Anda di halaman 1dari 55

Hipoglikemia Pada Neonatus

TI M PONEK NASI ONAL DAN R EGI ONAL

1
Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang
Glukosa merupakan metabolit primer untuk janin dan
neonatus.
Selama kehidupan dalam uterus, janin bergantung pada
plasenta untuk pasokan makanan secara konstan.
Pada saat lahir, neonatus dipindahkan dari lingkungan
tersebut.
Terjadi perubahan hormonal dan metabolik yang
memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus
dan mengatur homeostasis glukosa. 2
Analisis Tugas

Kompetensi:
Penegakan diagnosis dan tatalaksana neonatus
dengan hipoglikemia
Keterampilan:
1.1. Mengenali hipoglikemia sebagai salah satu
indikator yang penting untuk stres dan penyakit
pada neonatus.
1.2. Mendefinisikan hipoglikemia dan mekanismenya.
1.3. Mengidentifikasi neonatus yang berisiko
3

mengalami hipoglikemia.
Tujuan Pembelajaran
1. Mengenali hipoglikemia
2. Mendefinisikan hipoglikemia dan mekanismenya.
3. Mengidentifikasi neonatus yang berisiko mengalami
hipoglikemia.
4. Memantau riwayat neonatus dan status pemeriksaan
fisis harian neonatus serta mendeteksi tanda dini
hipoglikemia.

4
Tujuan Pembelajaran
(lanjutan)
5. Menatalaksana neonatus dengan hipoglikemia
6. Mengenali pentingnya pengendalian diabetes pada ibu
terhadap keadaan neonatus.
7. Mengenali insidens diabetes, termasuk diabetes
kehamilan, pada semua kehamilan.
8. Mengidentifikasi patofisiologi bayi dari ibu dengan
diabetes.

5
Tujuan Pembelajaran (lanjutan)

9. Mengidentifikasi gangguan spesifik yang sering


terlihat pada bayi dari ibu dengan diabetes.
10.Mengidentifikasi presentasi klinis pada bayi dari ibu
dengan diabetes saat lahir dan setelah persalinan.
11.Mengidentifikasi hasil laboratorium dan radiologi
yang diperlukan untuk bayi dari ibu dengan diabetes.
12.Mengatasi masalah metabolik seperti hipoglikemia,
hipokalsemia dan hypomagnesemia dengan benar.

6
Tujuan Pembelajaran (lanjutan)

13.Mengatasi gangguan yang terkait dengan


kardiorespiratori dan hematologis dengan benar.
14.Mengidentifikasi dan mengatasi cedera lahir dengan
benar.
15.Mengidentifikasi prognosis bayi dari ibu dengan
diabetes.

7
Definisi Hipoglikemia Pada Neonatus

►Kadar glukosa <40-45 mg/dl dianggap tidak


normal
►Sering gejala tidak jelas/asimptomatik.
►Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat
mencegah konsekuensi yang serius.

8
Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia
1. Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunnya
produksi glukosa.
2. Meningkatnya pemakaian glukosa
(hiperinsulinisme).
3. Kedua mekanisme tersebut.
4. Lain-lain.
9
Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia (lanjutan)
1. Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunnya
produksi glukosa
Neonatus yang mempunyai risiko untuk keadaan
ini:
 PJT atau KMK

 BKB (prematur) atau BLB

 Penundaan pemberian asupan/ puasa

 Asfiksia perinatal

 Hipotermia dan atau stres dingin 10


Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia (lanjutan)
2. Meningkatnya pemakaian glukosa: Hiperinsulinisme
Neonatus yang berisiko untuk keadaan ini:
 IDM  BMK
 Polisitemia
 Eritroblastosis fetalis (isoimunisasi RH-berat)

11
Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia (lanjutan)
3. Kedua mekanisme telah disebutkan di atas.
4. Lain-lain:
 Insufisiensi adrenal

 Sepsis

 Penyakit penyimpanan glikogen (glycogen


storage diseases)
 Transfusi tukar

 Penyakit jantung kongenital – hipopituitarisme


kongenital
12

 Obat untuk ibu: steroid, beta blocker


Tanda Klinis Hipoglikemia pada Neonatus
Neonatus bisa menunjukkan gejala ataupun tidak.
Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan, dan selalu
antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor
risiko.
Tanda klinis:
• Tidak tenang, gerakan tak beraturan (jittering)
• Sianosis
• Apnea
• Kejang atau tremor
• Letargi dan sulit menyusui
• Tangis lemah atau melengking
13
Diagnosis Hipoglikemia pada
Neonatus
► Untuk mencegah abnormalitas perkembangan
syaraf, maka identifikasi dan pengobatan tepat
waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.

