Otonomi Pribadi (1614)

Definisi : Tindakan pribadi dari individu yang kompeten untuk melatih dalam nenbuat keputusan dalam
hidup

SKALA TARGET OUTCOME : Dipertahankan Ditingkatkan ke

Tindak Jarang Kadang- Sering Secara

pernah menunju kadang menunju konsisten
menun kan menunju kan menunjuk
jukan kan an
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator :
161401 Membantu keputusan hidup yang 1 2 3 4 5 NA
diinformasikan
161402 Mempertimbangkan pilihan lain 1 2 3 4 5 NA
saat membuat keputusan
161403 Mengekspresikan kemandirian 1 2 3 4 5 NA
dalam prose membuat keputusan
161404 Membuat keputusan yang bebas 1 2 3 4 5 NA
dari tekanan orang tua
161405 Membuat keputusan yang bebas 1 2 3 4 5 NA
dari tekanan pasangan
161406 Membuat keputusan yang bebas 1 2 3 4 5 NA
dari tekanan anak
161407 Membuat keputusan yang bebas 1 2 3 4 5 NA
dari tekanan keluarga
161408 Membuat keputusan yang bebas 1 2 3 4 5 NA
dari tekanan teman
161409 Membuat keputusan yang bebas 1 2 3 4 5 NA
dari tekanan penyedia kesehatan
161410 Menyebutkan minat pesonal 1 2 3 4 5 NA
161411 Partisipasi dalam keputusan 1 2 3 4 5 NA
perawatan kesehatan
161412 Mengekspresikan kepuasan dalam 1 2 3 4 5 NA
pilihan hidup
 Adaptasi terhadap Disabilitas Fisik (1308)

Definisi : tindakan personal untuk beradaptasi terhadap tantangan terkait dengan fungsi yang
signifikan akibat terjadinya disabilitas fisik

SKALA TARGET OUTCOME : Dipertahankan Ditingkatkan ke

Tindak Pengeta Pengeta Pengetahu Pengeta

an huan huan an hauan
penget terbatas Sedang banyak Sangat
ahuan banyak
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator :
130801 Menyampaikan secara lisan 1 2 3 4 5 NA
kemampuan untuk menyesuaikan
terhadap disabilitas
130802 Menyampaikan secara lisan 1 2 3 4 5 NA
penyesuaian terhadap disabilitas
fisik
130803 Beradaptasi terhadap keterbatasan 1 2 3 4 5 NA
secara fungsional
130804 Modifikasi gaya hidup untuk 1 2 3 4 5 NA
mengakomodasi disabilitas
130805 Modifikasi tujuan untuk 1 2 3 4 5 NA
mengakomodasi disabilitas
130806 Menggunakan strategi untuk 1 2 3 4 5 NA
mengurangi stress yang
berhubungan dengan disabilitas
130807 Mengidentifikasi cara-cara untuk 1 2 3 4 5 NA
meningkatkan rasa kendali diri
130808 Mengidentifikasi cara-cara untuk 1 2 3 4 5 NA
beradaptasi dengan perubahan
hidup.
130809 Mengidentifikasi risiko kompikasi 1 2 3 4 5 NA
yang berhubungan dengan
disabilitas
 130810 Mengidentifikasi rencana untuk 1 2 3 4 5 NA
memenuhi aktivitas hidup harian
130811 Mengidentifikasi rencana untuk 1 2 3 4 5 NA
memenuhi ADL instrumental
130812 Menerima kebutuhan akan 1 2 3 4 5 NA
bantuan fisik
130821 Mendapat informasi tentang 1 2 3 4 5 NA
disabilitas
130822 Menggunakan sumber-sumber 1 2 3 4 5 NA
komunitas
130823 Mendapatkan bantuan dari tenaga 1 2 3 4 5 NA
kesehatan professional
130824 Menggunakan system dukungan 1 2 3 4 5 NA
personal
130817 Melaporkan penurunan stress 1 2 3 4 5 NA
terkait disabilitas
130818 Melaporkan penurunan perasaan 1 2 3 4 5 NA
negatif
130819 Melaporkan penurunan citra diri 1 2 3 4 5 NA
negatif
130820 Melaporkan peningkatan dalam 1 2 3 4 5 NA
kenyamanan psikologis

Harga Diri (1205)

