Anda di halaman 1dari 1

Lamp :

Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan

( SIKB)

Kepada

Yth.

Di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Lulusan :
5. Tempat Bekerja :
6. Alamat Rumah :
7. Anggota Organisasi Profesi: No. KTA :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB )
sebagai Bidan Praktik Mandiri, Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Brebes NO. 18 Tahun 2001
Tentang Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan di. Sebagai bahan pertimbangan bersama
ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah Legalisir Asli


b. NPWP
c. Rekomendasi Organisasi Profesi (IBI)
d. Surat Persetujuan Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bhakti atau sebagai pegawai negeri
atau pegawai pada sarana kesehatan lainnya bertanda tangan kepala dan berstempel asli
e. Surat pernyataan tunduk dan patuuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku
f. Surat Izin Wilayah bertanda tangan dan berstempel Kela Puskesmas Asli
g. Fotocopy SIB/SIP yang berlaku
h. Fotocopy KTP
i. Surat keterangan sehat dari dokter
j. Surat pernyataan bermaterai
k. Rekomendasi dari ketua ranting
l. Pas photo berwarna seragam IBI ukuran 4x6 sebanyak 4

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan dapat terkabulnya, dan atas
terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Brebes,

Pemohon