Actualizaciones
Entrenamiento físico
en enfermedad
respiratoria crónica
Olga Cecilia Vargas*
180 / Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003
Entrenamiento físico en enfermedad respiratoria crónica
INTRODUCCIÓN
Hasta finales del siglo XIX, se considera- objetivo general de la rehabilitación
ba que el reposo era el mejor tratamien- pulmonar, que busca mejorar la calidad de
to para las enfermedades respiratorias vida y la capacidad funcional del individuo.
que generaban disnea y disminución de
la capacidad funcional. Sólo hasta media- INACTIVIDAD Y
dos del siglo XX se empezaron a publicar DESACONDICIONAMIENTO
estudios encabezados por Alvan Barach
Debido a que la enfermedad pulmonar
y Albert Haas, que recomendaban progra-
obstructiva crónica (EPOC) es la más fre-
mas de reacondicionamiento para mejo-
cuente de las patologías respiratorias cró-
rar la habilidad de caminar con menos
nicas, y a que son estos pacientes quienes
disnea en este grupo de pacientes. Poste-
más participan en los programas de reha-
riormente y con la publicación de diver-
bilitación pulmonar, la mayoría de los es-
sos estudios clínicos, se desarrollaron los
tudios clínicos son realizados con ellos; sin
primeros programas de rehabilitación
embargo, como diferentes aspectos de la
pulmonar, la cual fue definida por la
fisiopatología son similares, se puede ha-
American Collage of Chest Physicians
cer un esfuerzo para extender las conclu-
(ACCP) en 1975. (1)
siones y recomendaciones a todos los
La intervención fisioterapéutica del pa-
pacientes con enfermedad pulmonar cró-
ciente con enfermedad pulmonar crónica
nica. (2) Aunque son pocos los estudios
(EPC), idealmente debe ser realizada den- encontrados, ciertamente se ha mostrado
tro del trabajo interdisciplinario de un pro- que los beneficios de un programa de ejer-
grama de rehabilitación pulmonar. La cicio pueden extenderse a una variedad de
atención se orienta hacia la mejoría de la pacientes con EPC que incluiría la enfer-
función cardiopulmonar y de la condición medad intersticial difusa, el asma y la
física del paciente enmarcada dentro del fibrosis quística, entre otros. (3)
Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003 / 181
Vargas O. C.
Los pacientes con EPC reducen su nivel cientes reduce los niveles de lactato a un
de actividad debido a la sensación de dis- nivel dado de ejercicio, lo que se asocia
nea, que los lleva a un estilo de vida se- con una disminución en la ventilación
dentario con una disminución progresiva minuto y, a su vez, con una reducción en
de la capacidad para el ejercicio, lo cual el nivel de disnea(6); igualmente, mejora
genera un circulo vicioso de inactividad y la eficiencia mecánica y disminuye así la
desacondicionamiento que favorece el pro- relación VO2/W, donde la misma canti-
greso de la disnea con disminución de la dad de trabajo puede llevarse a cabo con
capacidad aeróbica y con pérdida de la una menor cantidad de VO2, y lleva a una
masa corporal y de la fuerza muscular. desensibilización psicológica de la disnea;
Además, se ha encontrado que para algu- es decir, a una reducción gradual en la an-
nos pacientes la sensación de cansancio en siedad o el miedo que esta puede gene-
las piernas puede ser incluso un síntoma rar, por lo que el paciente percibe una
más limitante que la misma disnea. Esto se menor sensación al mismo nivel de ven-
asocia a la disfunción muscular periférica tilación o de trabajo. (3)
que se ha documentado en ellos. (3-5) Sin embargo, no hay todavía mucha
claridad en cuanto a la prescripción de
ENTRENAMIENTO FÍSICO este ejercicio.
