Anda di halaman 1dari 9

Tempat Menempel

Stiker Identitas Pasien

ASESMEN AWAL MEDIS


RAWAT INAP THT
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal masuk ruang perawatan : Jam :
ANAMNESA ( Autoanamnesa / Alloanamnesa )
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat Penyakit dalam keluarga :
Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi )
No Nama Obat Dosis Lama Penggunaan
1
2
3
4
5
Riwayat Alergi Tidak ada
Ada,
1.
sebutkan :
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Keadaan Gizi Baik Kurang Buruk
GCS E …………….. M …………… V …………….
Tekanan Darah ……………….mmHg Nadi ……………….x / menit
Suhu ……………….C Pernapasan …………x / menit
Berat Badan ……………….kg Tinggi Badan …………….cm
Status Lokalis
Telinga
Telinga Kanan Telinga Kiri
Bagian Telinga
Normal Normal
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Liang Telinga
Membran Timpani
Telinga Tengah
Tes Pendengaran :
1. Rinne
2. Weber
3. Schwabach
4. Audiometri

PTA 200 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000


AC
Kanan
BC
AC
Kiri
BC

Hidung
Bagian Hidung Normal Tidak Normal , Jelaskan
Pemeriksaan Luar
Rhinoskopi anterior
Vestibulum
Mukosa
Septum
Konka
Sekret

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Massa

Bagian Hidung Normal Tidak Normal , Jelaskan


Rhinoskopi posterior
Koana
Nasofaring
Fossa Rosenmuller
Ostium Tuba Eustacii
Tenggorokan
Tenggorokan Normal Tidak Normal , Jelaskan
Orofaring
Dinding posterior faring
Fossa tonsilaris
Tonsil
Uvula
Hipofaring
Epiglotis
Cavum laring
Pika vokalis
Pemeriksaan lain
Kelenjar Jugularis
Kelenjar Parotis
Kelenjar Submandibula
Kelenjar Sublingual
Kelenjar Limfe

Kolom Gambar THT

PEMERIKSAAN PENUNJANG
:
Laboratorium
Radiologi :
EKG :
Lainnya :
DIAGNOSA KERJA & DIAGNOSA BANDING

RENCANA PELAYANAN ( Termasuk penatalaksanaan, pengobatan, rencana tindakan, konsultasi & perencanaan pulang)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Tanggal : Dokter Penenggung Jawab Pelayanan
Jam :

( …………………………………………)

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DIISI OLEH PERAWA
Informasi dari Pasien
Keluarga Nama : ………………
Orang Lain Nama : ………………
Cara Masuk Normal Jalan Tanpa Bantuan
Abnormal, Jelaskan ... Jalan Dgn Bantuan
Normal Tempat
Abnormal,
Tidur Dorong
Jelaskan ... Lain - lain, ..
Asal Masuk RS Normal NonAbnormal,
rujukan Jelaskan ... Rujukan, dari .
Normal Abnormal, Jelaskan ... Diagnosa :
Penyebab datang Normal Non Trauma Jelaskan ...
Abnormal, Trauma, jenis :
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
STATUS SOSIAL EKONOMI Normal Abnormal, Jelaskan ...
Tinggal Bersama Normal Orang Tua
Abnormal, Jelaskan ... Keluarga ( Suami/ istri/ Anak )
Normal Sendiri
Abnormal, Jelaskan ... Panti asuhan / Jompo
Hubungan dengan Keluarga Normal Baik
Abnormal, Jelaskan ... Tidak Baik
Pekerjaan Normal PNSAbnormal, Jelaskan ... Pegawai Swasta
Cara Pembayaran Pasien Normal Pribadi
Abnormal, Jelaskan ... Perusahaan
SPIRITUAL
Agama Katolik Protestan
Budha Islam
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi Tidak Ya, obat, ..


makanan, ..
lainnya,.. ..
Reaksi yang timbul : …………………………..
Keluhan Nyeri Tidak ada Ada (lanjut pengkajian Nyeri)
Lokasi :
Skala Nyeri
Metode VAS NRS
Skor Nyeri : ………………………………….
Kategori nyeri Ringan Sedang
Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul
Durasi Nyeri : ………………………………….
Menjalar Tidak Ya, ke ..
Kualitas Tumpul Tajam
Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Obat, sebutkan .
Nyeri Bertambah dengan aktifitas fisik Batuk
Pengkajian Fungsi
Aktifitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial
Resiko Jatuh Skala Morse Skala Humpty Dumpty
Skor Total …………………………
Kategori Rendah Sedang
Resiko Dekubitus Tidak Ya ( lanjut Pengkajian Dekubitus)
Status Nutrisi
Status Gizi Pediatrik Gizi Kurang Gizi Cukup
Gizi Kurang Gizi Cukup
Permasalahan Gizi Dewasa
Adakah Perubahan Berat Badan signifikan dalam 6 bulan terakhir Tidak

