Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 046300020318Y000001

Puskesmas/Dokter : BULOILA(04630002)
Kabupaten/Kota : KAB. GORONTALO UTARA(0463)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Instalasi Gawat Darurat

Di RSU : RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : DWI SAWITRI OTOLUWA Umur : 22 Tahun 20-Aug-1995

No. Kartu BPJS : 0002429219068 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Prolonged pregnancy

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 02 March 2018

Arman K. Sunge, S.AP

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DWI SAWITRI OTOLUWA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)