Definisi : penilaian harga diri sendir

SKALA TARGET OUTCOME : Dipertahankan Ditingkatkan ke

Tidak Jarang Kadang Sering Konsiste

pernah positif kadang positif n positif
positif positif
 SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator :
120501 Verbalisasi penerimaan diri 1 2 3 4 5 NA
120502 Penerimaan terhadap keterbatasan 1 2 3 4 5 NA
diri
120503 Mempertahankan posisi tegak 1 2 3 4 5 NA
120504 Mempertahankan kontak mata 1 2 3 4 5 NA
120505 Gambaran diri 1 2 3 4 5 NA
120506 Menghargai orang lain 1 2 3 4 5 NA
120507 Komunikasi terbuka 1 2 3 4 5 NA
120508 Pemenuhan peran yang signifikan 1 2 3 4 5 NA
secara pribadi
120509 1 2 3 4 5 NA
Mempertahankan penampilan dan
kebersihan diri
120510 Keseimbangan dalam 1 2 3 4 5 NA
berpartisipasi dan mendengarkan
dalam kelompok
120511 Tingkat kepercayaan diri 1 2 3 4 5 NA
120512 Penerimaan terhadap pujian dari 1 2 3 4 5 NA
orang lain
120513 Respon yang diharapakan dari 1 2 3 4 5 NA
orang lain
120514 Penerimaan terhadap kritik yang 1 2 3 4 5 NA
membangun
120515 Keinginan untuk berhadapan 1 2 3 4 5 NA
muka orang lain
120521 Gambaran tentang sukses dalam 1 2 3 4 5 NA
pekerjaan
120522 Gambaran tentang sukses 1 2 3 4 5 NA
disekolah
120517 Gambaran tentang sukses 1 2 3 4 5 NA
dikelompok sosial
120518 Gambaran tentang bangga pada 1 2 3 4 5 NA
diri sendiri
120519 Perasaan tentang nilai diri 1 2 3 4 5 NA

Pengetahuan psikososial: perubahan kehidupan (1305)

Definisi : Respon psikososial adaptif dari individu terhadap perubahan kehidupan yang signifikan

SKALA TARGET OUTCOME : Dipertahankan Ditingkatkan ke

Tindak Jarang Kadang- Sering Secara

pernah menunju kadang menunjuk konsiste
menun kan menunju an nmenunj
jukan kan ukan
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator :
130501 Menetapkan tujuan yang realitas 1 2 3 4 5 NA
130502 menjaga harga diri 1 2 3 4 5 NA
130503 Mempertahankan produktifitas 1 2 3 4 5 NA
130504 Melaporkan perasaan berguna 1 2 3 4 5 NA
130505 Verbalisasi optimisme mengenai 1 2 3 4 5 NA
saat ini
130506 Verbalisasi optimisme mengenai 1 2 3 4 5 NA
masa depan
130507 Melaporkan perasaan 1 2 3 4 5 NA
diperdayakan
130508 Identifikasi strategi dari berbagai 1 2 3 4 5 NA
oping
130509 Mengunakan strategi koping yang 1 2 3 4 5 NA
efektif

130510 Menggunakan strategi manajemen 1 2 3 4 5 NA

minansial yang efektif
130513 Menggunakan dukungan sosial 1 2 3 4 5 NA
 yang tersedia
130514 Partisipasi dalam aktivitas di 1 2 3 4 5 NA
waktu luang
130511 Mengekspresikan kepuasan 1 2 3 4 5 NA
dengan pengaturan hidup
130512 Melaporkan perasaan terlibat 1 2 3 4 5 NA
secara sosial

Kualitas Hidup (2000)

Definisi : Tingkat presepsi positif dari kehidupan saat ini

SKALA TARGET OUTCOME : Dipertahankan Ditingkatkan ke

Tindak Agak Cukup Sangat Sepenuhn

puas puas puas puas ya puas
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator :
200001 Status kesehatan 1 2 3 4 5 NA
200002 Kondisi sosial 1 2 3 4 5 NA
200003 Kondisi lingkungan 1 2 3 4 5 NA
200013 Kebebasan pribadi 1 2 3 4 5 NA
200014 Martabat 1 2 3 4 5 NA
200015 Otonomi 1 2 3 4 5 NA
200004 Status ekonomi 1 2 3 4 5 NA
200005 Tingkat pendidikan 1 2 3 4 5 NA
200006 Pekerjaan 1 2 3 4 5 NA
200007 Hubungan dekat 1 2 3 4 5 NA
200008 Pencapaian tujuan tujuan hidup 1 2 3 4 5 NA
200009 Kempuan koping 1 2 3 4 5 NA
200010 Konsep diri 1 2 3 4 5 NA
200011 Suasana yang mampu 1 2 3 4 5 NA
 diresapi/pervasive mood
200016 Kemandirian dalam melakukan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas