BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue hemorraghic
fever/DHF) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Virus ini
ditularkan melalui vektor nyamuk genus Aedes terutama Aedes aegypti dan Aedes
albopictus.1 Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi yang disebarkan
oleh nyamuk yang membawa virus dengue, terutama spesies nyamuk Aedes aegypty.2

2.2 EPIDEMIOLOGI
Epidemi dari infeksi virus dengue terjadi secara rutin pada negara dengan
temperatur tropis atau sub tropis diseluruh dunia, WHO melaporkan bahwa, setiap 10
tahun, jumlah laporan kasus demam berdarah dengue pertahunnya meningkat
sebanyak 3 kali lipat (Gambar 2.1). Penyebaran geoografis dari penyakit ini meliputi
wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia (Gambar 2.2). 3 Seluruh serotype
virus dengue tersebar seluruh Asia, Afrika dan Ameriksa sehingga Indonesia
merupakan wilayah endemis dengan sebaran wilayah di seluruh tanah air. 1 Jumlah
penderita Demam Berdarah Dengue di Indonesia pada tahun 2015 dilaporkan
sebanyak 129.650 kasus dengan jumlah kematian sebanyak 1.071 orang. 3 Di Provinsi
Riau kasus Demam Berdarah Dengue pada tahun 2015 dilaporkan sebanyak 3.261
orang dan angka kematian sebanyak 20 orang.4
 Gambar 2.1 Rata-rata pelaporan kasus tiap tahun oleh WHO

Gambar 2.2 Negara-Negara yang menjadi transmisi virus dengue

2.3 ETIOLOGI
Demam dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus dengue
yang termasuk dalam genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Flavivirus merupakan
virus dengan ukuran diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal
dengan berat molekul 4x106.1
Virus dengue terbagi atas beberapa serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-
4. Semua serotipe ini dapat menyebabkan Demam Dengue atau Demam Berdarah
Dengue. Serotipe DEN-3 adalah yang paling banyak ditemukan di Indonesia.2
2.4 KLASIFIKASI
Saat ini WHO menggunakan system klasifikasi yang membagi demam berdarah
dengue kedalam 3 bentuk (Gambar 2.3), yaitu:2,5
a. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs)
b. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs)
c. Dengue berat (severe Dengue)

Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :

Dengue probable :
 Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue
 Demam disertai 2 dari hal berikut:
 Mual, muntah
 Ruam
 Sakit dan nyeri
 Uji torniket positif
 Lekopenia
 Adanya tanda bahaya
 Tanda bahaya adalah :
 Nyeri perut
 Muntah berkepanjangan
 Terdapat akumulasi cairan
 Perdarahan mukosa
 Letargi, lemah
 Pembesaran hati > 2 cm
 Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat

Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma tidak
jelas)

Kriteria dengue berat :

 Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi
cairan dengan distress pernafasan.
 Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi
 Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT ≥ 1000, gangguan kesadaran,
gangguan jantung dan organ lain)
Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet,
walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini tetapi sangat membantu
diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30 % sedangkan spesifisitasnya mencapai 82 %.

Dengue berat
Dengue berat harus dicurigai apabila pada penderita dengue ditemukan :
a. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara
progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguansirkulasi atau syok
(takikardi, ekstremitas yang dingin, waktu pengisian kapiler (capillary refill
time) > 3 detik, nadi lemahatau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit
atau pada syok lanjut tidak terukurnya tekanan darah)
b. Adanya perdarahan yang signifikan
c. Gangguan kesadaran
d. Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang
hebat atau bertambah, ikterik)
e. Gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut,
ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak lazim lainnya.

Gambar 2.3 Klasifikasi demam berdarah dengue menurut WHO.1,2

2.5 PATOGENESIS
Virus dengue masuk kedalam tubuh inang kemudian mencapai sel target yaitu
makrofag. Sebelum mencapai sel target terjadi responimmune non-spesifik dan
spesifik tubuh yang akan berusaha menghalanginya. Aktivitas komplemen pada
infeksi virus dengue diketahui meningkat seperti C3a dan C5a, mediator-mediator ini
menyebabkan terjadinya kenaikan permeabilitas kapiler yang menyebabkan celah
endotel melebar. Akibat kejadian ini maka terjadi ekstravasasi cairan dari
intravaskuler ke extravaskuler dan menyebabkan terjadinya tanda kebocoran plasma
seperti hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura, asites, penebalan dinding
vesica fellea dan syok hipovolemik. Kenaikan permeabilitas kapiler ini berimbas pada
terjadinya hemokonsentrasi, tekanan nadi menurun dan tanda syok lainnya.2

