Anda di halaman 1dari 21

Judul Asli : Mastocytosis (Chapter 149)

Penulis : Michael D. Tharp


Diambil dari : Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine eight edition
volume two, page : 1809-1818
Penerjemah : Yudha Permana

Bab 149 : Mastositosis

Sekilas Pandang Mastositosis


 Tanda khas mastositosis adalah akumulasi patologis dari sel mast pada jaringan
 Mastositosis terjadi pada semua usia
 Kulit adalah sistem organ yang paling banyak terlibat
 Kelainan kulit terdiri atas makula hiperpigmentasi, papula atau nodul, maupun infiltrasi difus
pada dermis
 Umumnya jinak pada anak-anak
 Pada dewasa, paling sering berhubungan dengan mutasi aktivasi somatik pada c-kit (kodon 816
dan 560)
 Manifestasi kulit dapat terjadi sendiri atau disertai dengan penyakit sistemik
 Gambaran klinis terkait dapat berupa flushing, pruritus, hipotensi, mual, dispepsia dan diare
 Jaringan ekstrakutan yang paling sering terlibat adalah sumsum tulang, hepar, lien dan
limfonodi
 Dapat berhubungan dengan kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik
 Klasifikasi mastositosis dianggap penting untuk menentukan prognosis dan terapi

Sekilas Pandang Sel Mast


 Sel Mast berasal dari stem sel pluripoten
 Faktor stem sel diperlukan untuk proliferasi dan kelangsungan hidupnya.
 Sel Mast melepaskan mediator yang sudah dibentuk sebelumnya maupun yang baru terbentuk
saat teraktivasi

EPIDEMIOLOGI
Mastositosis merupakan kelompok kelainan yang ditandai dengan
akumulasi sel mast abnormal pada satu organ atua lebih. Angka kejadian yang
sesungguhnya dari penyakit ini masih belum diketahui, namun sebagian besar
kasus terjadi pada anak-anak, dimana 60%-80% menunjukkan kelainan dalam
waktu satu tahun pertama setelah lahir. Mastositosis kongenital lebih jarang
ditemui, dan merupakan sekitar 18%-31% kasus pada anak-anak. Mastositosis
juga dapat terjadi dengan onset dewasa dan lebih sering dikenali menggunakan
kriteria penyakit baru dari World Health Organization (WHO). Kelainan ini tidak

1
menunjukkan perbedaan berdasar jenis kelamin, dan telah dilaporkan terjadi pada
semua ras. Walaupun sebagian besar pasien mastositosis tidak menunjukkan
adanya riwayat penyakit dalam keluarga, pernah dilaporkan adanya kasus familia,
termasuk pada kembar monozigot, yang beberapa diantaranya nampak tidak
sesuai dengan sifat penyakit ini.

PATOGENESIS
Sel mast berasal dari sumsum tulang dalam bentuk sel progenitor
pluripoten CD34+, KIT+ (CD117) agranular, yang belum berdiferensiasi. Setelah
bermigrasi ke jaringan, sel mast imatur akan mulai menunjukkan bentuk
morfologi granularis yang khas untuk sel ini. KIT merupakan produk reseptor
tirosin kinase tipe III dari c-kit proto-onkogen yang terletak di kromosom 4q12.
Enzim ini diproduksi pada sel mast, serta melanosit, stem sel hematopoietik
primitif, sel germinal primordial, dan sel interstitial dari Cajal. Ikatan silang oleh
ligan faktor stem sel (SCF) pada KIT dianggap penting supaya sel prekursor dapat
berdiferensiasi menjadi sel mast. Gen untuk SCF terletak pada kromosom 12, dan
menghasilkan kode untuk protein yang terletak di membran sel. Terdapat bentuk
SCF terikat membran dan bentuk terlarut, dimana keduanya dapat memicu
aktivasi KIT. KIT terlarut diperkirakan berasal dari pembelahan bentuk terikat
membran yang dipicu oleh chymase. SCF dihasilkan oleh sel stroma sumsum
tulang, fibroblast, keratinosit, sel endotel serta sel Sertoli reproduktif dan sel
granulosa. Sel mast matur memerlukan SCF untuk kelangsungan hidupnya.
Sitokin lain yang nampak penting dalam meregulasi pertumbuhan dan diferensiasi
sel mast termasuk interleukin-3 (IL-3), IL-4, IL-6, dan IL-9 serta IFN- γ. IL-3
memiliki sejumlah jalur transduksi sinyal yang sama dengan SCF, namun
memiliki efek langsung minimal pada proliferasi sel mast manusia kecuali pada
kultur awal. IL-4 meningkatkan fungsi sel mast saat ditambahkan pada kultur
matur. IL-6 terbukti dapat meningkatkan konsentrasi mediator sel mast, dan IL-9
nampak meningkatkan jumlah sel mast dalam kultur. Pada sel mast yang sedang
berkembang, IFN-γ menginhibisi proliferasi sel mast dan mempengaruhi fenotipe
serta fungsi sel mast.