► Pemantauan glukosa di tempat tidur (bed side)


adalah tindakan tepat untuk penapisan dan deteksi
awal.

► Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai serum


dari laboratorium jika memungkinkan. 14
Tatalaksana
1. Memantau Kadar Glukosa Darah
Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:
Pada saat lahir
30 menit setelah lahir
Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam
atau sampai pemberian minum berjalan baik
dan kadar glukosa normal tercapai
15
Tatalaksana (lanj)
2. Pencegahan Hipoglikemia
 Menghindari faktor risiko yang dapat dicegah
(misalnya hipotermia).
 Pemberian makan enteral merupakan tindakan
preventif tunggal paling penting
 Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah
pemberian minum dengan menggunakan sonde
dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.
16
Tatalaksana (lanjutan)
2. Pencegahan Hipoglikemia (lanjutan)
 Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau
nilai glukosanya sampai asupan penuh dan tiga
kali pengukuran normal yaitu berada di atas 45
mg/dl (diperiksa sebelum pemberian minum).
 Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10%
harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.

17
Tatalaksana (lanjutan)

3. Perawatan Hipoglikemia
• Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg
dengan dekstrosa 10%  = 2 cc/kg dan
diberikan melalui IV selama 5 menit dan
diulang sesuai keperluan.
• Infus tak terputus (continual) glukosa 10%
dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit harus
dimulai. 18
3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)

Kecepatan Infus Glukosa (GIR)

GIR dihitung menurut formula berikut:


GI R (m g/ kg/ m in) =
K ec cairan (cc/ jam ) x kons Dex trose (% )
6 x berat badan (K g)
19
Tatalaksana (lanj.)

3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)


• Pemantauan glukosa di tempat tidur (bed
side) secara sering/berkala diperlukan untuk
memastikan bahwa neonatus mendapatkan
glukosa yang memadai.

20
Tatalaksana (lanjutan)

3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)


• Ketika pemberian makan telah dapat
ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di
tempat tidur (bed side) sudah normal,
maka infus dapat diturunkan secara
bertahap. Tindakan ini mungkin
memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih
untuk menghindari kambuhnya
hipoglikemia. 21
Tatalaksana (lanjutan)
4. Hipoglikemia Refraktori
Kebutuhan glukosa > 12 mg/kg/menit menunjukkan
adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki
dengan:
• Hidrokortison: 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam
• Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan
10 ug/kg/jam).
• Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi
insulin pankreas.

22
Treatment
Asymptomatic Hypoglycemia in term infants
Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L)

Breast-feed or bottle feed (milk)

Glucose >45 mg/dL (>2.5 mmol/L) Glucose <45 mg/dL


(< 2.5 mmol/L)
or symptomatic

Continue feeding q 3hr


Send glucose to Lab
and recheck glucose in 1 hr.

Check glucose before each feed x 3. Start I.V. glucose 23


Treatment
Symptomatic Hypoglycemia or Glucose <35 mg/dL (2.0 mmol/L)

Send glucose to lab


Give I.V. Glucose 2-4ml/kg D10W then start infusion @ 6-8mg/kg/min

Check glucose in 30 minutes

Glucose >45 mg/dL (>2.5 mmol/L)

Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L)


Increase infusion by 2 mg/kg/min Continue I.V. glucose
Start feeds when appropriate
Wean IV by 1ml/hr if glucose stable 24

Continue glucose monitoring b/4 feeds


Treatment
Persistent Hypoglycemia
Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L) after starting I.V. glucose
Increase infusion by 2 mg/kg/min

Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L) and requiring >12mg/kg/min

Glucagon (0.3 mg/kg/dose bolus or infusion 1-2 mg/day);