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Dalam perjalanannya, kasus DBD memiliki beberapa fase yang umumnya terjadi
pada pasien DBD. Fase tersebut terdiri dari fase febris, fase kritis dan fase
pemulihan.2
a. Fase febris
Pada fase ini akan dijumpai demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai muka
kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dansakit kepala.
Pada sejumlah kasus dapat pula ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan
konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Tanda perdarahan seperti pteki,
perdarahan mukosa dapat ditemukan pada fase ini, perdarahan pada
gastrointestinal dan pervaginam mungkin terjadi walaupun jarang ditemukan
gejala tersebut.
b. Fase Kritis
Fase ini terjadi pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan adanya penurunan suhu
tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dantimbulnya kebocoran plasma
yang biasanya berlangsung selama 24 – 48 jam. Lekopeni yang progresif dan
adanya penurunan jumlah trombosit umumnya mendahului sebelum terjadinya
kebocoran plasma.
c. Fase Pemulihan
Pada fase ini, tubuh secara perlahan kembali membaik. Cairan yang berada di
ekstravaskuler masuk ke intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya.
 Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik
stabil dan diuresis membaik.

Gambar 2.4. Perjalanan DBD2

2.7 DIAGNOSIS
Langkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tetap berlaku pada penderita infeksi
dengue. Riwayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe
demam, jumlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya
gangguan kesadaran, output urin, juga adanya orang lain di lingkungan kerja, rumah
yang sakit serupa. Pemeriksaan fisik selain tanda vital, juga pastikan kesadaran
penderita, status hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok dapat dikenal
lebih dini, adalah takipnea/pernafasan Kusmaul/efusi pleura, apakah terdapat
hepatomegali/asites/kelainanabdomen lainnya, cari adanya ruam atau ptekie atau
tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan spontan tidak ditemukan maka
lakukan uji torniket.1-3
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan hematokrit
dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar 50 % atau lebih) menunjukkan adanya
kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit cenderung memberikan hasil yang
rendah.
Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu isolasi
virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau RNA virus. Imunoglobulin M (Ig M)
biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari ke-5 onset demam, meningkat
sampai minggu ke-3 kemudian kadarnya menurun. Ig M masih dapat terdeteksi
hingga hari ke-60 sampai hari ke-90. Pada infeksi primer, konsentrasi Ig M lebih
tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder. Pada infeksi primer, Imunoglobulin G (Ig
G) dapat terdeteksi pada hari ke -14 dengan titer yang rendah (<1:640), sementara
pada infeksi sekunder Ig G sudah dapat terdeteksi pada hari ke-2 dengan titer yang
tinggi (> 1 :2560) dan dapat bertahan seumur hidup.2
Demam dengue ditandai dengan adanya demam akut selama 2-7 hari, ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri retro-orbita,
mialgia atau artralgia, ruam pada kulit, manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji
rumple leed positif dan hasil pemeriksaan labor didapatkan leukopenia dan
trombositopenia.1
Diagnosis DBD berdasarkan WHO 1997 ditegakkan bila semua hal di bawah ini
terpenuhi :1
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :
- Uji bendung positif(rumple leed)
- Petekie, ekimosis, purpura
- Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) atau perdarahan tempat lain
- Hematemesis atau melena.
2. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ l)
3. Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma sebagai berikut :
- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan
jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD
adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.1
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia atau peningkatan
hematokrit, cukup untuk menegakkan diagnosis klinis demam berdarah dengue. Efusi
pleura dan atau hipoalbumin, dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien
anemia dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit dan
adanya trombositopenia, mendukung diagnosa demam berdarah dengue.
2.8 PENATALAKSANAAN
 Menurut WHO (2012) manajemen klinis pada dengue, pasien dibagi menjadi
3 kriteria yaitu A,B dan C. Kriteria ini dibentuk berdasarkan ada atau tidak tanda
