su domicilio.

 CONTROL DE NIVELES DE FÁRMACOS. Hay un grupo

de trastornos dentro de las Psicosis que son las Psicosis
Maniaco-Depresivas (P.M.D.) que se tratan con unos
determinados fármacos, como el Carbonato de Litio,
Carbamacepina, y Acido Valpróico y éstos requieren
alcanzar ciertos niveles en sangre para ser terapéuticos y no
sobrepasarlos para no ser tóxicos. El seguimiento de estos
pacientes, genéricamente se denomina PROTOCOLO DE
LITIO y consiste en atender periódicamente a estos
pacientes para controlar los niveles del fármaco en sangre
(es decir que los niveles se encuentren en rango terapéutico)
además este control tiene que ser riguroso ya que este tipo de
fármacos ya hemos dicho que puede ser tóxico.
Durante la visita para el control de los niveles de fármaco
aprovecharemos para hacer Psicoeducación, explicando al
paciente en que consiste la enfermedad que padece, como
detectar precozmente aquellos síntomas que pueden preceder
a un episodio, como actúan los medicamentos que toma y los
efectos indeseables que tienen.

En el apartado del control de fármacos también hay que

controlar a aquellos pacientes que toman Clozapina (Leponex)
extrayéndoles un Hemograma semanal durante las primeras 18 semanas y
mensualmente, después mientras dure el tratamiento, ya que este fármaco
puede producir leucopenias y si estas son “llamativas” es preciso
suspender el tratamiento.

Hasta aquí un breve repaso, que por supuesto no agota los Cuidados de
Enfermería con los pacientes psicóticos.

2. PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

Este tipo de pacientes con patología mucho más leve suelen ser
atendidos por Enfermería en dos modalidades ambas grupales:

 GRUPOS DE RELAJACIÓN. Estos grupos los constituyen aquellos

pacientes que son derivados por el Psiquiatra para complementar con
estas técnicas su tratamiento médico, o incluso cuando esta técnica es el
único tratamiento.
La dinámica del grupo varía dependiendo de la orientación del pro-
fesional que lleve el grupo: conductual, cognitiva, dinámica, sistémica o
de otro tipo. La duración del grupo va desde la media hora que se
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emplea en dirigir la realización de la técnica, hasta la hora y media

cuando además se hacen otras cosas como informar al grupo de que es la
ansiedad, como se produce, que mecanismos la mantienen, que es el
pensamiento, como afecta este a la conducta, que es la motivación la in-
teligencia... en suma, pequeñas charlas en las que se explica aquellos
conceptos psicológicos relacionados con la ansiedad, siempre con un
lenguaje claro y comprensible lo menos técnico posible. En estos grupos
los pacientes suelen tener también oportunidad de compartir sus agobios
con otros, sentirse comprendidos e incluso aconsejar y ser aconsejados
por los demás miembros del grupo

Las técnicas más usadas son “EL ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE

SHULTZ” y “LA RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON”,
ambas proceden del ámbito occidental y son por ello mejor comprendidas
que otras de corte oriental. (Así como cualquier otra técnica física,
cognitiva o mezcla de ambas)

GRUPOS DE HABILIDADES SOCIALES. Estos grupos están

dirigidos fundamentalmente a jóvenes que carecen de ellas o son
poco asertivos. Se emplean técnicas cognitivas, representación y
entrenamiento de situaciones (role-playing

No quiero olvidarme de la actuación de Enfermería en el sector Infanto-

juvenil donde entre otras cosas se encargan del tratamiento en grupo para
pacientes con Enuresis, con trastornos en la alimentación, grupos de
relajación para niños...
Es absolutamente seguro que este repaso deja sin citar a muchas otras
actividades de la Enfermería en los C.S.M. y aunque las abarcara eso no
querría decir que agotara todas las posibilidades, es más que probable que
en el futuro la Enfermería de los C.S.M. abordaran tareas nuevas y
mejoraran las que ya se hacen y que entre ellos haya más de uno que se
haya formado en esta Escuela.

Hay que concluir, diciendo, que todas estas tareas desarrolladas por la
Enfermería en Salud Mental, han de ir acompañadas del correspondiente
reconocimiento, y aquí me refiero, tanto al reconocimiento social como al
económico, cosa que no ocurre en la actualidad.

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