LAPORAN BULANAN

KONSELING, DAN TES HIV SUKARELA (KTS/VCT)

UPK PUSKESMAS TEGAL GUBUK
Kabupaten / Kota CRBN Bulan : Desember
Provinsi JABAR Tahun : 2017

LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK RISIKO

No TOTAL Pasangan
<4 .5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 .5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml WPS PPS Waria LSL IDU
VARIABEL Rist

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah orang yang berkunjung bulan ini
2 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini
3 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini yang dirujuk oleh LSM
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah orang yang diberi pra tes konseling
5 Jumlah orang yang dites HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah orang yang diberi pasca tes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

konseling dan menerima hasil
7 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah ibu hamil yang dites HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

menerima hasil
10 Jumlah ibu hamil yang HIV positf dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menerima hasil
11 Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PDP (CST)
Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke
12 petugas pendukung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( staf LSM, manajer kasus, kader)
13 Jumlah bumil HIV positf yang dirujuk ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PDP dan PPIA
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah orang HIV positf dikaji gejala TB
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kondom yang diberikan ke klien

Jumlah orang yang diberi pasca tes

16 konseling dan menerima hasil yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
oleh LSM

LAPORAN BULANAN
TES HIV DAN KONSELING ATAS INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK)
LAKI - LAKI PEREMPUAN Penyakit Terkait Pasi

No TOTAL
Diare Kandid Derma LGV
<4 .5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <4 .5-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml TB PCP
iasis tts
VARIABEL
1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 15 60 0 80 80 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah orang yang di tes HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 15 61 0 81 81 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah orang yang menerima hasil tes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 15 61 0 81 81 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah orang yang dirujuk ke konseling
lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke
PDP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah orang yang HIV positf dikaji gejala
TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV 0 5 15 59 0 79 79 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah bumil yang ditest HIV dan menerima
hasil 0 5 15 60 0 80 80 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah bumil yang HIV Positf dan
menerima hasil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah bumil yang mengetahui status HIV
pasangannya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Jumlah bumil TB yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah bumil TB yang dites HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Jumlah bumil TB yang HIV Positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15
Jumlah bumil Sifilis yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Jumlah bumil Sifilis yang dites HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Jumlah bumil Sifilis yang HIV Positf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Jumlah bumil HIV positf yang dirujuk ke
PDP dan PPIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19
Jumlah kondom yang diberikan ke klien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CIREBON,
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK PUSKESMAS TEGAL GUBUK

dr. Hj. ELIYAH

NIP. 19631003 200112 2 001
 Tatanan
OK RISIKO Khusus
Pelanggan TOTAL an
Lain2 WBP pasa
PS ngan
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Penyakit Terkait Pasien

Toksopl Wastng TOTAL

Herpes asmosis Syndro IMS Sifilis Lainnya Hepatts
me

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0