Nomor :

Lampiran :-
Hal : Surat Persetujuan
Izin Praktek Perorangan

Kepada
Yth :
Di
Tempat

Berdasarkan surat tanggal 19 Oktober 2015 perihal permohonan rekomendasi / surat keterangan
sebagai persyaratan permohonan izin praktek swasta perorangan dengan data-data sebagai
berikut :

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Lulusan :
4. Alamat :

Dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan izin
praktek perorangan bidan tersebut diatas dengan ketentuan selama melaksanakan pelayanan
kesehatan mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi / surat keterangan kami buat untuk di perlakukan seperlunya.

Brebes,

Diektur

Tembusan :
1. Direktur
2. Arsip