2
Mutasi pada c-kit nampak memainkan peranan penting pada beberapa
bentuk mastositosis. Mutasi somatik pada kodon 816 dari c-kit, yang
menyebabkan substitusi asam amino (D816V, D816Y, D816F dan D816H), akan
menyebabkan aktivasi konstitutif dari KIT serta pertumbuhan dan perkembangan
sel mast berkelanjutan. Mutasi pada kodon ini adalah yang paling sering
ditemukan pada pasien mastositosis dewasa. Mutasi aktivasi pada kodon 560
(V560G) juga ditemukan pada sejumlah pasien mastositosis dewasa, namun
frekuensinya lebih jarang. Mutasi aktivasi pada c-kit juga pernah dilaporkan pada
anak dengan mastositosis. Diantara 50 anak dengan kelainan ini, 42%
menunjukkan adanya mutasi kodon 816 (ekson 17), sementara 42% anak
menunjukkan adanya mutasi aktivasi pada regio ekstraseluler dan transmembran
dari KIT (ekson 8–11). Delapan anak sisanya dilaporkan tidak mengalami mutasi
c-kit. Pada penelitian lain terhadap 22 anak dan dewasa dengan mastositosis, 11
pasien dewasa dan 4 pasien anak menunjukkan adanya mutasi aktivasi 816. Empat
pasien anak dengan lesi khas berupa urtikaria pigmentosa (UP) tidak
menunjukkan adanya perubahan pada kodon ini, dan pada tiga anak lain,
ditemukan adanya mutasi inaktivasi c-kit (kodon E839K).
Juga telah dilaporkan sebuah model mencit transgenik untuk mastoistosis
menggunakan mutasi aktivasi c-kit D816V manusia. Ekspresi klinis dari kelainan
ini berkisar antara hiperplasia sel mast indolen sampai tumor sel mast invasif,
meskipun binatang yang identik secara genetik umumnya mengekspresikan
mutasi D816V yang sama. Sejumlah pengamatan klinis dan investigatif ini
menunjukkan bahwa mutasi aktivasi ic-kiti pada kodon 816 memainkan peranan
penting pada terjadinya mastositosis. Namun, ditemukannya variasi gambaran
klinis mastositosis yang berbeda pada model binatang coba beserta fakta bahwa
sejumlah anak dengan mastositosis tidak mengalami mutasi c-kit atau mengalami
mutasi inaktivasi c-kit menunjukkan bahwa terdapat faktor lain yang mungkin
turut mempengaruhi ekspresi klinis dari penyakit ini.

3
Tabel 149.1 Klasifikasi Mastositosis oleh WHO
Varian Singkatan Subvarian Contoh
Mastositosis kutaneus MK Teleangiectasia Urtikaria pigmentosa
macularis eruptiva MK difus
persistans (TMEP) Mastositoma kulit
Mastositosis sistemik MSI Smoldering MS SM-mielogenus akut
indolen Mastositosis isolasi Leukemia
sumsum tulang MS-sindroma mielodisplastik
MS-penyakit mieloproliferatif
MS-leukemia mielomonositik
kronik
MS-limfoma non Hodgkin
Systemic mastocytosis SM-
with an associated AHNMD
clonal hematologic
nonmast cell lineage
disease MSA
Mastositosis sistemik
agresif LSM
Leukemia sel mast SSM
Sarkoma sel mast MEK
Mastositoma ekstrakutan

Tabel 149-2. Kriteria diagnostik Mastositosis Sistemik (Diperlukan kriteria mayor


dan satu minor atau tiga minor)

Mayor
Infiltrat multifokal sel mast di sumsum tulang dan/atau organ ekstrakutan lain

Minor
 Lebih 25% sel mast dari aspirasi sumsum tulang atau biopsi jaringan adalah bentuk spindel
atau menunjukkan morfologi atipikal
 Deteksi mutasi poin kodon 816 c-kit dalam darah, sumsum tulang, atau lesi jaringan
 Sel mast dalam sumsum tulang, darah, atau lesi jaringan mengekspresikan CD25 atau CD2
 Kadar triptase total basal lebih tinggi dari 20 ng/mL

GAMBARAN KLINIS
KLASIFIKASI
Mastositosis merupakan spektrum penyakit yang ditandai oleh ekspresi
fenotipik beragam, disertai dengan gambaran patologis dan genetik yang
mempengaruhi prognosis. Tabel 149-1 menunjukkan klasifikasi mastositosis dari
WHO. Mastositosis kutis (CM) dan SM indolen (ISM) merupakan kelainan yang
paling banyak ditemui pada pasien dengan penyakit ini. Sebagian besar anak
mengalami CM, yang bermanifestasi sebagai UP atau kadang sebagai
mastositoma maupun CM difus. SM paling sering terjadi pada dewasa, dan ISM

4
adalah bentuk klinis yang paling sering ditemui. Mastositosis sitemik disertai
penyakit jalur sel nonmast hematologis klonal (SM-AHNMD) nampak hanya
ditemukan pada dewasa. Pada kelompok ini, pemeriksaan sumsum tulang dan
darah perifer menunjukkan adanya kelainan hematologis. Kelainan hematologis
yang berhubungan dengan SM-AHNMD meliputi kelainan mieloproliferatif dan
mielodisplastik seperti polisitemia rubra vera, leukemia mieloid kronik, leukemia
mielomonositik kronik, mielofibrosis idiopatik, leukemia eosinofilik kronik dan
sindroma hipereosinofilik, leukemia limfositik kronik dan akut, serta limfoma
non-Hodgkin dan Hodgkin. Pasien dengan SM agresif (ASM) sering
menunjukkan adanya gangguan fungsi hepar, hipersplenisme, dan/atau
malabsrobsi, namun mereka tidak menunjukkan adanya kelainan hematologis
yang khas atau leukemia sel mast (MCL). Pasien dengan ASM menunjukkan
jumlah sel mast yang meningkat pesat dan sulit ditangani secara medis. MCL
ditandai oleh kegagalan multiorgan, dan pada apusan sumsum tulang, sel mast
nampak sebagai lebih dari 20% populasi sel berinti. Sel mast juga merupakan
10% atau lebih sel berinti di darah perifer. Sarkoma sel mast nampak jarang
ditemui; kelainan ini menunjukkan pertumbuhan destruktif lokalisata, dan
mungkin terjadi penyebaran jauh. Sel mast pada sejumlah tumor ini nampak
sangat atipik dan imatur. Mastositoma ekstrakutan nampak sangat jarang terjadi,
dan biasanya terlokalisasi di paru, dan terdiri atas sel mast yang sudah matur.

Gambar 149-1 Urtikaria pigmentosa pada anak-anak

5
Gambar 149-2 Mastositoma pada telapak kaki anak-anak

Gambar 149-3 Mastositosis kutaneus difus pada anak-anak

LESI KULIT
UP adalah bentuk manifestasi kulit yang paling sering ditemui dari CM;
namun, morfologi lesi UP nampak berbeda bermakna antara anak dan dewasa.
Lesi UP pada anak nampak sebagai papula kecoklatan dan jarang nampak sebagai
makula, dengan ukuran diameter berkisar antara 1.0 sampai 2.5 cm. Lesi ini dapat

6
nampak saat lahir atau muncul pada masa infant. Lesi sering nampak di tubuh dan
umumnya tidak mengenai bagian tengah wajah, kulit kepala, telapak tangan serta
telapak kaki. Di sisi lain, lesi UP pada dewasa umumnya nampak sebagai makula
dan papula coklat-kemerahan, biasanya dengan diameter 0.5 cm atau kurang. Pada
pemeriksaan lesi, dapat ditemukan adanya hiperpigmentasi yang cukup bervariasi
disertai telangiektasia halus. Lesi UP dewasa berjumlah paling banyak di tubuh
dan ekstremitas proksimal serta lebih jarang muncul di wajah, ekstremitas distal,
maupun telapak tangan dan kaki. Meskipun lesi UP dewasa pada tiap pasien dapat
muncul dan menghilang dalam waktu beberapa bulan, jumlahnya biasanya akan
semakin bertambah seiring berjalannya waktu. Lesi UP paling sering ditemui pada
dewasa dengan ISM, namun jarang ditemukan pada pasien dengan SM-AHNMD,
ASM atau MCL.
Mastositoma soliter adalah nodul berwarna kecoklatan yang muncul pada
sekitar 10%-35% anak dan sering muncul pada ekstremitas distal. Onset penyakit
umumnya terjadi sebelum usia 6 bulan. Trauma pada mastositoma telah dikaitkan
dengan terjadinya gejala sistemik seperti flushing dan hipotensi.
Menggaruk atau menggosok lesi CM akan menyebabkan terbentuknya
urtikaria dan eritema yang dikenal sebagai Darier's sign. Reaksi ini dapat
ditemukan pada lesi UP dan mastositoma anak. Penyebab dari munculnya reaksi
ini adalah karena konsentrasi sel mast pada mastositoma dan UP anak masing-
masing dapat mencapai 150-kali dan 40-kali lebih banyak dari kulit normal,
sementara jumlah sel mast pada lesi kulit pasien mastositosis dewasa hanya
nampak delapan kali lebih banyak dari kontrol normal.
CM difus (DCM) hampir hanya ditemui pada bayi saja, walaupun dapat
menetap sampai usia dewasa. Kulit dapat menebal dengan gambaran seperti kulit
jeruk dan mengalami perubahan warna coklat kekuningan tanpa adanya lesi
diskrit. Dermografisme disertai pembentukan lepuh hemorrhagik sering terjadi
selama beberapa tahun pertama kehidupan pasien DCM, namun lepuh ini dapat
sembuh sendiri dalam waktu beberapa tahun, meskipun DCM mungkin menetap.
Telangiektasia makularis eruptiva perstans nampak jarang ditemui, dan hampir
hanya dapat ditemukan pada dewasa saja. kelainan ini nampak sebagai makula

7
telangiektasia dengan tepi ireguler. Darier's sign dan pruritus juga dapat ditemui.
Baru-baru ini, mastositosis nodularis pernah dilaporkan pada pasien dewasa
dengan lesi merah keunguan yang menginfiltrasi daerah aksila dan inguinal. Sel
Mast pada varian mastositosis yang jarang ditemui ini nampak mengekspresikan
mutasi c-kit C560G.

Gambar 149-4 Urtikaria pigmentosa pada orang dewasa dengan mastositosis sistemik indolen. A.
Ratusan lentigo-like macules tampak di punggung. Jika digosok dengan kuat, akan muncul
urtikaria dan menjadi eritematosa, meninggi, dan pruritus. B. Close-up

Gambar 149-5 Erupsi bula di punggung anak-anak


dengan mastositosis kutaneus difus

Gambar 149-6 Teleangiectasia macularis eruptive perstant (TMEP)

TEMUAN KLINIS TERKAIT

8
Sebagian besar anak dengan CM dan dewasa dengan ISM hanya
mengalami sejumlah kecil atau bahkan tidak menunjukkan adanya gejala. Saat
terjadi gejala, umumnya hal ini terjadi akibat pelepasan mediator sel mast, seperti
histamin, eikosanoat, dan sitokin. Gejala dan tanda mastositosis dapat berkisar
dari pruritus dan flushing sampai nyeri abdomen, muntah, mual dan diare,
palpitasi, pusing serta sinkop. Perlu diperhatikan bahwa pasien mastositosis relatif
tidak menunjukkan gejala pulmonal. Keluhan demam, keringat malam, malaise,
penurunan berat badan, nyeri tulang, nyeri epigastrium dan masalah mental
(gangguan kognitif) sering menunjukkan adanya SM. Gejala mastositosis dapat
diperberat oleh aktivitas, panas atau trauma lokal di lesi kulit (UP anak dan
mastositoma). Selain itu, alkohol, narkotika, salisilat, obat anti-inflamasi non-
steroid (NSAID), polimiksin B, antikolinergik, dan sejumlah obat anestesis
sistemik dapat memicu pelepasan mediator sel mast. Jarang dilaporkan adanya
kematian terkait pelepasan mediator sel mast yang berlebih.
Sangat jarang ditemukan adanya penyakit non-kutaneus pada anak, dan
gejala gastrointestinal (GI) merupakan gambaran klinis non-kutaneus yang paling
sering ditemui. Hipersekresi lambung akibat peningkatan kadar histamin plasma
dapat menyebabkan gastritis dan penyakit ulkus peptik, serta nampak sebagai
nyeri abdomen pada anak maupun dewasa. Malabsorbsi disertai diare hanya
terjadi pada sekelompok pasien dengan penyakit yang lebih berat. Meskipun
penyakit hepar jarang ditemui pada pasien dewasa dan anak dengan ISM, kelainan
hepar dan lien, termasuk hipertensi porta dan asites terkait fibrosis hepar, nampak
lebih sering ditemui pada pasien yang mengalami SM-AHNMD atau ASM.
Splenomegali, yang dideteksi secara klinis maupun pada pemeriksaan CT-Scan,
telah dilaporkan pada 50%-60% pasien SM dewasa. Namun, pada dua penelitian
lain, yang masing-masing memasukkan lebih dari 140 pasien mastositosis dewasa,
splenomegali hanya ditemukan pada 8%-9% kasus. Sering ditemukan peningkatan
jumlah sel mast dan eosinofil pada lien, begitu pula dengan fibrosis serta
hematopoiesis. Pembesaran limfonodi jarang ditemukan pada sebagian besar
pasien mastositosis, namun dapat terjadi pada pasien dengan penyakit sistemik
yang lebih berat. Dari 58 orang pasien SM, 26% menunjukkan penyakit limfonodi

9
sentral. Anemia, leukopenia, trombositopenia, dan eosinofilia juga dapat terjadi
bersama dengan penyakit sistemik dan menunjukkan adanya SM-AHNMD atau
ASM.
Nyeri muskuloskeletal terjadi pada 19%-28% pasien mastositosis. Lesi
skeletal lebih sering terjadi pada pasien dengan SM, namun jarang terjadi pada
anak dengan kelainan ini. Pada satu penelitian besar terhadap 142 pasien dewasa
dengan mastositosis, 40% menunjukkan adanya kelainan skeletal. Lesi tulang
dapat nampak sebagai suatu gambaran radio-opasitas, radiolusensi, atau campuran
keduanya. Tulang tengkorak, tulang belakang dan pelvis adalah yang paling sering
mengalami kelainan. Pada satu penelitian besar terjadap 58 pasien dewasa dengan
mastositosis sistemik, 57% menunjukkan adanya kelainan difus pada tulang,
sementara hanya 2% yang menunjukkan lesi fokal. Pada pasien dengan penyakit
berat atau lanjut, dapat terjadi suatu fraktur patologis.
Pernah dilaporkan adanya kelainan neuropsikiatrik, dan meliputi
berkurangnya kemampuan untuk memusatkan perhatian, gangguan daya ingat,
nyeri kepala dan iritabilitas. Dapat terjadi depresi akibat penyakit kronik atau
depresi yang diperantarai oleh mediator sel mast.