bahaya (warning sign) pada kasus dengue yang ditangani seperti nyeri perut, muntah,
terdapat akumulasi cairan, perdarahan mukosa, letargi, lemah, pembesaran hati > 2
cm, kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat.6
Pada kriteria A, pasien tidak memiliki warning sign dan pasien umumnya
dapat dipulangkan. Namun, pasien harus dilakukan monitor dengan rutin melakukan
pemberian cairan, ada buang air kecil setidaknya 1 kali dalam 6 jam dan tidak
terdapat warning sign. Pasien dengan sakit > 3 hari harus diperiksa sel darah putih,
trombosit dan hematokrit untuk memantau perkembangan penyakitnya terutama pada
masa kritis. Pasien dengan hematokrit yang stabil dapat dipulangkan dengan terus
memantau kondisi pasien, apabila terjadi perburukan atau timbulnya warning sign
maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. Penatalaksanaan yang dapat
diberikan adalah pemberian intake cairan yang adekuat untuk mengganti setiap cairan
sesuai dengan demam dan muntah pada pasien. Pemberian cairan dilakukan secara
sedikit-sedikit dan sering karena pasien umumnya mual dan muntah. Cairan yang
dapat diberikan adalah seperti air kelapa, jus buah, sup, cairan rehidrasi oral yang
juga membantu apabila terdapat penurunan elektrolit. Pemberian Paracetamol 10
mg/kg/dosis sebanyak 3-4 kali per hari dapat diberikan apabila pasien masih terdapat
gejala demam. Pasien juga disarankan untuk kembali ke pelayanan kesehatan apabila
terdapat warning sign atau tidak adanya perbaikan dari gejala yang dimiliki.
Pada kriteria B, pasien akan dilakukan rawat inap karena pasien memiliki
warning sign, atau DBD yang diperberat seperti hamil, hipertensi, gagal ginjal atau
memiliki permasalahan social seperti tinggal sendirian atau berada jauh dari pusat
kesehatan. Pemberian cairan pada pasien kriteria B harus dilakukan untuk
menghindari perkembangan penyakit menjadi status syok.Terapi yang diberikan pada
pasien adalah pemasangan infus cairan isotonik RL atau NaCl 0,9%. Pemberian
cairan dimulai dengan 5-7 ml/kgbb/jam untuk 1-2 jam pertama, kemudian dikurangi
menjadi 3-5 ml/kgbb/jam untuk 2-4 jam selanjutnya, kemudian dikurangi menjadi 2-3
ml/kgbb/jam atau maintenance cairan sesuai dengan manifestasi klinis yang didapat.
Periksa kembali nilai hematokrit pasien, jika ada perbaikan atau terjadi peningkatan
sedikit maka ulangi pemberian cairan 2-3 ml/kgbb/jam selama 2-4 jam. Jika tanda
vital menurun dan terjadi peningkatan hematokrit secara cepat maka pemberian
cairan ditingkatkan 5-10 ml/kgbb/jam selama 1-2 jam. Berikan maintenance cairan
24-48 jam apabila perfusi jaringan dan urine output dalam kondisi baik. Lakukan
pemantauan tanda vital, hematokrit, balance cairan sebelum dan sesudah diberikan
cairan atau setiap 6-12 jam sekali.6
Kriteria C merupakan pasien dengan kondisi dengue berat karena berada pada
kondisi kritis yang umumnya disertai kebocoran plasma yang berat yang dapat
menyebabkan syok atau respiratory distress, perdarahan dan gangguan organ. Pasien
pada kondisi ini harus segera dirawat di pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas
transfusi darah apabila terjadi perdarahan masif pada pasien.6
Demam berdarah dengue dengan syok (renjatan) terbagi menjadi dua, yaitu
syok yang masih terkompensasi dan yang tidak terkompensasi. Pada anak atau bayi
yang menderita dengue dengan syok yang terkompensasi, pemberian cairan dimulai
dengan dosis 10kg/bb/jam selama 1-2 jam; kemudian 7 ml/kg/jam selama 2 jam; bila
keadaan membaik pemberian cairan menjadi 5 ml/kg/jam selama 4 jam dan kemudian
menjadi 3 ml/kg/jam, yang mana dapat dipertahankan selama 24-48 jam. Lakukan
observasi pada pasien setelah mendapatkan terapi cairan. Pada anak yang
hematokritnya masih meningkat setelah terpi cairan, ganti terapi cairan menjai
larutan koloid 10-20 ml/kgbb/jam. Apabila terjadi penurunan nilai hematocrit setelah
dilakukan resusitasi cairan, dapat dicurigai adanya suatu perdarahan. (Gambar 2.5)
Demam berdarah dengue dengan syok yang tidak terkompensasi pada anak,
dilakukan pemberian infus kristaloid/koloid 10ml/kgbb selama 1 jam, kemudian
dilanjutkan dengan pemberian kristaloid 10 ml/KgBB/jam (Gambar 2.6)
Gambar 2.5 Algoritma penanganan demam berdarah dengue dengan syok yang
terkompensasi pada anak atau bayi.
Gambar 2.6 Algoritme penanganan demam berdarah dengue dengan syok berat pada
bayi dan anak.
2.9 Komplikasi
Infeksi primer pada dengue biasanya sembuh sendri dan benigna. Kehilangan
cairan dan elektrolit, hiperpireksia dan kejang demam merupakan komplikasi yang
paling sering terjadi. Epikstaksis, petekiae dan lesi purpura merupakan komplikasi
yang jaranng terjadi.