PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
JL. Lapang Bola No. 100 Tegalgubug – Arjawinangun 45162
Email: pkmtgb12@gmail.com No. Telp: (0231) 8830125

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM /II /2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG

Nama pegawai yang diperintahkan
2 Uriyah,Amd Keb
mengadakan perjalanan
a. Pangkat dan Golongan a.
b.Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Tegalgubug
3
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.-

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pembinaan BATRA

5 Alat angkut yang digunakan Umum
a.Tempat Berangkat Puskesmas Tegalgubug
b. Tempat Tujuan Ds,Tegalgubug,Tegalgubug
6
Lor,Karangsambung,Rawagatel,Arjawinangun,Jungjang
,Jungjang Wetan,Sende,Geyongan,Kebonturi,Bulak.
a. Lama perjalanan 11 ( sebelas ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat 5,6,7,12,13,15,19,20,21,22,26 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali 5,6,7,12,13,15,19,20,21,22,26 Februari 2018
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
9 Instansi Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
Akun
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan : Cirebon
Pada Tanggal : 04 Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
 SPPD No. 800/ /PKM /II /2018
I. Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
5,6,7,12,13,15,19,20,21,22,26 Februari 2018
Ke :
Ds,Tegalgubug,Tegalgubug
Lor,Karangsambung,Rawagatel,Arjawinangun,
Jungjang ,Jungjang
Wetan,Sende,Geyongan,Kebonturi,Bulak.
. Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
II.Tiba di : Ds Arjawinangun Berangkat dari : Ds Arjawinangun
Pada Tanggal 05 Februari 2018 Pada tanggal : 05 Februari 2018

III.Tiba di : Ds Jungjang Berangkat dari : Ds Jungjang

Pada Tanggal : 06 Februari 2018 Pada tanggal : 06 Februari 2018

IV.Tiba di : Ds Tegalgubug Berangkat dari : Ds Tegalgubug

Pada Tanggal : 07 Februari 2018 Pada tanggal : 07 Februari 2018

V.Tiba di : Ds Bulak Berangkat dari : Ds Bulak

Pada Tanggal : 12 Februari 2018 Pada tanggal : 12 Februari 2018

III.Tiba di : Ds Sende Berangkat dari : Ds Sende

Pada Tanggal : 13Februari 2018 Pada tanggal : 13Februari 2018

V.Tiba kembali di : Puskesmas Tegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata – mata untuk
5,6,7,12,13,15,19,20,21,22,26 Februari 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug sesingkat – singkatnya

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
VII.CATATAN LAIN – LAIN
VIII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas.para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 SPPD No. 800/ /PKM /II /2018
II. Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
5,6,7,12,13,15,19,20,21,22,26 Februari 2018
Ke :
Ds,Tegalgubug,Tegalgubug
Lor,Karangsambung,Rawagatel,Arjawinangun,
Jungjang ,Jungjang
Wetan,Sende,Geyongan,Kebonturi,Bulak.
. Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
II.Tiba di : Ds Sende Berangkat dari : Ds.Sende
Pada Tanggal : 13 Februari 2018 Pada tanggal : 13 Februari 2018

III.Tiba di : Ds. Bulak Berangkat dari : Ds Bulak

Pada Tanggal : 14 Februari 2018 Pada tanggal : 14 Februari 2018

IV.Tiba di : Ds Arjawinangun Berangkat dari : Ds Arjawinangun

Pada Tanggal : 19 Februari 2018 Pada tanggal : 19 Februari 2018

V.Tiba di : Ds Karang sambung Berangkat dari : Ds Karang sambung

Pada Tanggal : 20 Februari 2018 Pada tanggal : 20 Februari 2018

III.Tiba di : Ds Jungjang Berangkat dari : Ds Jungjang

Pada Tanggal : 26 Februari 2018 Pada tanggal : 26 Februari 2018

V.Tiba kembali di : Puskesmas Tegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 3,5,6,7,8,13,14
19,20,26,28 Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
VII.CATATAN LAIN – LAIN
 VIII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas.para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.

SPPD No. 800/ /PKM /I/2018

III. Berangkat dari : Puskesmas Tegalgubug
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : : 3,5,6,7,8,13,14
19,20,26,28 Februari 2018
Ke :
Ds,Tegalgubug,Tegalgubug
Lor,Karangsambung,Rawagatel,Arjawinangun,
Jungjang ,Jungjang
Wetan,Sende,Geyongan,Kebonturi,Bulak.
. Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
II.Tiba di : Ds Rawagatel Berangkat dari : Ds Rawagatel
Pada Tanggal : 28 Februari 2018 Pada tanggal : 28 Februari 2018

V.Tiba kembali di : Puskesmas Tegalgubug Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 3,5,6,7,8,13,14 perintahnya dan semata – mata untuk
19,20,26,28 Februari 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug sesingkat – singkatnya

dr. Hj. Eliyah

NIP.19631003 200112 2 001
VII.CATATAN LAIN – LAIN
VIII.Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas.para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
JL. Lapang Bola No. 100 Tegalgubug – Arjawinangun 45162
Email: pkmtgb12@gmail.com No. Telp: (0231) 8830125

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM/ II /20188
4400/
/Program
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA- SKPD) Tahun Anggaran 2018Dinas Kesehatan dengan Nomer
DPPA-SKPD : 1.02.1.02.16.84.5..2.2

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama – nama yang terlampir

No Nama NIP Gol Jabatan

1 Dewi Indriyani,Amd Keb - - Bidan

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka melaksanakan Pembinaan Posbindu di
desaTegalgubug,Tegalgubug Lor,Karangsambung,Rawagatel,Arjawinangun,Jungjang,Jungjang
Wetan,Sende,Geyongan Kebonturi,Bulak. pada Tanggal 3,5,6,7,8,13,14
19,20,26,28 Februari 2018

Dikeluarkan di Cirebon
Pada Tanggal 02 Februari 2018
Kepala Puskesmas Tegalgubug

dr. Hj. Eliyah

NIP. 19631003 200112 2 001