Tabel 149-3 Mediator sel Mast

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

10
Diagnosis mastositosis ditegakkan dengan menunjukkan adanya
peningkatan jumlah sel mast pada satu organ atau lebih. Untuk pasien CM,
infiltrat sel mast dapat terdeteksi pada biopsi lesi kulit menggunakan pengecatan
khusus, seperti tolouidine atau Giemsa, atau antibodi monoklonal yang mengenali
triptase sel mast maupun CD177 (KIT). Spesimen biopsi dari kulit yang nampak
normal pada pasien mastositosis menunjukkan konsentrasi sel mast normal
menurut penilaian morfometrik, sehingga tidak membantu dalam menegakkan
diagnosis.
Deteksi mediator sel mast dan/atau metabolitnya dalam sirkulasi dapat
menawarkan bukti tak langsung untuk adanya mastositosis, dan hasil pemeriksaan
ini dapat bermanfaat pada pasien tanpa lesi kulit. Telah diidentifikasi adanya dua
bentuk triptase sel mast (α dan β). Kadar α-triptase mengalami peningkatan pada
pasien SM, dengan atau tanpa gejala akut, sementara peningkatan kadar β-triptase
dapat ditemukan pada pasien mastositosis dan pasien alergi yang mengalami
reaksi anafilaksis. Kadar triptase serum total (α dan β) nampak berhubungan
dengan derajat penyakit sel mast. Lima puluh persen pasien dengan kadar triptase
serum total antara 20 sampai 75 ng/mL menunjukkan bukti adanya SM, sementara
semua pasien dengan kadar >75 ng/mL terbukti mengalami kelainan sistemik.
Kadar triptase serum total sebesar >20 ng/mL saat ini dianggap abnormal dan
merupakan salah satu kriteria minor untuk SM. Kadar triptase serum total dapat
menunjukkan perkiraan bebas sel mast total pada pasien, sehingga pemeriksaan
serial pada dewasa tiap 6 sampai 12 jam dapat bermanfaat untuk mengawasi
aktivitas penyakit.
Pemeriksaan kadar metabolit histamin urin dapat bermanfaat sebagai
pemeriksaan diagnostik untuk pasien tanpa lesi kulit. Metabolit utama histamin
dalam urin, asam asetat 1,4-metilimidazol (MeI-mAA) sering mengalami
peningkatan persisten pada pasien SM dan nampak berhubungan dengan derajat
penyakit sel mast. Metilhistamin adalah metabolit histamin terbanyak kedua
dalam urin, dan dapat diperiksa bila pemeriksaan kadar MeI-mAA tidak tersedia
di laboratorium komersial. Beberapa jenis makanan yang kaya histamin, seperti
bayam, terong, keju (Parmesan, Roquefort dan keju biru), serta anggur merah,

11
dapat meningkatkan kadar histamin dan metabolitnya dalam urin, sehingga perlu
dihindari selama proses pengambilan sampel.
Sel mast dapat menyebabkan kelainan tulang dengan lesi yang terdeteksi
secara radiografis. Lesi tulang lebih sering terjadi pada pasien SM dewasa, dan
jarang ditemukan pada anak dengan kelainan ini. Pada satu penelitian besar
terhadap 142 pasien dewasa dengan mastositosis, 40% menunjukkan kelainan
pada tulang. Tulang panjang proksimal, tengkorak, tulang belakang, rusuk dan
pelvis adalah yang paling sering mengalami kelainan. Scintigrafi tulang (bone
scan) nampak lebih sensitif, namun kurang spesifik dibandingkan X foto rutin
untuk mendeteksi dan menentukan lokasi lesi aktif. Sehingga, X foto tulang
tengkorak, tulang belakang dan pelvis dapat menjadi pemeriksaan awal yang
cukup baik untuk mendeteksi keterlibatan tulang pada pasien mastositosis.
Sumsum tulang sering mengalami kelainan pada pasien SM, dan biopsi
sumsum tulang diindikasikan pada pasien yang dicurigai mengalami penyakit
lebih berat (SM-AHNMD, ASM, MCL). Pada sebuah penelitian terhadap 71
pasien mastositosis dewasa, 90% menunjukkan peningkatan jumlah sel mast
sumsum tulang (BMMC) yang berbentuk spindel, dengan adanya akumulasi fokal
di perivaskuler, peritrabekula dan/atau intertrabekula. WHO telah membuat suatu
kriteria untuk SM, yang meliputi adanya kelainan sumsum tulang berupa agregat
sel mast padat, morfologi sel mast atipik, dan ekspresi CD2 dan/atau CD25 oleh
BMMC. Tidak direkomendasikan untuk melakukan biopsi sumsum tulang pada
penyakit dengan onset di masa kanak-kanak, kecuali terdapat bukti yang
menunjukkan adanya kelainan sistemik berupa hepatosplenomegali, limfadenopati
dan/atau kelainan darah perifer tanpa penyebab yang jelas. Sel mast pada biopsi
BM dapat diidentifikasi menggunakan pengecatan antitriptase atau antibodi
monoklonal CD117 karena dekalsifikasi dapat mengganggu efektivitas
pengecatan metakromatik.
Kelainan pada pemeriksaan radiologis saluran GI dapat dibagi menjadi
tiga kategori utama: (1) ulkus peptik; (2) pola mukosa abnormal seperti edema
mukosa, lesi nodularis multipel, lipatan mukosa yang kasar, atau polip multipel;
dan (3) gangguan motilitas. Biopsi saluran GI dapat diindikasikan pada pasien

12
yang dicurigai mengalami SM, namun tidak menunjukkan adanya lesi kulit.
Potongan histologis dari biopsi jejunum menunjukkan penumpulan sedang pada
vili dan dapat menunjukkan peningkatan jumlah sel mast disertai jumlah eosinofil
yang bervariasi.
Meskipun jarang terjadi kelainan hepar yang bermakna, hasil pemeriksaan
fungsi hepar nampak abnormal pada sekitar separuh dari semua pasien dengan
penyakit ekstrakutan. Penanda pengganti lain untuk mastositosis adalah
peningkatan kadar IL-6 serum, reseptor SCF terlarut (CD117), dan reseptor IL-2
(CD25). Kadar kedua reseptor di atas nampak berhubungan erat dengan derajat
patologi sumsum tulang.
Pemeriksaan awal untuk anak prepubertas dengan mastositosis umumnya
tidak memerlukan pemeriksaan yang terlalu luas bila anamnesis dan pemeriksaan
fisik tidak menunjukkan adanya SM. Sebaliknya, adanya tanda dan gejala
nonkutaneus atau onset penyakit pada remaja maupun dewasa mengharuskan kita
untuk melakukan CBC disertai hitung jenis, pemeriksaan fungsi hepar, kadar
triptase serum total, dan X foto tulang. Karena adanya mutasi c-kit serta jenisnya
dapat digunakan untuk memperkirakan lamanya penyakit serta respon pasien
terhadap terapi, perlu dipertimbangkan untuk memeriksan adanya mutasi c-kit
pada kulit atau darah pasien mastositosis dengan penyakit sistemik.

Gambar 149-7 HistoPA Urtikaria pigmentosa, Gambar 149-8 Mastositosis klasik lesi
Toluidin blue sumsum tulang

DIAGNOSIS BANDING

13
Lesi kulit pada mastositosis anak dan dewasa nampak sangat khas,
sehingga jarang disalahartikan sebagai penyakit kulit lain. Karena lesi UP dapat
menunjukkan gambaran urtika, pada awalnya lesi ini dapat disalahartikan sebagai
suatu urtikaria. Namun, lesi urtikaria hanya menetap selama beberapa jam dan
tidak menunjukkan adanya hiperpigmentasi seperti pada UP. Beberapa pasien
mastositosis anak dapat menunjukkan adanya lepuh. Sehingga, diagnosis banding
untuk lepuh pada bayi seperti impetigo bulosa, gigitan serangga berlepuh,
dermatosis berlepuh IgA linear, pemfigoid bulosa, epidermolisis bulosa, nekrolisis
epidermal toksik, dan inkontinentia pigmenti juga dapat dipertimbangkan.
Kadang, lesi skabies nodularis juga dapat menyerupai UP. Diagnosis banding
mastositoma pada anak meliputi xanthogranuloma juvenil, nevi Spitz,
pseudolimfoma atau makula cafe au lait pada lesi yang mulai menyembuh. Lesi
UP dewasa awalnya dapat nampak sebagai nevi melanositik atipik atau lentigenes;
namun, lesi UP biasanya disertai dengan eritema (telangiektasia) yang tidak
ditemukan pada kedua lesi melanositik tersebut.

Gambar 149-9 Algoritma evaluasi diagnostik onset baru mastositosis (terutama remaja dan
dewasa).CBC=complete blood cell count;Tc=techneticum;WHO=World Health Organization.

14
Kemungkinan mastositosis dapat dicurigai pada pasien tanpa lesi kulit bila
mereka menunjukkan gejala yang sugestif untuk adanya pelepasan mediator sel
mast dan memiliki salah satu dari beberapa kelainan berikut: penyakit ulkus
peptik atau malabsorbsi, kelainan pada pemeriksaan radiografik atau bone scan
technetium99, hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, dan/atau kelainan darah
perifer. Pada dewasa yang dicurigai mengalami SM tanpa lesi kulit, dapat
dipertimbangkan diagnosis tumor karsinoid atau feokromositoma. Pasien dengan
monositosis tidak menunjukkan peningkatan ekskresi asam 5-hidroksindoleasetat,
dan pasien dengan tumor karsinoid atau feokromositoma tidak menunjukkan bukti
histologis untuk adanya proliderasi sel mast atau peningkatan kadar triptase
serum.

15
PROGNOSIS
Penyakit kulit dengan onset pada masa kanak-kanak menunjukkan
prognosis yang cukup baik dimana sekurangnya 50% kasus UP anak dapat
sembuh pada usia dewasa. Selain itu, anak yang dilahirkan oleh ibu dengan ISM
dilaporkan dapat bebas dari penyakit ini. Diperkirakan bahwa anak yang
mengalami mutasi aktivasi c-kit merupakan 10%-15% dari semua anak dengan
penyakit yang menetap sampai usia dewasa; namun, karena baru-baru ini
dilaporkan adanya mutasi aktivasi c-kit pada 84% anak dengan mastositosis, maka
kemaknaan prognostik dari kelainan ini dianggap tidak jelas.
Sebagian besar pasien dewasa dengan UP hanya mengalami CM atau ISM
dan jarang mengalami penyakit yang lebih berat. Pasien ISM nampak
menunjukkan prognosis yang baik, dan hanya sedikit kemungkinan dapat
mengalami progresi menjadi bentuk SM yang lebih berat. Pasien UP yang berusia
lebih tua dan mengalami perbaikan lesi kulit umumnya masih terus menunjukkan
lesi sumsum tulang yang khas menurut diagnosisnya, baik itu ISM atau SM-
AHNMD. Pasien dengan SM-AHNMD menunjukkan perjalanan penyakit yang
beragam, yang tergantung pada prognosis kelainan hematologis yang mereka
alami. Pada pasien ASM, rata-rata harapan hidup adalah selama 2 – 4 tahun,
namun prognosis dapat membaik dengan penanganan simptomatik yang agresif.
Prognosis untuk MCL nampak buruk dengan rata-rata harapan hidup kurang dari
6 bulan.