Add 1 mg to 24 ml of D10W and run at 1 ml/hour through separate line

If resistant to glucagon or unable to wean:Consider


Diazoxide 8-15 mg/kg/day PO TID-QID,
Hydrocortisone 5 mg/kg/day IV QID or Prednisone 2 mg/kg/day PO

25
Penghentian pemeriksaan glukosa

► Bayi telah mendapat minuman penuh


► Pemeriksaan sebanyak 3 kali, hasil > 40 mg/dl
► Bila hasil menurun kembali, cara pengelolaan
kembali lagi

26
Bayi dari Ibu Dengan Diabetes

27
Pendahuluan

Pengendalian diabetes pada ibu merupakan


faktor kunci dalam menentukan hasil keluaran
(outcome ) janin.
Data terbaru menunjukkan bahwa angka
kesakitan dan kematian perinatal pada anak dari
ibu yang mengidap diabetes melitus membaik
dengan adanya tatalaksana diit dan terapi
insulin. 28
Insiden

► Diabetes yang bergantung pada insulin terjadi


pada 0,5% kehamilan
► 1-3% ibu yang menunjukkan kelainan
biokimia selama kehamilan adalah konsisten
dengan diabetes kehamilan.

29
Patofisiologi
► Makrosomia
Karena hiperglikemia ibu – alur hiperinsulinemia
janin
► Kecil untuk masa kehamilan
Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung
mempunyai kecenderungan melahirkan bayi kecil
untuk masa kehamilan atau prematur, melahirkan
bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau
kematian janin.
30
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM
1. Gangguan metabolik
 Hipoglikemia
 Terjadi pada hampir 40% IDM
 Terjadi dalam waktu 1-2 jam setelah persalinan
 Pada saat persalinan, pasokan glukosa melalui
plasenta terhenti, dan karena tingginya
konsentrasi insulin plasma, kadar glukosa darah
menurun tajam
31
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)
1. Gangguan metabolik (lanj.)
► Hipokalsemia
 Terjadi pada hampir 50% IDM
 Tingkat keparahan berkaitan dengan keparahan diabetes
ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar paratiroid
 Paling rendah pada usia 24-72 jam
► Hipomagnesemia
 Berkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan
diabetes ibu 32
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

2. Gangguan kardiorespiratori
► Asfiksia perinatal
Terjadi pada hampir 25% IDM. Diakibatkan oleh
prematuritas, operasi sesar, intrauterine hipoksia
yang disebabkan oleh penyakit vaskular ibu atau
makrosomia
33
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

2. Gangguan kardiorespiratori (lanj.)


► Penyakit membran hialin (HMD)
 Karena persalinan prematur, tertundanya
kematangan produksi surfaktan pulmonar
(hiperinsulinisme bertentangan dengan kerja
kortisol) atau persalinan melalui operasi sesar
elektif

34
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

3. Gangguan hematologis
► Polisitemia dan hiperviskositas
Penyebabnya tidak jelas tapi mungkin berhubungan
dengan:
 Meningkatnya kadar eritropoetin
 Meningkatnya produksi sel darah merah, sekunder
terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit vaskular
 Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh
hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan 35
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)

3. Gangguan hematologis (lanjutan)


► Hiperbilirubinemia
 Sekunder terhadap prematuritas, makrosomia,
hipoglikemia dan polisitemia, menurunnya usia sel
darah merah dan menurunkan konjugasi hepatik
karena imaturitas enzim

36
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

3. Gangguan hematologis (lanjutan)


► Trombosis vena ginjal
 Komplikasi jarang, paling mungkin disebabkan
oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi
intravaskular diseminata. Mungkin terlihat
sebagai hematuria dan masa abdomen yang
didiagnosis oleh USG abdomen
37
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

4. Masalah morfologis dan fungsional


► Cedera lahir
 Mungkin termasuk fraktur klavikula, Erb's palsy
dan cedera sistem syaraf karena makrosomia dan
prematuritas

38
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)

4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan)


►Malformasi Kongenital
 Terjadi pada 6,4% IDM
 Pengendalian diabetes yang buruk pada trimester
pertama berkaitan dengan semakin tingginya
persentase malformasi kongenital