Según la guías de atención basada en la
Aunque la Rehabilitación Pulmonar es
evidencia para Rehabilitación Pulmonar
practicada como una intervención multidis-
publicadas en 1997 por La ACCP y la
ciplinaria, los análisis basados en la eviden-
American Association for Cardiovascular
cia muestran que el componente más and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR),
efectivo es el entrenamiento con ejercicio. solamente se recomienda un programa de
Muchos estudios realizados sobre rehabi- entrenamiento para los músculos de la
litación pulmonar que han incluido al ejer- deambulación, agregan que las guías para
cicio como su componente principal, han prescripción de ejercicio no pueden ser de-
demostrado reducción en la disnea y en la finidas aún con certeza y sólo reconocen
sensación de cansancio de las piernas, ma- dos modalidades de tratamiento efectivas
yor tolerancia al ejercicio, mejoría de la fun- a la luz de la evidencia: entrenamiento de
ción cardiovascular y músculo-esquelética, resistencia de grandes grupos musculares
mejoría de la capacidad aeróbica y funcio- y las estrategias para disminuir la disnea,
nal, una mayor motivación personal y, en sin mencionar el fortalecimiento muscular
general, un mejor estado de salud. (3,5-7) como una estrategia. (2-4)
El aumento de la capacidad aeróbica En la revisión sistemática de rehabili-
después del entrenamiento en estos pa- tación pulmonar para EPOC hecha por
182 / Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003
Entrenamiento físico en enfermedad respiratoria crónica
Cochrane en el año 2002 para actualizar ción del ejercicio; a saber: modalidad, inten-
la publicada en Lancet en 1996, se inclu- sidad, duración, frecuencia y progresión.
yeron 23 estudios clínicos controlados alea-
torizados, con el fin de determinar el GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN DEL
impacto de la rehabilitación en la calidad EJERCICIO
de vida y la capacidad para el ejercicio.
La preparación para iniciar un progra-
Dentro de las conclusiones del estudio se
ma de entrenamiento físico requiere, en-
discute que un programa debe tener por
tre otros, mejorar la mecánica respiratoria,
lo menos 4 semanas de ejercicio y resultar
prevenir o disminuir la alteración en el
en una mejora en la calidad de vida y la
intercambio gaseoso, educar, dar soporte
capacidad funcional; sin embargo, para ellos
nutricional y apoyo psicológico (4). Ade-
no hay claridad sobre cuál de los compo-
más, es bien conocido que toda sesión de
nentes de la rehabilitación pulmonar es
ejercicio físico debe contar con fases de
esencial, la duración del programa, el gra-
calentamiento, central, vuelta a la calma
do de supervisión, qué tanto tiempo per-
y relajación. A continuación se describi-
sisten los efectos y la intensidad del
rán las generalidades para la prescripción
entrenamiento, la cual no pudo ser anali-
del ejercicio de resistencia o aeróbico y
zada por separado debido a que sólo unos
del fortalecimiento muscular o de fuerza.
pocos autores describen de manera deta-
llada el programa de ejercicio y los estu-
1. Ejercicio aeróbico
dios revisados eran muy variables en
Modo
cuanto a la duración, composición del pro-
Las guías basadas en la evidencia es-
grama y las evaluaciones clínicas. Final-
tán a favor del entrenamiento aeróbico
mente, la revisión analiza los efectos de de resistencia usando grandes grupos
un programa de rehabilitación y no los de musculares de los miembros inferiores
sus componentes.(8) (MMII), de forma continua y rítmica. La
A pesar de que aparentemente no exis- banda sin fin es usualmente preferida
te un consenso a la luz de la medicina basa- por los pacientes y los fisioterapeutas,
da en la evidencia para la prescripción del debido a la facilidad para adaptarse y ser
ejercicio, es claro, en la revisión de la litera- aplicable a las actividades de la vida dia-
tura, que un programa de entrenamiento ria. El ciclo ergómetro o bicicleta estáti-
físico para pacientes con EPC debería in- ca puede ser utilizado para variar la
cluir el entrenamiento de la resistencia modalidad y comparar el desempeño del
aeróbica y de la fuerza muscular, teniendo paciente respecto a la banda; también se
en cuenta los componentes de la prescrip- puede preferir para pacientes en los cua-
Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003 / 183
Vargas O. C.