TERAPI
Penanganan untuk pasien mastositosis meliputi konseling pada pasien dan
orang yang merawat mereka mengenai gambaran klinis penyakit, menghindari
faktor-faktor yang memicu pelepasan mediator sel mast, dan penanganan gejala
terkait pelepasan sejumlah mediator ini. Pasien mastositosis perlu diperingatkan
untuk menghindari substansi yang menyebabkan degranulasi sel mast seperti
alkohol, preparat antikolinergik, aspirin dan NSAID lain, narkotika, serta
polimiksin B sulfat. Selain itu, panas dan gesekan dapat memicu gejala lokal atau
sistemik dan perlu dihindari sebisa mungkin. Sejumlah obat anestesi sistemik,

16
termasuk lidokain sistemik, d-tubocurarine, metocurine, etomidate, thiopental,
suksinilkolin hidroklorida (suksametonium klorida), enflurane dan isoflurane,
nampak berperan dalam memicu gejala mastositosis. Beberapa penelitian terbaru
menunjukkan bahwa fentanil, sufentanil, remifentanil, parasetamol, midazola,
propofol, ketamin, desfluran, sevofluran, cis-atracurium, pancuronium dan
vecuronium bromida, merupakan anestesi sistemik yang aman digunakan sebagai
alternatif untuk pasien mastositosis. Direkomendasikan untuk melakukan
pengawasan paskaoperasi selama 24 jam pada pasien mastositosis yang menjalani
anestesi umum karena dapat terjadi reaksi anafilaksis sampai beberapa jam setelah
operasi. Berbeda dengan anestesi sistemik, injeksi lidokain lokal dapat digunakan
dengan aman pada beberapa pasien ini.
Saat ini belum ada terapi ablatif sel mast yang secara umum dianggap
aman dan efektif, dan belum ada obat stabilisasi sel mast yang dianggap efektif.
Sehingga, terapi untuk bentuk mastositosis ringan umumnya difokuskan untuk
mengatasi gejala. Pada anak dengan mastositoma asimptomatik atau lesi UP, tidak
perlu diberikan terapi. Pemberian antihistamin H1 kronik (hidroxyzine, cetirizine
dan fexofenadine) umumnya dapat membantu mengurangi pruritus dan flushing
terkait pelepasan histamin. Baik ketotifen maupun azelastine, antihistamin dengan
sifat stabilisasi sel mast, dapat membantu mengatasi pruritus dan urtika terkait
mastositosis, namun kedua obat ini tidak menawarkan keuntungan yang bermakna
dibandingkan antihistamin standar. Antihistamin H2 (cimetidine atau ranitidine)
adalah yang paling bermanfaat untuk terapi sekresi asam lambung berlebih,
namun dapat membantu mengendalikan pruritus, flushing serta pembentukan
urtika bila diberikan bersama dengan H1 bloker. Bila gejala GI nampak menetap
setelah pemberian antihistamin H2, maka pemberian inhibitor pompa proton
sebagai terapi sekunder dapat cukup efektif.
Disodium kromoglikat (sodium kromolin) menginhibisi degranulasi sel
mast dan dapat memiliki efikasi untuk terapi mastositosis, terutama dalam
mengatasi gejala GI pada anak. Namun, sodium kromolin tidak menurunkan kadar
histamin plasma atau urin pada pasien mastositosis. Aspirin dosis rendah telah
digunakan pada beberapa pasien untuk mengurangi flushing, takikardi dan sinkop.

