PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl.Lapang Bola Tegalgubug-Arjawinangun, Kode Pos 45162

Lembar ke :
Kode No :
Nomor: 800/ /PKM /I/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

KEPALA UPT PUSKESMAS

1 Pejabat yang memberi perintah TEGALGUBUG
Nama pegawai yang diperintahkan
2 Durotun nadiroh,Amd Kep
mengadakan perjalanan
a. Pangkat dan Golongan a.
b.Jabatan / Instansi b. Perawat / Puskesmas Tegalgubug
3
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kunjungan rumah

5 Alat angkut yang digunakan Umum
a.Tempat Berangkat Puskesmas Tegalgubug
6 b. Tempat Tujuan Ds,Arjawinangun
a. Lama perjalanan 2 (dua) Hari
7 b. Tanggal Berangkat 12,20,Januari 2018
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9 Instansi Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
Akun
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan : Cirebon
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

Dr.Hj.ELIYAH
NIP.19631003 200112 2 001
 SPPD No. 800/ /PKM /I/2018
I. Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 ,20 Januari 2018
Ke : Ds,Arjawinangun
. Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

Dr.Hj.ELIYAH
NIP.19631003 200112 2 001
II.Tiba di : Ds Arjawinangun Berangkat dari : Ds Arjawinangun
Pada Tanggal : 12 Januari 2018 Pada tanggal : 12 Januari 2018

III.Tiba di : Ds Arjawinangun Berangkat dari : Ds Arjawinangun

Pada Tanggal : 20 Januari 2018 Pada tanggal : 20 Januari 2018

V.Tiba kembali di : Puskesmas Tegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 12,20 Januari 2018 perintahnya dan semata – mata untuk
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya

Dr.Hj.ELIYAH
NIP.19631003 200112 2 001
VII.CATATAN LAIN – LAIN
VIII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas.para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALGUBUG
Jl. Lapangan Bola No. 100 Tegalgubug Arjawinangun Cirebon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/ I/2018
4400/
/Program
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA- SKPD) Tahun Anggaran 2018 Dinas Kesehatan dengan Nomer
DPPA-SKPD : 1.02.1.02.16.84.5..2.2

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama – nama yang terlampir

No Nama NIP Gol Jabatan

1 Durotun nadiroh,Amd Kep - - Perawat

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melaksanakan Kunjungan rumah Ds
tegalgubug lor

Dikeluarkan di Cirebon
Pada Tanggal 10 Januari 2018
Kepala Puskesmas Tegalgubug

Dr.Hj.ELIYAH
NIP. 19631003 200112 2 001