184 / Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003
Entrenamiento físico en enfermedad respiratoria crónica
tivo, fácil de realizar, no requiere equipo cio aeróbico por sesión. (3-4)
especial y tiene mayor adherencia por parte Según los estándares de la British
de los pacientes. (13) Thoracic Society (BTS) del año 2001 (5),
La determinación de la intensidad ópti- para que se presenten los efectos desea-
ma del ejercicio es la esencia de la prescrip- dos, un programa de entrenamiento
ción del entrenamiento de resistencia aeróbico debe ser de 4 a 12 semanas, 2-5
aeróbica. Existen tres criterios que se deben veces por semana, con una duración de
tener en cuenta al momento de hacerlo: pri- 20-30 min. por sesión, con una intensi-
mero, un nivel mínimo que produzca una dad de por lo menos el 60% del VO2
respuesta clínica significativa, de manera que máximo, y progresar ajustando la dura-
su efecto pueda ser convertido en un bene- ción o la intensidad del ejercicio, tenien-
ficio; segundo, debe tener un límite superior do en cuenta que a mayor intensidad
definido por la aceptación y seguridad para mejores y más duraderos son los efectos.
el paciente; y tercero, debe ser progresiva, y Según la GOLD, la duración óptima de
ajustarse de manera que se mantengan las un programa de ejercicio no ha sido esta-
adaptaciones del entrenamiento. (4) blecida en estudios clínicos aleatorizados
Existen varios métodos para medir y y controlados, por lo cual esto depende más
ajustar la intensidad. Estos incluyen el de los recursos disponibles; sin embargo,
VO2, la FC y la escala del esfuerzo perci- ellos sugieren una duración que puede va-
bido o escala de Borg. La escala del esfuer- riar de entre 4 a 10 sem., con efectos más
zo percibido del 6 al 20 es recomendada duraderos para los pacientes que partici-
especialmente, ya que guarda una relación pan en programas más largos. (10)
lineal con la intensidad del ejercicio, la FC
y el VO2. (4) Fortalecimiento muscular
Recientemente, ha recibido considera-
Progresión ble atención el hecho de que la disfunción
Debe ser considerada teniendo en cuen- muscular periférica contribuya a la into-
ta la duración del programa de entrena- lerancia al ejercicio en los pacientes con
miento. Los pacientes con enfermedad enfermedad pulmonar crónica. La eviden-
pulmonar crónica no pueden realizar ini- cia sugiere que la pérdida de fuerza mus-
cialmente una sesión de 30’ continuos de cular es proporcional a la disminución de
ejercicio aeróbico hasta después de varias la masa muscular y que el compromiso es
semanas en un programa de rehabilitación; mayor en los miembros inferiores (7).
en estos casos, se deben hacer intervalos Gosselink y cols. reportaron una reduc-
hasta lograr los 30’ acumulados de ejerci- ción significativa en la fuerza de torque
Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003 / 185
Vargas O. C.
186 / Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003
Entrenamiento físico en enfermedad respiratoria crónica
bros superiores o inferiores. Inicialmente, carga por cada ejercicio, que debe ser le-
pueden ser sólo repeticiones sin carga para vantada un mínimo de repeticiones, pero
los pacientes con un compromiso severo. no más del número de veces máximo es-
Existen muchas formas de hacer fortale- tablecido: por ejemplo, en un rango de 8-
cimiento, como máquinas de resistencia, pe- 12, el mínimo de veces para un peso dado
sas, bandas elásticas y el peso del cuerpo. La seria de 8 y el máximo para el mismo peso
escogencia del método depende más de la seria 12 (7). Es importante el seguimiento
disponibilidad y las necesidades del pacien- de las cifras tensionales durante los ejerci-
te, previamente establecidas en la evaluación, cios de levantamiento de pesas y evitar la
y su efectividad depende más de que la car- maniobra de Valsalva.
ga pueda ser graduada, de que el paciente la En conclusión, un programa de entrena-
conozca y de que sea segura para él. (7) miento físico para pacientes con EPC au-
Una alternativa para iniciar puede ser menta la tolerancia al ejercicio y disminuye
el sentarse-pararse de una banca o silla, la disnea. Idealmente, se deben combinar
inicialmente sólo movilizando el peso del ejercicios de fortalecimiento muscular y de
cuerpo y posteriormente con pesas en las resistencia aeróbica. Además, se deben adap-
manos o en las caderas. (7) tar de acuerdo con las características y ne-
cesidades del paciente y de la institución.
Duración y frecuencia
Se recomienda 2 a 3 días por semana, Consideraciones futuras
30 minutos por sesión. Los intervalos de Se han utilizado otras estrategias te-
descanso pueden ir de 1 a 3 min., depen- rapéuticas para mejorar el entrenamien-
diendo del grado de disnea y la satura- to físico. Estas incluyen asistencia
ción arterial de oxígeno. ventilatoria no invasiva con presión-so-
porte para descargar los músculos respi-
Intensidad ratorios, o ventilación proporcional
2 a 3 series de 8 a 10 repeticiones usan- asistida durante el entrenamiento, uso de
do cargas del 50% al 85%, de una repeti- hormonas anabólicas en conjunto con el
ción como máximo. El método para hallar entrenamiento para optimizar la respuesta
la RM y trabajar con el 80% de esta como del músculo al entrenamiento y soporte
carga de trabajo ha sido utilizado sin pro- nutricional para complementar los bene-
blemas en personas sanas, ancianos y pa- ficios del entrenamiento. (3)
cientes con enfermedad pulmonar crónica. Neder y cols. publicaron en el año 2002
Sin embargo, existe una alternativa y es el un estudio clínico aleatorizado controla-
RM de trabajo, en el cual se trabaja una do con un solo ciego, que muestra el uso
Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003 / 187
Vargas O. C.
REFERENCIAS
1. Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. Eds. Egan’s BTS Statement: Pulmonary Rehabilitation.
Fundamentals of Respiratory Care. 7 ed. St. Thorax 2001; 56:827-34.
Louis: Mosby; 1999. 6. Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB.
2. Cooper C.B. Exercise in chronic pulmonary Textbook of Pulmonary Disease. 6 ed. Philadelfia:
disease: limitations and rehabilitation. Med Sci Lippincott; 1998.
Sports Exerc 2001; 33(7) Suppl: 643-46. 7. Storer TW. Exercise in chronic pulmonary disease:
3. Fierro-Carrion G, Mahler DA. Exercise prescrip- resistance exercise prescription. Med Sci Sports
tion for patients with chronic lung disease. Clin Exerc 2001; 33(7) Suppl:680-6.
Pulm Med 2002; 9(1):1-5. 8. The Cochrane Database of Systematic Reviews.
4. Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary Pulmonary Rehabilitation for COPD. Chrocane
disease: aerobic exercise prescription. Med Sci Library, The Cochrane collaboration. Vol(issue
Sports Exerc 2001; 33(7) Suppl:671-79 3) 2002.
5. British Thoracic Society Standards of Care 9. Frits M, Franssen E, Wouters M, Baarends MA.
Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Arm mechanical efficiency and arm exercise
188 / Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003
Entrenamiento físico en enfermedad respiratoria crónica
capacity are relatively preserved in chronic exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit
obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Care Med 1996; 153:976-80.
Exerc 2002; 34(10):1570-6. 15. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short
10. Global Initiative for Obstructive Lung Disease and long term effects of outpatient rehabilitation
(GOLD). www.goldcopd.com, (Citado 18 Mar- in patients with chronic obstructive pulmonary
zo de 2003) disease: a randomized trial. Am J Med 2002;
11. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM. Effects of 109:207-12.
pulmonary rehabilitation on physiologic and 16. Bernard S, Whittom F, LeBlanc P, Jobin J,
psychosocial outcomes in patients with chronic Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and strength
obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med training in patients with chronic obstructive
1995; 122:823-32. pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
12. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers 1999; 159 (3):895-901.
ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic benefits 17. Ortega F, Toral J, Cejudo P, Villagomez R,
of exercise training in rehabilitation of patients Sánchez H, Castillo J, et al. Comparison of effects
with chronic obstructive pulmonary disease. of strength and endurance training in patients
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1541-51. with chronic obstructive pulmonary disease.
13. Normandin EA, McCusker C, Connors M, Vale Am J Crit Care Med 2002; 166(5):669-74.
F, Gerardi D, ZuWallack RL. An evaluation of 18. Neder JA, Sword D, Ward SA, Mackay E,
two approaches to exercise conditioning in Cochrane LM, Clark CJ. Homed based
pulmonary rehabilitation. Chest 2002; neuromuscular electrical stimulation as a new
121(4):1085-91. rehabilitative strategy for severely disabled
14. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. patients with chronic obstructive pulmonary
Peripheral muscle weakness contributes to disease. Thorax 2002; 57(4): 333-7.
Rev. Cienc. Salud / Bogotá (Colombia) 1 (2): 180-89, julio-diciembre de 2003 / 189