17
Namun, aspirin perlu digunakan dengan sangat hati-hati, karena dapat
menyebabkan kolaps vaskuler pada beberapa pasien mastositosis dan
memperberat penyakit ulkus peptik. Antileukotrien terbukti efektif untuk
mengendalikan gejala flushing, diare, dan kram abdomen pada beberapa pasien
mastositosis.
Glukokortikoid topikal yang poten dengan oklusi 8 jam/hari selama 8 – 12
minggu dapat mengurangi jumlah lesi UP. Namun, lesi ini pada akhirnya akan
mengalami rekurensi setelah dihentikannya terapi selama satu tahun.
glukokortikoid oral memiliki efikasi pada pasien dengan malabsorbsi dan asites.
Setelah penyakit berhasil dikendalikan, terapi glukokortikoid sebaiknya
diturunkan sampai dosis efektif terendah. Osteoporosis perlu ditangani dengan
pemberian suplementasi kalsium serta vitamin D dan, bila dianggap perlu, dapat
ditambahkan terapi pengganti estrogen atau bisfosfonat menurut hasil
pemeriksaan kepadatan tulang.
Epinefrin dapat digunakan untuk menangani serangan anafilaksis. Pasien
dengan serangan seperti ini perlu membawa epinefrin, selalu siap untuk
menggunakan obat ini sendiri, dan memiliki rencana aksi untuk penanganan
kedaruratan. Bila epinefrin subkutan dianggap tidak cukup, perlu diberikan terapi
intensif untuk kolaps vaskuler. Pasien dengan serangan anafilaksis rekuren perlu
memperoleh antihistamin H1 dan H2 secara berkesinambungan untuk mengurangi
derajat serangan. Serangan kolaps vaskuler pada pasien mastositosis dapat terjadi
spontan, namun juga dapat terjadi saat digigit serangga atau pemberian media
kontras dengan iodinasi. Pada pemberian kontras, direkomendasikan untuk
memberikan premedikasi menggunakan kortikosteroid dan antihistamin sebelum
melakukan prosedur pemeriksaan.
Metoksipsoralen dengan sinar ultraviolet A (PUVA) dapat mengatasi
pruritus dan urtika setelah terapi selama 1-2 bulan. Namun, pruritus biasanya
mengalami rekurensi dalam waktu 3-6 bulan setelah PUVA dihentikan. pigmentasi
yang dipicu oleh PUVA juga dapat menyamarkan gambaran lesi UP pada beberapa
pasien dewasa; namun, manfaat ini juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan
peningkatan risiko kanker kulit pada terapi jangka panjang.

18
Tabel 149-4 Pengobatan Mastositosis kutaneus
Topikal Fisik Sistemik
Lini pertama Emolien Antihistamin H1±H2

Lini kedua Glukokortikoid topikal, Psoralen dan UV (dewasa) Antagonis leukotrin


calcineurin inhibitor Pulsed dye laser untuk Kromolin sodium oral
TMEP

Lini ketiga Kortikosteroid intralesi glukortikoid


atau eksisi (mastositoma)

Tabel 149-5 Pengobatan Gejala Mastositosis nonkutaneus


Gastrointestinal Kardiovaskular Muskuloskeletasl Hematologik
Lini pertama Antihistamin H2, Antihistamin H1 Suplemen kalsium + Kemoterapi
kromolin oral dan H2, epinefrin suplemen vit D sistemik
(anak-anak) subkutan untuk
(anafilaksis) kelainan
hematologi

Lini kedua Inhibitor pompa Glukokortikoid Bifosfonat, NSAID


proton, antagonis (profilaksis) dengan perhatian
leukotrin,
antikolinergik

Lini ketiga Glukokortikoid Radiasi lokal lesi


tulang

Terapi sitoreduktif perlu dipertimbangkan pada pasien dengan SM-


AHNMD, ASM atau MCL. Risiko dan manfaat perlu dipertimbangkan dengan
baik karena sejumlah obat memiliki toksisitas yang membatasi dosis terapi. IFN-α
dapat dipertimbangkan untuk ASM dengan dan tanpa keganasan hematologis.
Pada sebuah penelitian prospektif, IFN-α adalah substansi dengan efikasi yang
paling baik untuk mengatasi tanda serta gejala penyakit sel mast; namun,
perbaikan hanya terjadi sementara. 2-Klorodeoksiadenosin terbukti memiliki
efikais yang baik untuk mengurangi asites, gejala terkait mediator, dan beban
BMMC pada pasien dengan mastositosis yang lebih berat, serta nampak menjadi
terapi pilihan pada kelompok pasien ini. Namun, penggunaannya dibatasi karena
dapat menyebabkan terjadinya mielosupresi.
Inhibitor tirosin kinase, seperti imatinib mesilat, dapat menginhibisi
pertumbuhan sel neoplastik melalui reseptor seperti KIT, ABL dan tirosin kinase
PDGFR, serta berhasil digunakan untuk terapi pada pasien dengan mutasi KIT

19
transmembran pada posisi F522C. Namun, imatinib tidak menginhibisi
pertumbuhan sel mast yang mengekspresikan mutasi D816, sehingga tidak efektif
untuk terapi pasien mastositosis dengan kelainan KIT ini. Disatinib terbukti dapat
menginhibisi pertumbuhan in vitro dari sel mast yang menghasilkan D816V;
namun, obat ini tidak efektif untuk mengurangi tanda atau gejala penyakit sel mast
pada pasien SM yang mengalami mutasi c-kit.
Splenektomi dapat meningkatkan harapan hidup pasien ASM dengan
prognosis yang buruk. Radioterapi telah digunakan untuk menangani nyeri tulang
refrakter pada penyakit stadium lanjut. Transplantasi sumsum tulang non-
mieloablatif dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit berat, walaupun
penelitian terbaru menggunakan terapi ini pada tiga pasien SM stadium lanjut
tidak menunjukkan adanya perbaikan yang dapat dipertahankan meskipun dapat
memicu kondisi graft-versus-sel mast.

20
21