39
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)
4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan)
► Malformasi Kongenital (lanjutan)
- Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD)
- Cacat renal (misalnya agenesis)
- Cacat saluran gastrointestinal (misalnya
small left colon syndrome atau situs
inversus)
40
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)
4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan)
► Malformasi Kongenital (lanjutan)
 Cacat neurologis (misalnya anensefali atau meningocele
syndrome)
 Cacat skeletal (misalnya hemivertebrae atau caudal
regression syndrome)
 Wajah abnormal
 Microphthalmos
41
Presentasi Klinis

Pada saat lahir


► Sembab, wajah plethoric
► Tremulous dan hipereksitasia
► Mungkin besar atau kecil untuk masa
kehamilan

42
Presentasi Klinis (lanjutan)

Setelah lahir
► Hipoglikemia
► Tanda gawat napas
► Mungkin ada penyakit jantung. Didiagnosis
dengan adanya pembesaran cardiothymic
ratio pada x-ray dada atau bukti fisis
kegagalan jantung
► Anomali kongenital mungkin diketahui pada
saat pemeriksaan fisis
43
Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium
► Kadar glukosa serum
 Diperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan
dan pada usia ½, 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36 dan 48
jam
 Pengukuran < 45 mg/dl dengan dextrostix harus
diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa

44
Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanjutan)

► Kadar serum kalsium


 Pada usia 6, 24 dan 48 jam
 Jika kadar serum kalsium rendah, kadar serum
magnesium harus diukur

► Hematokrit
 Pada saat lahir dan pada usia 24 jam
45
Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanjutan)

► Kadar bilirubin serum


 Sesuai indikasi pemeriksaan fisis
► Tes lain:
 Analisis gas darah arteri
 Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan
pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis
46
Diagnosis

2. Pemeriksaan Radiologi
Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah
jantung, pernapasan atau kerangka
3. Elektrokardiografi dan ekokardiografi
Jika dicurigai adanya hypertrophic
cardiomyopathy atau malformasi jantung

47
Tatalaksana
1. Tatalaksana metabolik
 Hipoglikemia
- 2 ml/kg dextrose 10% selama 5
menit, ulangi sesuai kebutuhan
- Infusion terus menerus glukosa 10%
dengan kecepatan 6-8 mg/kg/min
- Mulai pemberian minum enteral
secepatnya
48
Tatalaksana (lanjutan)

1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)


 Hipoglikemia (lanjutan)

Kortikosteroid: pada hipoglikemia


persisten (hidrokortison: 5 mg/kg/12 jam)
Pertimbangkan pemberian glukagon dan
epinefrin

49
Tatalaksana (lanjutan)

1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)


 Hipokalsemia
- Dosis awal 1-2 ml/kg/dosis IV Kalsium
glukonat 10%, yang diberikan perlahan selama
10 minutes
- Pantau tanda ekstravasasi
- Dosis pemeliharaan diberikan melalui infus
intravena terus menerus, 2-8 ml/kg/hari -
Berespon dalam waktu 3-4 hari

50
Tatalaksana (lanjutan)

1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)


 Hipomagnesemia
Magnesium sulfat - 2 mEq/kg/dosis
setiap 6 jam IV atau IM

51
Tatalaksana (lanjutan)

2. Masalah kardiorespiratori
 Asfiksia perinatal
 Penyakit membran hyaline
 Kardiomiopati
Rawat dengan propranolol. Digoxin merupakan
kontraindikasi karena kemungkinan
obstruksi aliran darah dari ventrikular

52
Tatalaksana (lanjutan)

3. Masalah hematologis
 Hiperbilirubinemia
- Pantau kadar serum bilirubin
- Fototerapi dan transfusi tukar jika
diperlukan
 Polisitemia
4. Tatalaksana makrosomia dan cedera
lahir
53
Prognosis
► Penurunan kesakitan dan kematian terjadi dengan
adanya pengendalian kehamilan diabetes yang tepat.
► Risiko diabetes mellitus pada bayi dari ibu diabetes
sedikitnya 10 kali lebih besar daripada populasi
normal.
► Perkembangan fisis normal tapi obesitas pada anak
mungkin terjadi.

54
55