Jika YA, berapa penurunan berat badan 0.5 - 5 kg (1)


6- 10 kg (2)
11 - 15 kg (3)
> 15 kg (4)
Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan Ya (1)
Skor …………… Perlu konsultasi dengan ahli gizi Ya (skor > 2)
Status Kehamilan Tidak Hamil
Hamil : Gravida : …………… Para, …………….Abortus,

Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi


Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi Tidak
Hambatan Belajar Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan
Budaya Emosi
Pendidikan SD SMP / SLTP
Perguruan
Lainnya, ..
Tinggi
Bahasa Sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan ..
Inggris Lainnya, sebutkan ..
Perlu Penerjemah Tidak Ya, sebutkan .
Cara Belajar Yang Disukai Menulis Diskusi
Demonstrasi Membaca
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang
Diagnosa Penyakit Diet dan Nutrisi
Manajemen Nyeri Penggunaan alat medis
Informasi pemindahan ruangan / pemulangan pasien

Informasi Keterangan
Pulang KIE Obat Pulang Foto Radiologi
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan persyaratan pulang paksa
Masuk Rumah Sakit Nama Ruang :
Dirujuk Ke RS :
Meninggal Jam :

MASALAH KEPERAWATAN

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di Lakukan prosedur jaw trust, head thilt da
saluran napas Keluarkan benda asing, lakukan suction,
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik Pasang OPA, NPA, ETT, stabilitas cervica
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi m
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nas
Monitor Sa O2
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler
dan alveolus Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, Monitor EKG
penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis Pasang infus, sampel darah, cek AGD
Hentikan pendarahan, KIE banyak minum
ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, Berikan posisi semifowler
hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
Pasang dower kateter untuk monitor caira
Berikan cairan intravena, cairan koloid, d
Berikan cairan intravena, cairan koloid, d
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi
Kaji turgor kulit dan membrane mukosa m
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesu
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetik
Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. Lakukan perawatan luka dengan teknik s
Berikan kompres hangat
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik Berikan posisi semifowler bila tidak ada k
Delegatif pemberian antipretik
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakukan immo
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan Kaji tanda-tanda kompartemen pada dae
kekuatan dan ketahanan tubuh
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Mengobservasi tanda-tanda adanya kom
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi

Penerima Tanda Tangan

Nama Perawat
RAWATAN ( DIISI OLEH PERAWAT )

: ……………… Hubungan :………………….


: ……………… Hubungan :………………….
Dgn Bantuan Kursi Roda
- lain, ..
kan, dari .
Diagnosa :
KLL
Kecelakaan Kerja
Kecelakaan Rumah Tangga
Penganiayaan
Intoksikasi

arga ( Suami/ istri/ Anak ) Lain - lain


asuhan / Jompo

Wiraswasta Lainnya .
Asuransi Lainnya .

estan Hindu
m Lainnya .
k

bat, ..
akanan, ..
innya,.. ..
………………………..
(lanjut pengkajian Nyeri)

FLACCS Wong Baker

ng Berat Sangat Berat


g Timbul Terus Menerus

e ..
Panas
, sebutkan .
Perubahan Posisi Tubuh

uan Parsial Ketergantungan Total


a Humpty Dumpty

ng Tinggi
lanjut Pengkajian Dekubitus)

Cukup Gizi Lebih


Cukup Gizi Lebih

Tidak tahu / tidak yakin


Tidak YA
(2)

Ya (1) Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0)


Ya (skor > 2) Tidak

…………… Para, …………….Abortus, ………………

Ya

Cognitif Fisik
Bahasa Lainnya, ...
SMA Akademi
nya, ..
sebutkan ..
, sebutkan ..
ebutkan .
Mendengar
baca Audio Visual / Gambar

et dan Nutrisi Terapi dan Obat


nggunaan alat medis Lainnya

Keterangan
Laboratorium EKG

RENCANA KEPERAWATAN

Lakukan prosedur jaw trust, head thilt dan chin lift


Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy
Pasang OPA, NPA, ETT, stabilitas cervical (collar brace)
Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator

Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup


Monitor Sa O2
Monitor tanda-tanda vital secara periodik
Monitor tingkat kesadaran secara periodik
Monitor EKG
Pasang infus, sampel darah, cek AGD
Hentikan pendarahan, KIE banyak minum
Berikan posisi semifowler
Pasang dower kateter untuk monitor cairan keluar
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma
Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma

Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut


Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
Pasang NGT
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi

Lakukan perawatan luka dengan teknik septic aseptic


Berikan kompres hangat
Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontradiksi
Delegatif pemberian antipretik
Monitor intake dan output cairan
Pasang pengaman, spalk, lakukan immobilisasi
Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur

Mengkaji kekuatan nadi perifer


Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan)

Tanggal : Jam :